論多發(fā)性牛牙癥伴根管鈣化的治療范文
本站小編為你精心準(zhǔn)備了論多發(fā)性牛牙癥伴根管鈣化的治療參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。
一、病例報告
患者，女，52歲，因“右下后牙長期冷熱刺激痛，曾在外院補(bǔ)牙自發(fā)痛3d”前來就診。既往史:自述體健，。檢查:46缺失;47牙合面磨耗，見大面積充填物、繼發(fā)齲，探(+)，冷(+)，叩(±)，松(－);48牙合面磨耗嚴(yán)重，探及近遠(yuǎn)中向隱裂紋，冷(+)，叩(±)，松(－);牙齦無明顯紅腫，未探及深齦袋及牙周袋。X線根尖片示47充填物周緣繼發(fā)齲近髓角;47及48髓腔高大、狹長，髓角高且細(xì)小，髓底根向移位，牙根短小;根尖未見明顯異常影像(圖2)。診斷:47，48牛牙癥，牙髓炎。治療:右下頜下頜神經(jīng)阻滯麻醉，開髓。揭去髓頂后發(fā)現(xiàn)髓腔窄且細(xì)長，普通視野下難以探及髓室底部，根管口鈣化難以探及。以長頸球鉆小心去除髓室近遠(yuǎn)中壁，仍未探及明顯根管口處，經(jīng)患者知情同意后行錐形束CT(cone-beamcomputedtomography，CBCT)拍攝(圖3)。仔細(xì)分析CBCT圖像中患牙根管開口、分布及走向，影像顯示47為C形根管，有3個主根管(近舌，近頰和遠(yuǎn)中)，近頰根管相對于近舌根管更靠近遠(yuǎn)中，且最為狹小并鈣化明顯，遠(yuǎn)中根管中段為扁型;48近中頰側(cè)與近中舌側(cè)根管融合為一扁根管，遠(yuǎn)中為一獨(dú)立近圓形根管(圖3B)。牙科手術(shù)顯微鏡(OPMIPROergo，Zeiss，德國)下，DG16根管探針(Hu-Friedy，美國)探查髓底與軸壁的交界處，超聲工作尖ET20(Satelec，法國)去除表面鈣化組織，發(fā)現(xiàn)根管口。依次用6#、8#、10#K銼配合EDTA凝膠(Glyde，Dentsply，美國)疏通根管，根尖定位儀(PropexⅡ，Dentsply，美國)測量根管長度，Pathfile(Dentsply，美國)順暢根管通路，Pro-taper機(jī)用旋轉(zhuǎn)器械(Dentsply，Maillefer)預(yù)備根管。1%NaClO沖洗根管，干燥，螺旋輸送器將Ca(OH)2糊劑封入根管，氧化鋅暫封。1周后復(fù)診，訴無明顯不適，遂清理根管內(nèi)Ca(OH)2，試尖，熱牙膠及根管糊劑AHPlus充填(Dentsply，美國)。囑1周后若無不適則行冠修復(fù)。本例中通過CBCT發(fā)現(xiàn)該患者多個后牙均為牛牙癥(圖3)。測量該名患者所有發(fā)生牛牙癥患牙的TI指數(shù)，發(fā)現(xiàn)該患者多個牛牙癥患牙的TI指數(shù)如下:47為36.8%，48為40%，16為30.8%，18為60.7%，26為33.3%，27為55.8%。左下磨牙全部缺失，無法計算。該患者現(xiàn)存磨牙牛牙癥均為中度至重度。
二、討論
牛牙癥的病因目前沒有完全明確，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為其屬于牙在發(fā)育過程中出現(xiàn)異常。Hertwig’s上皮根鞘在牙根發(fā)育的過程中十分關(guān)鍵，牛牙癥的發(fā)生與Hertwig’s上皮根鞘未能在適當(dāng)?shù)臅r間與水平發(fā)生內(nèi)折有關(guān)［8，9］。也有一種推測是牙根部牙本質(zhì)形成期，牙本質(zhì)細(xì)胞發(fā)生缺陷，使得發(fā)育穩(wěn)態(tài)遭到破壞［10］，從而造成牙根短小、冠根比例失調(diào)。據(jù)現(xiàn)有的報道，牛牙癥患者多為女性，推測可能與X染色體的數(shù)目異常有關(guān)，表現(xiàn)為X染色體數(shù)目的增加［11］或者非整倍體的出現(xiàn)［12］。也有學(xué)者指出，牛牙癥的患者可能存在遺傳突變［13］(ALPL和DLX3基因)［1，14］。該類患者的DLX-3基因的同源結(jié)構(gòu)域中有2個堿基對發(fā)生了缺失，因此牛牙癥患者可能還會伴有釉質(zhì)發(fā)育不全［15，16］。有文獻(xiàn)指出，尤其是在多個牙齒具有牛牙癥的患者，牛牙癥可能是一種綜合征的一種表現(xiàn)，如Down綜合征、Klinefelter綜合征等［17，18］。這類患者除了出現(xiàn)牛牙癥以外，還伴有釉質(zhì)發(fā)育不全、指甲脆弱、毛發(fā)卷曲等。Benazzi等［19］發(fā)現(xiàn)尼安德特人高發(fā)牛牙癥，通過有限元分析與生物力學(xué)分析推測其原因與該人種高磨耗性飲食有關(guān)，也有可能是多樣性與遺傳漂變的結(jié)果。牛牙癥的發(fā)生中，恒牙較乳牙多見;一般為單發(fā)，也偶有對稱性牙位同時發(fā)生，本文報道中同一患者幾乎所有磨牙均為牛牙癥極為罕見。牛牙癥發(fā)生的牙位分布上，最多見于下頜第二磨牙(占2/3以上)，磨牙比前磨牙多見［4，20，21］，下頜磨牙較上頜者多見［2］。而全口僅有個別牙發(fā)生牛牙癥者，可能與該牙發(fā)育過程中的局部感染有關(guān)(頜骨骨髓炎)［22］。本病例報道中，該患者的右下第二磨牙為典型牛牙癥，由于左下磨牙全部缺失無法獲知該區(qū)域牙體情況;但根據(jù)其他區(qū)域多個磨牙均為牛牙癥，推測左下缺失區(qū)域磨牙的牛牙癥也為多發(fā)性。牛牙癥患牙的根管系統(tǒng)存在較多變異，有報道發(fā)現(xiàn)下頜第二磨牙牛牙癥者有5個甚至6個根管［8，9，23］。牛牙癥患牙牙髓炎與根尖周炎，目前的治療方式以根管治療為主。但鑒于患牙特殊的髓腔及根管系統(tǒng)形態(tài)，在治療上存在一定難度，主要有以下幾個方面:牛牙癥患牙由于髓腔大小和形態(tài)的變化(主要是髓腔高度的增加)，使得髓底向根尖方向移位，臨床操作中探診難以探及髓室底，普通視野下難以辨認(rèn)根管口開口部位，且根管口的分布存在變異可能，因此借助于放大系統(tǒng)十分必要［8］。牙科手術(shù)顯微鏡可以提供更好的放大圖像視野，并有良好的照明效果，配合DG16根管探針及超聲器械去除鈣化組織，在探查根管口中可大大減少操作中的不確定性。
一般而言，牛牙癥患牙牙髓腔較寬大，筆者推測可能與大多數(shù)文獻(xiàn)報道中患者的年齡有關(guān)(多為青少年)［13，21］，也有報道稱高達(dá)26.7%的牛牙癥患牙存在不同程度的根管鈣化［24］。本病例中患者年齡較大，繼發(fā)性牙本質(zhì)多，不僅髓腔縮窄、同時伴有根管鈣化。髓腔中繼發(fā)性牙本質(zhì)增生使得髓室頂最低水平下降，因此若排除此因素，該患者的患牙的TI指數(shù)將更高。但仍可以通過釉牙骨質(zhì)界處到髓室底最低點(diǎn)的距離明顯大于2.5mm這一數(shù)據(jù)，不難分辨出該患者多個患牙嚴(yán)重的牛牙癥發(fā)生。牛牙癥患牙的牙冠一般具有正常的形態(tài)和大小，而其特征性的短小牙根位于牙槽嵴頂下方，臨床探診與視診無法鑒別其特殊形態(tài)。X線片對于發(fā)現(xiàn)和診斷牛牙癥有重要價值。通過X線片可以發(fā)現(xiàn)冠根比例的異常;但是X線片無法提供患牙根管系統(tǒng)的具體信息［14］。CBCT通過矢狀面、冠狀面、橫斷面3個不同層面的意向性分析，可以讓醫(yī)生對患牙根管系統(tǒng)的分布和走向在全局上有深刻的了解，對于復(fù)雜、鈣化根管的治療有極大幫助［25，26］。本病例中48近中頰舌在髓底探及分別開口，但中下段融合，遠(yuǎn)中根管口鈣化嚴(yán)重，通過CBCT也發(fā)現(xiàn)根管極細(xì)。這可能還與該牙為第三磨牙，根管形式存在更大變異有關(guān)。本病例中，牛牙癥患牙的髓腔深、根管細(xì)，因此在根管充填中也存在一定的挑戰(zhàn)。有學(xué)者提出將冷牙膠側(cè)方加壓與熱牙膠垂直充填技術(shù)相結(jié)合的改良方式來實現(xiàn)根管的三維充填。同時，由于牛牙癥患牙的髓腔深大、牙根較短小，故不推薦在根管治療后的冠方修復(fù)時行預(yù)備及放置樁道［8］，但可利用高大的髓腔，行髓超嵌體等方式冠修復(fù)。本病例中根管治療后行瓷?？?CEREC)全瓷冠修復(fù)。牛牙癥患牙的預(yù)后一般較好，這可能還歸因于患牙根分叉水平根向移位，使得根分叉區(qū)域不易發(fā)生牙周受累［4］。
綜上，X線片是發(fā)現(xiàn)牛牙癥患牙的主要手段。根管治療是治療牛牙癥患牙牙髓病及根尖周病的有效方式。由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，牛牙癥患牙根管口的分布難以探查，根管可能發(fā)生鈣化。CBCT有助于掌握患牙根管系統(tǒng)的特點(diǎn)，牙科手術(shù)顯微鏡下完成根管預(yù)備、充填，將提高治療的質(zhì)量和成功率。
作者：王丹；陳娟；吳麗娟；葉心怡；崔春單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心