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[摘要]目的探討多灶甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)癌灶數(shù)、腫瘤總直徑(TTD)與中央區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CLNM)的關(guān)系。方法選取2013年6月至2018年6月該院甲狀腺乳腺外科行甲狀腺手術(shù)治療且經(jīng)病理學(xué)檢查確診的459例 PTMC患者,將其分為單灶 PTMC組(319例)和多灶 PTMC組(140例)。按照癌灶個(gè)數(shù)將多灶 PTMC組進(jìn)一步分為2-PTMC組(89例)、≥3-PTMC 組(51例);同時(shí),按照 TTD 將多灶 PTMC 組進(jìn)一步分為 TTD≤1cm 組(64例)和 TTD>1cm 組(76例)。比較各組 CLNM 陽(yáng)性率。結(jié)果2-PTMC組、≥3-PTMC組CLNM 陽(yáng)性率均明顯高于單灶PTMC組,≥3-PTMC組CLNM 陽(yáng)性率明顯高于2-PTMC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單灶 PTMC 組 CLNM 陽(yáng)性率與 TTD≤1cm 組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TTD>1cm 組 CLNM 陽(yáng) 性 率 明 顯 高 于 單 灶 PTMC 組、TTD≤1cm 組,差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P <0.05)。結(jié)論多灶是 PTMC 患者發(fā)生 CLNM 的重 要 影 響 因 素,對(duì) 于 多 灶 PTMC 且 TTD>1cm 患 者,行PCLND 是有必要的。
[關(guān)鍵詞]甲狀腺微小乳頭狀癌;癌灶;腫瘤總直徑;淋巴結(jié)
甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)是指腫瘤最大直 徑小于或等于1cm 的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)[1],其是PTC中最常見的亞型。雖然大部分PTMC發(fā)展緩慢、結(jié)局好,可是 仍有 一些 PTMC 患者 出現(xiàn)了 復(fù) 發(fā)、轉(zhuǎn)移,甚至死亡[2-3],其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CLNM)最多見,比例高達(dá) 82%[4-5]。對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性的 PTMC,是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清 掃(PCLND),目 前 仍無定 論。關(guān)于 多 灶 PT-MC(指甲狀腺腺葉中存在2個(gè)或2個(gè)以上的 PTMC病灶)行PCLND 問題,更是缺乏證據(jù)支持。為進(jìn)一步探討多灶 PTMC與 CLNM 的內(nèi)在關(guān)系,本研究依據(jù)癌灶個(gè)數(shù)、腫瘤總直徑(TTD)進(jìn)行分組,比較各組間CLNM 陽(yáng)性率 差 異,分析 PTMC 與 CLNM 關(guān) 系,為臨床提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料選取2013年6月至2018年6月本院甲狀腺乳腺外科行甲狀腺手術(shù)治療且經(jīng)病理學(xué)檢查確診的459例 PTMC 患者,將其分為單灶 PTMC組(319例)和多灶 PTMC 組(140例)。單 灶 PTMC組中 男 54 例,女 265 例;年 齡 24~68 歲,平 均(47.9±10.0)歲;多 灶 PTMC 組 中 男 13 例,女 127例;年齡29~68歲,平均(47.9±9.5)歲。按照癌灶個(gè)數(shù)將多灶 PTMC 組進(jìn)一步分為2-PTMC 組(癌灶為2個(gè),89例)、≥3-PTMC組(癌灶大于或等于3個(gè),51例);同時(shí),按照 TTD 將多灶 PTMC組進(jìn)一步分為TTD≤1cm 組(64例)和 TTD>1cm 組(76例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年 齡 24~68 歲,第 一次 行甲狀腺 手 術(shù);(2)既往無頸 部 創(chuàng) 傷、手 術(shù)史,無頭 頸 部 X 線片 接 觸史,近親屬無甲狀腺癌病史;(3)術(shù)前查體、彩色多普勒超聲等 檢 查 都 沒 有 發(fā) 現(xiàn) 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 及 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移;(4)手術(shù)方法是甲狀腺全/近全切除或甲狀腺單側(cè)及峽部切除+最少一側(cè)行 PCLND;(5)病理學(xué)檢查確診為 PTMC,且臨床、病理資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):PTMC合并其他類型的甲狀腺癌。各組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術(shù)方法
所有患者均由同一個(gè)專科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù),均采用甲狀腺全/近全切除或甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除方法。對(duì)于單灶癌或單側(cè)多發(fā)癌,至少行同側(cè) PCLND,部 分 對(duì)側(cè) 也行 PCLND 或 同 側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清除;對(duì)于雙側(cè)癌或雙側(cè)多發(fā)癌,采用甲狀腺全/近全切+兩側(cè)PCLND 的方法,部分清除側(cè)頸區(qū) 淋 巴 結(jié)。 一 側(cè) 中 央 區(qū) 淋 巴 結(jié) 出 現(xiàn) 轉(zhuǎn) 移 即 視 為CLNM 陽(yáng)性。PCLND 的 范 圍 為:上 至 舌 骨 下 緣,下達(dá)胸骨上緣,外側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣,包括喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)周圍的淋巴脂肪組織。
1.2.2病理學(xué)檢查方法
所有患者標(biāo)本均由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)病理醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照國(guó)際病理診斷標(biāo)準(zhǔn)處理、觀察。最終石蠟病理結(jié)果由2名副主任以上醫(yī)生反復(fù)核實(shí)。病灶最大徑以組織學(xué)最大直徑為準(zhǔn);TTD 為各個(gè)癌灶最大直徑之和。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS20.0、軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s 表示,組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析;計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示,2組間比較采用四格表資料χ2檢驗(yàn),多組間比較采用行×列表資料χ2檢驗(yàn),進(jìn)一步兩兩比較采用χ2分割法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1不 同 癌 灶 數(shù) 組 CLNM 陽(yáng) 性 率 比 較
3 組CLNM 陽(yáng)性率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2-PTMC組、≥3-PTMC 組 CLNM 陽(yáng) 性 率 均 明 顯 高于單灶 PTMC組,≥3-PTMC 組 CLNM 陽(yáng)性率明顯高于2-PTMC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2不同 TTD 組 CLNM 陽(yáng)性率比較
3組 CLNM陽(yáng)性率 比 較,差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P <0.05)。單 灶PTMC組 CLNM 陽(yáng)性率與 TTD≤1cm 組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TTD>1cm 組 CLNM 陽(yáng)性率明顯高于單灶PTMC組、TTD≤1cm 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
3討論
PTC 在甲狀腺惡性腫瘤中最多見,而 PTMC 在PTC中最多見。隨著人們健康認(rèn)識(shí)的提升及高頻多普勒超聲、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢等診療技術(shù)的進(jìn)步,PTMC檢出率持續(xù)上 升。多 數(shù) PTMC 進(jìn) 展 慢,患者最終結(jié)局好,但仍有一部分 PTMC 侵襲性強(qiáng),容易出現(xiàn) 復(fù) 發(fā)、轉(zhuǎn) 移,甚 至 死 亡[2-3]。PTMC 復(fù) 發(fā) 率 是3.3%~14.0%,而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響 PTMC 復(fù)發(fā)的重要因素[6-7]。有研究指出,與沒有淋巴結(jié) 轉(zhuǎn) 移 者相比,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 PTMC 患者 復(fù)發(fā) 的可 能性增 長(zhǎng)了3.33倍[8]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是 CLNM 在 PTMC患者中很 常 見。研 究 表 明,對(duì) 于 臨 床 淋 巴 結(jié) 陰 性 的PTMC患 者 出 現(xiàn) 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 概 率 是 20% ~66%,CLNM 陽(yáng)性率約是82%[4-5]。顯然,術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)及規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前,臨床上對(duì)術(shù)前淋巴結(jié)的評(píng)估能力有限。有 研 究 顯 示,彩 色 多 普 勒 超 聲 診 斷 CLNM的靈 敏 度 僅 為 17.3% ~39.4%[9]。 因 此,對(duì) 于CLNM 高危人群行 PCLND 顯得尤為重要。研究已證實(shí),多灶是 PTMC 患者發(fā)生 CLNM 的獨(dú)立危 險(xiǎn) 因 素[10]。而 且 多 灶 在 PTMC 患 者 中 很 常見。有研 究 顯 示,多 灶 PTMC 占 PTMC 的 20% ~40%[11]。可 是,多 發(fā) 癌 灶 為 什 么 容 易 發(fā) 生 CLNM?二者間存在怎樣的內(nèi)在聯(lián)系?如果多灶以腫瘤負(fù)荷來衡量的話,那么腫瘤個(gè)數(shù)、TTD 與CLNM 之間又分別存在什么樣的關(guān)系?目前,這些方面的研究資料有限。2015年,GUO 等[9]研究指出,與單灶 PTMC 相比,2、3、≥4 個(gè)癌灶的 PTMC 患者 有更 高的 CLNM陽(yáng)性發(fā)生率。該研究?jī)H提示,與單灶相比,多灶 PT-MC更容易 發(fā) 生 CLNM,卻 未 對(duì) 不 同 腫 瘤 數(shù) 目 組 間CLNM 的關(guān)系進(jìn) 行 探討,未 揭 示 腫 瘤 數(shù) 目和 CLNM的關(guān)系。2017年,何杰等[12]研究對(duì)2-PTMC 組、≥3-PTMC組 CLNM 陽(yáng)性率進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示,2組CLNM 陽(yáng)性率無顯著差異。該研究存在2個(gè)方面的問題:(1)僅納入120例PTMC患者,樣本量不足;(2)沒有對(duì)多灶 PTMC 組和單灶 PTMC 組 CLNM 陽(yáng)性率進(jìn)行分析。本研究結(jié)果顯示,2-PTMC 組、≥3-PT-MC組 CLNM 陽(yáng)性率均較單灶 PTMC 組顯著增加,而且,≥3-PTMC 組 CLNM 陽(yáng) 性 率 顯 著 高 于 2-PT-MC組。提示 PTMC患者的癌灶數(shù)目越多,越容易發(fā)生 CLNM,這與 GUO 等[9]研究結(jié)果一致。2013年,ZHAO 等[4]第一次引入 TTD 概念,并對(duì) PTMC 的 TTD 與 CLNM 間的關(guān)系進(jìn)行了 探討,結(jié)果 顯 示,TTD>1cm 的 多 灶 PTMC 患 者 發(fā) 生CLNM 的 風(fēng) 險(xiǎn) 和 PTC 患 者 接 近。2016 年,TAM等[13]、LIU 等[14]進(jìn)行的2項(xiàng)研究表明,與單灶 PTMC組及 TTD≤1cm 的多灶PTMC組相比,TTD>1cm的多灶 PTMC 組發(fā)生淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn) 明顯升高;但是 TTD>1cm 的多灶 PTMC 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率與前 2 組無顯著差異。提 示 TTD>1cm 的 多 灶PTMC與 TTD>1cm 的 PTC有相似的生物學(xué)行為。上述研究未將 CLNM 與側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開。
本研究結(jié)果顯示,多灶 PTMC且 TTD>1cm 組 CLNM陽(yáng)性率高于單灶 PTMC 組、多灶 PTMC 且 TTD≤1cm 組,單灶 PTMC 組 CLNM 陽(yáng) 性率 與多 灶 PTMC且 TTD≤1cm 組無顯著差異。提示多灶 PTMC 且TTD>1cm 者 CLNM 是 顯 著 增 加 的,與 TAM等[13]、LIU 等[14]研究結(jié)果相似。因此,可認(rèn) 為 TTD是評(píng)價(jià) PTMC侵襲性高低的重要指標(biāo)。綜上可知,多灶是 PTMC 患者發(fā)生 CLNM 的重要影響因素,對(duì)于多灶 PTMC 且 TTD>1cm 患者,行 PCLND 是有必要的。本研究為回顧性、單一機(jī)構(gòu)研究,可能會(huì)造成選擇偏倚。其次,由于隨訪時(shí)間有限,本研究未進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后生存率等預(yù)后指標(biāo)的觀察分析。
作者:湛喜梅 王文勝 李帥 張冠男 劉靜 吳海濱 單位:河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科