膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷伴腘窩血管傷的臨床治療范文

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摘要:目的總結(jié)膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴發(fā)腘窩血管損傷的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法回顧性分析2014年10月-2017年5月我院收治的40例膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘窩血管損傷患者的臨床資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)、治療方法及治療效果。結(jié)果本組40例患者2例死亡，38例搶救成功，其中5例截肢，33例保肢手術(shù)成功，成功修復(fù)損傷的腘窩血管，隨訪6個(gè)月的HSS評(píng)分為（82.3±3.2）分。結(jié)論膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘窩血管損傷病情復(fù)雜危重，臨床醫(yī)生需結(jié)合創(chuàng)傷機(jī)制、傷情特點(diǎn)、局部解剖結(jié)構(gòu)等及早制定安全有效的綜合治療方案，挽救患者生命。

關(guān)鍵詞:膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷;腘窩血管傷;截肢;

骨科收治的創(chuàng)傷性骨折伴血管損傷是嚴(yán)重的急診，較為常見，而且多發(fā)病于下肢，而下肢的創(chuàng)傷伴血管損傷中又以膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷性骨折伴腘窩血管損傷最為常見［1］。膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷一般為高能量造成的損傷，造成關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折、軟組織、韌帶、半月板損傷，嚴(yán)重的會(huì)伴有血管神經(jīng)損傷，傷情復(fù)雜、處理難度大。尤其是伴有腘窩血管損傷的患者，極易漏診，短期內(nèi)可引發(fā)大出血休克、肢體缺血性壞死、嚴(yán)重感染等，危及生命安全［2-3］。目前國內(nèi)外越來越重視膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腋窩血管傷的研究，現(xiàn)回顧性分析我院的40例患者臨床資料，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月-2017年5月來我院骨科就診的被確診為膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘窩血管損傷患者40例的臨床資料，患者年齡在19-54歲，平均（35.4±6.1）歲。左側(cè)創(chuàng)傷24例，右側(cè)創(chuàng)傷16例；閉合性創(chuàng)傷29例，開放性創(chuàng)傷11例。

1.2方法

（1）收集40例患者的膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷、腘窩血管損傷的相關(guān)臨床資料。（2）治療方法：入院立即檢查患者的全身以及局部損傷情況，進(jìn)行術(shù)前的X線片、CT或是MRI等影像學(xué)檢查，制定系統(tǒng)的救治方案。①基礎(chǔ)治療。對(duì)于伴有活動(dòng)性出血的患者，立即加壓包扎傷口，制動(dòng)患肢，必要時(shí)可使用充氣止血帶止血。若病情危重大出血的，立即給予輸液、輸血、吸氧等搶救措施。②骨折內(nèi)固定治療。根據(jù)患者骨折的部位、類型、分型等采取合適的內(nèi)固定手術(shù)，同時(shí)術(shù)中修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍受損的軟組織、韌帶等。③血管損傷的修復(fù)。術(shù)中探查患者的血管損傷部位、類型等，由經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)生仔細(xì)探查，根據(jù)探查結(jié)果制定修復(fù)方案，如：對(duì)于腘動(dòng)脈損傷的患者，在動(dòng)脈離斷后首先清理殘端，并清理血栓，如動(dòng)脈缺損不足2cm，則直接端端吻合；若動(dòng)脈缺損超過2cm，則對(duì)側(cè)大隱靜脈行逆轉(zhuǎn)吻合修復(fù)。④術(shù)后綜合治療。術(shù)后抗感染、抗凝、止血、鎮(zhèn)痛解痙等治療。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)

40例患者中，膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷中：脛腓骨骨折的有27例，膝關(guān)節(jié)脫位的有6例，髕骨骨折的有3例，股骨髁間髁上骨折的10例，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的12例，半月板損傷的3例。血管損傷中：腘動(dòng)靜脈分叉處以上損傷的32例，分叉處斷裂損傷的4例，分叉處以下?lián)p傷的有10例。40例患者中有8例患者伴有神經(jīng)損傷，其中坐骨神經(jīng)損傷3例，腓總神經(jīng)損傷的2例，腓神經(jīng)以及腓總神經(jīng)同時(shí)損傷的3例。

2.2治療結(jié)果

40例患者中有2例因大出血休克死亡，其余38例患者均手術(shù)成功，其中33例患者保肢成功，5例患者行截肢手術(shù)，截肢手術(shù)患者中有3例行一期截肢手術(shù)，因下肢毀損嚴(yán)重?zé)o法重建，有2例患者行二期截肢手術(shù)，一期行保肢手術(shù)失敗，血管損傷部位在腘動(dòng)脈到脛前后動(dòng)脈分叉處以下，在一期的血管修復(fù)術(shù)后明確血管不通，方行二期截肢術(shù)。保肢成功的33例患者術(shù)后6個(gè)月行膝關(guān)節(jié)功能（HSS評(píng)分）評(píng)測(cè)，HSS評(píng)分平均（82.3±3.2）分。

3討論

3.1臨床特點(diǎn)

（1）傷情嚴(yán)重。膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘窩血管損傷多為外力高能量創(chuàng)傷，本組的40例患者膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘窩血管損傷嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)周圍的損傷以及血管損傷嚴(yán)重，甚至有8例患者伴有神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)等的損傷，病情危重。腘窩血管由股動(dòng)靜脈穿過收肌腱裂孔移行而來，到腘窩下角分支成脛前動(dòng)脈，穿過骨筋膜到脛前。本干則移行為脛后動(dòng)脈，穿過比目魚肌腱弓到小腿后側(cè)。故而人體腘窩段的血管兩端相對(duì)較為固定，活動(dòng)度小。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷嚴(yán)重時(shí)，如：脛骨平臺(tái)的骨折、膝關(guān)節(jié)脫位等創(chuàng)傷，腘窩血管可能遭受直接損傷而致破裂、血管緊張致挫傷等，引起血栓，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血，及早的診斷和治療是及早修復(fù)損傷血管，挽救患肢的關(guān)鍵。（2）易漏診誤診。在膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷患者中許多醫(yī)生被膝關(guān)節(jié)周圍的嚴(yán)重骨折、關(guān)節(jié)脫位、軟組織損傷等吸引注意力，忽略了血管損傷，延誤最佳手術(shù)探查時(shí)機(jī)，待出現(xiàn)典型血管損傷癥狀時(shí)往往因缺血時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。

3.2早期診斷要點(diǎn)

筆者認(rèn)為：臨床醫(yī)生需綜合患者的傷情特點(diǎn)、損傷部位、早期DSA血管造影檢查等早期確診腘窩血管損傷。如：對(duì)于膝關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鍛煉、多發(fā)骨折等嚴(yán)重?fù)p傷的，懷疑腘窩血管損傷，早期仔細(xì)觀察患肢下肢的皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查等。又如：對(duì)于腘窩處有腫脹、青紫瘀斑、壓痛者高度懷疑腘窩血管損傷，將其與健側(cè)對(duì)比皮膚顏色、皮溫、甲床等，在患者身體條件許可下早期行彩色多普勒超聲檢查或DSA血管造影，并及時(shí)手術(shù)探查［4］。又如：部分膝關(guān)節(jié)一過性脫位后復(fù)位的患者，也有可能造成腘窩血管的牽拉傷，術(shù)者需仔細(xì)探查，及早發(fā)現(xiàn)血管隱匿性栓塞。

3.3治療要點(diǎn)

目前臨床上對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘窩血管損傷治療中，血管損傷是否需要修復(fù)還存在較大爭(zhēng)議，而且由于二期截肢手術(shù)會(huì)造成較大創(chuàng)傷，準(zhǔn)確把握截肢手術(shù)指征十分重要［5］。對(duì)于一些血管、神經(jīng)損傷嚴(yán)重的，切不可為了保肢而盲目修復(fù)血管，最終致病情嚴(yán)重而致命。目前已有不少醫(yī)院將保肢指數(shù)（PSI）應(yīng)用到手術(shù)方案制定中，通過術(shù)前仔細(xì)評(píng)估血管損傷、骨折、軟組織損傷、血管再通時(shí)間來預(yù)測(cè)保肢的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)方案制定提供一定借鑒。一般而言，PSI≥10分的首選截肢手術(shù)，PSI＜6分的保肢手術(shù)成功率高，6-9分的可結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)、醫(yī)院條件等合理選擇［6-7］。在手術(shù)操作中，應(yīng)先在最短時(shí)間內(nèi)處理骨折，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并仔細(xì)探查血管損傷部位、程度等，盡量縮短肢體缺血時(shí)間，提高保肢成功率［8-9］。目前，臨床上認(rèn)為：血管受損修復(fù)重建的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)不超過傷后的6-8h，在傷后8-10h行血管修復(fù)基本可重建血循環(huán)，但是術(shù)后可能出現(xiàn)肌肉壞死現(xiàn)象；一旦受傷時(shí)間超過12h，則血管修復(fù)失敗率顯著提高，截肢率提高。在血管的修復(fù)中，行無張力下的血管吻合，首先進(jìn)行血管斷端的徹底清創(chuàng)，果斷切除彈力差、挫傷嚴(yán)重、內(nèi)外膜分離的血管，以免術(shù)后形成血栓，同時(shí)根據(jù)血管缺損的大小適當(dāng)取大腿大隱靜脈移植修復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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［2］肖文斌.膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴腘動(dòng)脈損傷的診療分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（7）：37-38.

［3］樊孝文，方力，鄭翼德，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折脫位合并腘動(dòng)脈損傷的診治體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（12）：2475-2477.

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［6］徐云欽，李強(qiáng)，申屠剛，等.膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘窩血管傷的早期診斷與救治［J］.中國骨傷，2015，28（3）：260-264.

作者：郉明祥 單位：河南省睢縣中醫(yī)院