膝關(guān)節(jié)周圍損傷后功能康復(fù)范文

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作者：舒武蘭，楊玉芝，劉瓊?cè)兀瑥堨o榮

【摘要】［目的］探討膝關(guān)節(jié)周圍損傷后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的措施。［方法］針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍不同的損傷程度、不同的手術(shù)方式、不同的內(nèi)固定器材及不同的個(gè)體，制定個(gè)體化的鍛煉方法。［結(jié)果］隨訪108例經(jīng)該方法鍛煉的膝關(guān)節(jié)周圍損傷手術(shù)患者12～28個(gè)月，平均20個(gè)月，按HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率占92.6％。［結(jié)論］對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍損傷手術(shù)后早期實(shí)施綜合性康復(fù)措施可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；周圍損傷；康復(fù)

膝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重最大、運(yùn)動(dòng)量大的重要關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。因此，膝關(guān)節(jié)周圍骨折及損傷后選擇好的治療方法及康復(fù)手段，是骨科一項(xiàng)重要的探索內(nèi)容。回顧本科2005年3月～2006年8月收治不同程度膝關(guān)節(jié)周圍損傷患者108例，經(jīng)相應(yīng)治療及功能康復(fù)鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效滿意。

1臨床資料

本組患者108例，男67例，女41例，年齡18～50歲；致傷原因：交通傷85例，摔傷15例，砸傷8例；股骨下段骨折34例，髕骨骨折32例，脛骨平臺(tái)骨折17例；其中多發(fā)性骨折15例，粉碎性骨折11例，開放粉碎性骨折7例，膝關(guān)節(jié)損傷3例。

2膝關(guān)節(jié)周圍損傷后功能康復(fù)措施

2.1固定期間的鍛煉

固定期間預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬的有效鍛煉是患膝肌肉等長收縮［1］。目的是消除疼痛，防止或減輕肌肉萎縮及炎性反應(yīng)，保持肌張力，利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，此期可適當(dāng)應(yīng)用非甾體抗炎藥物，如扶他林片劑、雙氯氛酸鈉栓劑等。固定當(dāng)天疼痛減輕后或手術(shù)即日麻醉反應(yīng)消失后即可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。特別是早期股四頭肌有效的等長收縮鍛煉，是防止肌肉萎縮，增加肌力早期康復(fù)的手段。股四頭肌是伸膝裝置的動(dòng)力部分，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的擴(kuò)張部有著重要穩(wěn)定和平衡的作用［2］。其觀察護(hù)理要點(diǎn)：熟悉病情，了解內(nèi)固定器性能，觀察股四頭肌有無萎縮，下肢外固定物是否牢固，有無石膏、夾板及牽引壓迫并發(fā)癥；做好生活護(hù)理及心理疏導(dǎo)；制定膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)計(jì)劃及目標(biāo)，組織實(shí)施、評(píng)定療效。

2.1.1屈膝肌的鍛煉仰臥，患肢下放軟枕、大腿后群肌收縮，足跟向下壓，先輕壓再逐漸加大壓力，然后再減輕壓力，即輕→重→輕，反復(fù)訓(xùn)練，20次／組，每日3～4組。

2.1.2伸膝肌的鍛煉仰臥兩腿放枕上，收緊股四頭肌，使膝部向下壓，輕→重→輕，反復(fù)訓(xùn)練，20次／組，每日3～4組。

2.1.3膝關(guān)節(jié)以外的肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)踝、趾關(guān)節(jié)屈伸防小腿前、后肌群的萎縮，也是長期臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成的有效措施。經(jīng)常抬臀防壓瘡；上肢支撐軀體或借助拉環(huán)抬起上身，練深呼吸等預(yù)防其它部位肌肉的萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及呼吸道并發(fā)癥。

2.1.4CPM運(yùn)用骨折手術(shù)固定牢固無外固定者、關(guān)節(jié)軟骨損傷切除術(shù)后、關(guān)節(jié)松解術(shù)后，可早期行CPM訓(xùn)練，痛苦小、消腫快，是防治關(guān)節(jié)疾病，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù)、避免關(guān)節(jié)軟骨僵硬、粘連致活動(dòng)度受限的良好方法，使損傷的關(guān)節(jié)迅速愈合。CPM訓(xùn)練實(shí)施方法，可根據(jù)病情，調(diào)節(jié)不同的活動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)速度、持續(xù)時(shí)間，以關(guān)節(jié)活動(dòng)在無痛范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)為原則［2］。一般術(shù)后早期CPM應(yīng)用宜緩慢、小范圍、長時(shí)間持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)；恢復(fù)以后和炎癥緩解以后，可酌情增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，縮短持續(xù)時(shí)間，加快運(yùn)動(dòng)速度，直至過渡到主動(dòng)訓(xùn)練。（1）CPM運(yùn)動(dòng)角度：開始角度控制在20°～30°，逐漸加大角度，2周后在CPM機(jī)上活動(dòng)范圍伸達(dá)0°，屈達(dá)100°～120°［3］；（2）速度以患者能耐受為度；（3）CPM持續(xù)時(shí)間：一般術(shù)后1～3d開始，持續(xù)時(shí)間2～4周，術(shù)后第1周，宜24h連續(xù)進(jìn)行，儀器工作1～2h后停10min；以后根據(jù)情況縮短為每日持續(xù)12、8、4h或Bid，每次1～2h。

2.2外固定解除后的鍛煉

外固定解除后可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練［1］。目的是獲得正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，逐漸獲得最大肌力，并能提高耐力，強(qiáng)度以患者每次不感到過度的疲勞和損傷為宜。

2.2.1增加膝關(guān)節(jié)屈曲度方法：(1)足沿墻下滑訓(xùn)練：患者于墻垂直仰臥，屈髖90°，足底墊毛巾放在墻上，在重力作用下足緩緩下滑，患膝被動(dòng)屈曲，至有牽張感為止。可雙足交叉，健足在上，將患足下推，也可將健足置患足下支托患足，下滑到一定程度將其托起；(2)仰臥，健足前交叉，將患側(cè)足輕輕向臀部拉靠，至有牽張感為止；(3)俯臥，健踝前交叉，將患側(cè)足輕輕向臀部拉靠；(4)股四頭肌牽張訓(xùn)練：健腿站立，伸直軀干，屈患膝同側(cè)手握患側(cè)足，并輕輕向臀部提拉，增加股四頭肌柔軟度使髖關(guān)節(jié)能屈曲達(dá)0°，膝關(guān)節(jié)能屈曲達(dá)135°［1］。

2.2.2增加膝關(guān)節(jié)伸展度訓(xùn)練由于膝關(guān)節(jié)經(jīng)固定后常攣縮于基本伸直位，也由于生活與勞動(dòng)中常要求能充分下蹲，因此在功能鍛煉時(shí)，患者往往注意膝關(guān)節(jié)屈曲度的活動(dòng)范圍練習(xí)，而忽視伸膝活動(dòng)范圍的練習(xí)，更容易忽視伸膝肌的練習(xí)，致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，增加步行困難，且易引起膝關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎改變［2］。鍛煉方法：（1）仰臥，健肢伸直，患肢髖屈90°，雙手環(huán)抱于患肢股后方，慢慢伸膝使足指向天花板，目的是增加大腿后群肌的柔軟度，使屈髖達(dá)90°，伸膝達(dá)0°［2］。每個(gè)動(dòng)作維持5～10s后放松，重復(fù)20次／組，每天3～4組；（2）俯臥，健踝后交叉，輕輕推直患膝，至膝部有牽張感，維持5～10s后放松，重復(fù)做20次／組，每天3～4組。

2.2.3患肢下地負(fù)重三步走［4］，根據(jù)患者的情況決定初次負(fù)重量。第一步：以雙拐、健肢“三點(diǎn)”支撐身體重量下地活動(dòng)，患肢不負(fù)重；第二步：在“三點(diǎn)”支撐的同時(shí)，讓患側(cè)的足尖輕觸地面進(jìn)行半負(fù)重；第三步：患肢以全腳掌著地進(jìn)行完全負(fù)重。

2.2.4增加肌力，續(xù)行股四頭肌、大腿后群肌的等長收縮。增加訓(xùn)練膝伸與屈肌的肌力，各20次／組，每天3～4組。方法：(1)背靠墻站，雙足分開與肩同寬，足尖向前，脛骨與地面垂直，慢慢下蹲至膝屈曲45°～60°后返回站立，此訓(xùn)練目的是使膝伸、屈肌肌力增加；（2）雙手叉腰，雙足分開與肩同寬，足尖向外分膝蹲，使雙膝均向前外側(cè)屈曲，半蹲后返回站立，目的也是練習(xí)屈伸膝肌力；(3)直腿抬高增強(qiáng)股四頭肌肌力鍛煉，平躺床上，伸直膝關(guān)節(jié)并抬腿，臀部不離床，足跟離床面25cm左右，堅(jiān)持1min，然后慢慢放下，堅(jiān)持時(shí)間越長越好。當(dāng)每次重復(fù)20次練習(xí)很輕松且每次堅(jiān)持1min以上，可在踝關(guān)節(jié)上加沙袋，繼續(xù)練習(xí)負(fù)重下的直腿抬高，進(jìn)一步加強(qiáng)股四頭肌的力量，重量可從1kg開始逐漸增加到5kg。

2.3肢體負(fù)重適應(yīng)性訓(xùn)練，此期為恢復(fù)階段，由于膝關(guān)節(jié)是承重的主要關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力基本恢復(fù)正常后，可定時(shí)、定地點(diǎn)練騎自行車、慢跑等以適應(yīng)將來正常運(yùn)動(dòng)。

3功能康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)

3.1詳細(xì)評(píng)估病人，了解病人的心理狀況、文化程度等，向病人反復(fù)講解康復(fù)鍛煉的目的，具體措施，取得患者及家屬的配合。

3.2康復(fù)鍛煉必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔為原則。

3.3康復(fù)鍛煉運(yùn)動(dòng)量以由小到大，由易到難，循序漸進(jìn)為原則。

3.4應(yīng)高度重視、嚴(yán)格控制不利于骨折端穩(wěn)定的活動(dòng)，指導(dǎo)病人先練健肢，能正確掌握方法后再練患肢，確保安全及療效，避免損傷。如：股骨下1／3骨折的下肢內(nèi)收活動(dòng)及脛腓骨骨折后小腿內(nèi)、外旋活動(dòng)［6］。又如髕骨骨折有暴力直接致傷，也可能由股四頭肌強(qiáng)烈收縮牽拉所致。在治療中均需固定膝關(guān)節(jié)，不能過早地收縮股四頭肌，難免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬［2］，解除固定后應(yīng)嚴(yán)格制定膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施。主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合，同時(shí)配以中草藥薰洗，舒筋活血，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

3.5功能鍛煉以恢復(fù)肢體的生理功能為主，如下肢主要是負(fù)重，步行能力。

3.6任何鍛煉都不應(yīng)引起劇痛，有時(shí)有輕微的疼痛，但停止活動(dòng)后疼痛應(yīng)消失。

3.7鍛煉不應(yīng)讓患者感到過度疲勞，不能在骨折部位發(fā)生疼痛；如運(yùn)動(dòng)后劇痛，局部浮腫，提示運(yùn)動(dòng)過量。

3.8鍛煉應(yīng)制定個(gè)體化計(jì)劃、措施，并實(shí)施、檢查，多與醫(yī)生溝通，確保醫(yī)護(hù)觀點(diǎn)、措施一致；詳細(xì)指導(dǎo)、檢查，動(dòng)作是否正確，有無不良反應(yīng)，功能康復(fù)有無進(jìn)展等，隨時(shí)評(píng)估并記錄。

4結(jié)果

對(duì)2005年3月～2006年8月收治不同程度膝關(guān)節(jié)周圍損傷手術(shù)患者108例，按HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)12～28個(gè)月，平均20個(gè)月的隨防，優(yōu)82例，約占75.9％；良18例，約占16.7％；可5例，約占4.6％；差3例，約占2.8％；總優(yōu)良率占92.6％。

5討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折關(guān)鍵在于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和最大限度的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6］。下肢的損傷：如股骨干骨折、股骨髁上、股骨髁骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折、膝半月板及韌帶損傷等，需要長時(shí)間固定膝關(guān)節(jié)。若固定時(shí)間過長，固定期間未進(jìn)行有效的鍛煉，拆除外固定后鍛煉不充分，必致膝關(guān)節(jié)僵硬［2］。治療是用于逆轉(zhuǎn)原始的疾病程序，而康復(fù)護(hù)理則集中于功能鍛煉與恢復(fù)。它的宗旨是減少和防止殘疾的發(fā)生［1］。有效的康復(fù)手段是預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵，心理護(hù)理直接或間接影響著康復(fù)的療效。功能恢復(fù)優(yōu)劣直接影響患者的生活質(zhì)量，臨床工作中應(yīng)醫(yī)護(hù)密切配合，針對(duì)每個(gè)患者不同的心理給予有效的心理康復(fù)，特別是早期多數(shù)病人怕痛和怕影響傷口愈合而不敢活動(dòng)，通過耐心的解釋，患者全部積極配合。

早期鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，保持膝關(guān)節(jié)軟骨面的生理機(jī)能，因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)依靠滑液運(yùn)送，同時(shí)還要受到壓力才能吸收，以減少關(guān)節(jié)積液，促進(jìn)消腫，防止粘連，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。早活動(dòng)、早下床能增強(qiáng)病人的信心和自理生活能力。恢復(fù)期鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)、減少粘連、促進(jìn)骨折愈合。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，加深了醫(yī)護(hù)患間的關(guān)系，而良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系有積極促進(jìn)康復(fù)的作用。

早期CPM鍛煉加強(qiáng)了關(guān)節(jié)諸肌群的收縮，增加動(dòng)力肌對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，改善了膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍，防止了靜脈血栓形成。林亞君報(bào)道術(shù)后3d內(nèi)CPM鍛煉終止角度<40°對(duì)膝部傷口皮膚缺血缺氧及傷口引流無影響［7］。所以采取術(shù)后24h進(jìn)行鍛煉，術(shù)后1～3d終止角度<40°。

鍛煉應(yīng)以病人能耐受，而不影響下一次鍛煉為主。根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力、損傷程度、骨折部位和類型、年齡及身體素質(zhì)等選擇最合適的治療方案，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)量，按要達(dá)到的目標(biāo)來設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方。根據(jù)個(gè)體化鍛煉的情況積極、科學(xué)地進(jìn)行有效指導(dǎo)，講清原理，先易后難，循序漸進(jìn)，隨時(shí)修訂康復(fù)護(hù)理措施及運(yùn)動(dòng)處方，達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)—讓患者最大限度的康復(fù)。

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