術后患者抗血小板治療的藥學監護范文

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《今日藥學》2017年第6期

摘要:目的:探討臨床藥師參與抗血小板藥物治療的作用，以優化抗血小板藥物治療方案。方法:臨床藥師參與2例抗血小板治療方案的分析，基于現有的指南和臨床研究，考慮用藥經濟性，制定個體化抗血小板治療方案。結果:臨床藥師基于循證證據，結合患者的具體情況，參與制定藥物治療方案可以提高藥物治療水平。結論:臨床藥師積極開展藥學監護，優化抗血小板治療方案，有利于用藥有效性、經濟性及安全性。

關鍵詞:抗血小板治療;氯吡格雷;替格瑞洛;臨床藥師;藥學監護

冠心病是我國的常見病、多發病，隨著冠脈介入技術的提高，接受經皮冠脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的患者數量也持續增加［1］。抗血小板治療是PCI患者二級預防的基石，常規方案為阿司匹林合用氯吡格雷［2］。隨著替格瑞洛在國內的上市，臨床開始使用替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治療。本文通過分析2例PCI術后含替格瑞洛的抗血小板治療方案，結合循證證據，探討臨床藥師如何參與抗血小板治療方案的選擇。

1病例一

1．1病例概況

患者，女，61歲，因“間斷胸痛1年半”于2016年1月25日入院。1年半前患者無明顯誘因于靜息狀態下出現突發胸痛，為心前區鈍痛，較劇烈，放射至左肩，伴大汗，呈持續性，就診我院急診考慮“急性下壁正后壁心肌梗死”，左回旋支(LCX)植入2枚支架，擇期干預右冠，確診診斷為“急性下壁正后壁心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能KillipⅠ級、高脂血癥、腦梗死、缺鐵性貧血”，抗血小板方案為阿司匹林(100mg，qd)合用氯吡格雷(75mg，qd)。1年前患者活動時再次出現胸骨后疼痛，伴背部放射痛，伴意識喪失，呈持續性，約半小時后意識恢復。就診于我院急診，考慮“急性下后側壁心肌梗死”，可見支架內血栓形成，予再通，入院后便潛血陽性，血紅蛋白穩定在72～77g•L－1間，消化道出血不除外。考慮阿司匹林胃腸道出血風險比氯吡格雷高，暫停阿司匹林，給予注射用泮托拉唑鈉40mg，bid抑酸治療，抗血小板方案調整為氯吡格雷(75mg，qd)和西洛他唑(100mg，bid)。半年前，在我院行冠脈造影顯示右冠狀動脈近端(RCAp)80%階段性狹窄，但患者家屬拒絕植入支架，抗血小板方案為氯吡格雷(75mg，qd)合用西洛他唑(50mg，bid)。近半年來，患者仍間斷出現胸痛胸悶等癥狀，此次為植入支架再次入院。入院體檢:T36．4℃，P79次/min，R14次/min，BP115/58mmHg。冠狀動脈造影結果顯示雙支病變，左回旋支近端(LCXp)可見50%節段性狹窄;RCAp可見90%局限性狹窄。入院診斷:①冠心病，陳舊性心肌梗死，冠狀動脈支架植入術后狀態;②高脂血癥;③腦梗死;④缺鐵性貧血。入院后完善相關檢查，于入院第4天行擇期冠脈造影術，于RCA植入一枚支架。入院后給予氯吡格雷和西洛他唑抗血小板治療，瑞舒伐他汀降脂治療，美托洛爾抗心肌缺血治療，琥珀酸亞鐵治療缺鐵性貧血。入院后第2天便潛血陽性，但未見便紅細胞，入院后第3天和第4天便潛血為陰性。入院后第5天，抗血小板方案調整為阿司匹林合用替格瑞洛，同時加用泮托拉唑預防胃腸道出血。2016年2月4日，患者胸痛較前明顯改善，準予出院，出院帶藥為阿司匹林(100mg，qd)、替格瑞洛(90mg，bid)、瑞舒伐他汀(10mg，qd)、美托洛爾(12．5mg，bid)、琥珀酸亞鐵(100mg，tid)、泮托拉唑(20mg，bid)及單硝酸異山梨酯(20mg，bid)。阿司匹林合用替格瑞洛至少1年，之后終身服用阿司匹林;如無禁忌，瑞舒伐他汀和美托洛爾應長期堅持終身服用;門診復查決定是否繼續服用琥珀酸亞鐵、泮托拉唑和單硝酸異山梨酯。

1．2藥學監護

患者1年半前發生急性下壁正后壁心肌梗死，之后服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療;1年前發生急性下后側壁心肌梗死，因懷疑消化道出血，抗血小板方案調整為氯吡格雷合用西洛他唑;半年前冠脈造影顯示RCAp80%階段性狹窄，抗血小板方案仍為氯吡格雷合用西洛他唑。患者頻發心血管事件，考慮抗血小板治療不足，氯吡格雷對該患者的治療效果不佳。盡管該患者消化道出血風險較高，綜合再發心血管事件與胃腸道出血的利弊平衡，藥師建議以預防再發心血管事件為主。對于氯吡格雷臨床效果不佳的患者，共識推薦替格瑞洛代替氯吡格雷［3］，所以藥師建議該患者的抗血小板方案調整為阿司匹林合用替格瑞洛。由于該患者胃腸道出血風險較高，基于指南建議患者出院后堅持長期服用泮托拉唑預防胃腸道潰瘍出血［4］。

2病例二

2．1病例概況

患者，男，63歲，因“反復嘔吐咖啡色胃內容物伴黑便1日”于2016年6月29日入院。患者3月前確診為不穩定性心絞痛，于RCA及LCX各植入2枚支架，支架術后規律服用阿司匹林(100mg，qd)和氯吡格雷(75mg，qd)。2016年6月25日將氯吡格雷換為替格瑞洛(90mg，bid)，阿司匹林照常服用。2016年6月28日嘔吐咖啡色物，混有胃內容物，每日3次，每次約100ml，伴惡心，黑色稀便2次，不伴頭暈、黑蒙、暈厥、心悸、出汗，無腹痛、發熱、皮膚紫癜、鼻衄。于我院就診，急診查血紅蛋白141g•L－1，尿素氮16．42mmol•L－1，便潛血陽性，為求進一步治療，急診以“消化道出血”收入院。入院后完善相關檢查，BP102/70mmHg，HR86次/min，血紅蛋白117g•L－1，急診胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎，結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，診斷上消化道出血明確。入院后停用阿司匹林和替格瑞洛，給予禁食、補液、止血等對癥支持治療，給予注射用奧美拉唑鈉(40mg，bid)抑酸治療。入院后第4天未再訴黑便、嘔血，血色素相對平穩，建議先加用氯吡格雷抗血小板治療，繼續服用質子泵抑制藥預防胃腸道再次出血，出院帶藥為氯吡格雷(75mg，qd)和艾司奧美拉唑(20mg，bid)，氯吡格雷至少服用1年，艾司奧美拉唑療程為14d。

2．2藥學監護

該患者氯吡格雷換用替格瑞洛3d后，出現胃腸道出血。患者未做氯吡格雷基因型檢測或血栓彈力圖檢查，沒有證據說明該患者對氯吡格雷抵抗，也沒有再次出現心血管事件，因此將氯吡格雷換用替格瑞洛不合理，且替格瑞洛為自費藥，日均藥費較氯吡格雷高，需要考慮用藥經濟性的問題。世界心臟聯盟東亞患者抗血小板治療專家共識指出沒有足夠的證據支持在東亞急性冠狀動脈綜合征(ACS)或PCI患者中，新型口服P2Y12受體拮抗藥替格瑞洛和普拉格雷臨床優于氯吡格雷［6］。PHILO研究是一個多中心隨機雙盲對照試驗，將801例東亞ACS患者隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，評價兩組之間的大出血事件發生率和復合心血管事件發生率(心梗、卒中和心血管死亡)，結果表明在12月內，替格瑞洛組和氯吡格雷組的大出血事件發生率分別為10．3%和6．8%，差異無統計學意義(HR=1．54，95%CI=0．94～2．53);替格瑞洛組和氯吡格雷組的復合心血管事件發生率分別為9．0%和6．3%，差異無統計學意義(HR=1．47，95%CI=0．88～2．44)［7］。因此對于國內患者，臨床醫師和藥師將氯吡格雷常規換成替格瑞洛抗血小板治療需要謹慎和更多證據支持。藥師出院教育患者注意監測有無出血跡象，如有無牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、大便發黑等。由于患者是胃腸道出血高風險人群，提醒患者需要合用質子泵抑制藥預防抗血小板藥物引起的胃腸道潰瘍出血，醫生提醒患者出院1周左右門診就診，決定是否加用阿司匹林。

3討論

病例一使用氯吡格雷抗血小板治療后仍頻發心血管事件，說明氯吡格雷對該患者可能效果不佳，且該患者冠脈病變復雜，基于替格瑞洛臨床應用中國專家共識建議用替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治療［3］;病例二在沒有做氯吡格雷基因型檢測或血栓彈力圖檢查的情況下，換用替格瑞洛后發生胃腸道出血，換藥不合理，且缺乏用藥經濟性考慮，世界心臟聯盟東亞患者抗血小板治療專家共識指出在東亞ACS或PCI患者中，替格瑞洛和普拉格雷臨床療效未必優于氯吡格雷［6］，所以國內患者使用替格瑞洛替換氯吡格雷需謹慎。通過對以上兩病例的分析，可知臨床上抗血小板治療藥物的選擇存在個體差異，臨床藥師應該深入學習自己專業最新的藥物治療學知識，并且能夠基于患者的具體情況個體化選擇抗血小板治療方案。

4作者：王穎;葉志康;崔向麗;劉麗宏