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摘 要 目的：運用非語言交流形式的訓練，與喉癌術后暫時性失語病人進行交流和溝通。方法：喉癌患者30例分成兩組，對其中一組應用自制圖片、自編手語、寫字板及發音訓練等手段進行圍手術期的指導。結果：經臨床觀察統計，兩組在提高溝通滿意度上差異有顯著意義（P＜0.05）。結論：非語言交流形式訓練在喉癌病人手術康復中有顯著意義，可提高暫時性失語病人的生活質量，擴展護士的知識內涵。
關鍵詞 交流 喉癌 暫時性失語
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.220
為了增強病人術后適應能力，探討喉癌術后病人適合的非語言交流形式和溝通技巧，對30例喉癌病人進行非語言交流指導和訓練，取得良好效果，現介紹如下。
資料與方法
2008年3月～2010年3月收治喉癌患者30例，前15例為對照組，后15例為訓練組。訓練組男12例，女3例；年齡47～70歲，平均59.6歲；文化程度：高中以上5例，初中以下7例，文盲3例；施行半喉切除術，均康復出院。對照組男13例，女2例，平均年齡58.3歲；文化程度：高中以上4例，初中以下10例，文盲1例；按常規護理。兩組病人年齡、性別比例，文化程度等條件相匹配。
心理護理：多和病人及家屬溝通，介紹成功的病例，建立互相信任、開放的良好護患關系，這是有效訓練的根本保證。與病人進行有目的與特定專業內容的交談、傾聽他的敘述，表示同情、關心，使病人產生親切、安全感，同時了解他的情感所需。
圖片介紹：提供自制的圖文并茂的圖片，簡便實用、內容豐富，包括生活、治療、飲食等方面，分類排放，易于查找，即使文化程度較低的病人也能看懂、表達他的所需，而且半喉切除術后病人均留置氣管套管，不能發音、點頭，術后6小時內因取平臥位而不便寫字，通過提供圖片，他們可以用眼神溝通、用手勢表示自己的需求。
自編手語：針對吃癌病人術后常出現的護理，護理對于較年輕、接受能力強的病人，教會用簡單的手勢及啞語對話。如“氣管有痰”-用手指向氣管套管；“切口疼痛-雙眉緊鎖”；“表示同意”-豎起大拇指；“不愿意”-伸出食示；“感到饑餓”-撫摸上腹部；“需上廁所”-示指彎向拇指，與其他三個手指形成“WC”的形狀。對于病情危重、體重虛弱的病人，我們只提出一些簡單的問題，讓其只需點頭、搖頭或睜眼、閉眼，我們就能領會他的意圖［1］。
寫字板的應用：適用于具備一定文化程度、術后病情相對穩定而又善于表達的病人，他們可以把自己的想法及要求直接寫在寫字板上，讓我們一目了然，及時滿足他們的需求，該方法能表達較復雜的信息內容，是其他方法所不能比擬的。
發音功能的訓練：半喉切除術后常留置氣管套管，病人對暫時性失語顧慮較大，我們在術前就先用成功病例現身說法，即讓病人對術后的自我形象及溝通方式有所了解。術后7～10天鼓勵病人堵管說話。以食管代替正常語音，讓患者深吸氣，按住氣管造瘺口，此時咽肌收縮，隨后氣體擠向喉腔，呈噯氣的方式擠送氣體，使咽喉皺襞震動而發出咽食管音，然后經咽腔、口腔、舌齒、唇、鼻腔等參與呈現語音聲［2］。發“咿”或“啊”的音，或數“1”、“2”音，使之逐步適應發音模式和語言功能的變化。拔除氣管套管后由于存在氣管瘺口，氣道漏氣，而且受手術操作的影響，發音仍受障礙，應鼓勵病人克服困難，樹立信心和勇氣，放松頸部，頭略前傾，使氣管內的氣流順利送入下咽腔，應先易后難，先發單字，再練雙音與語句，本組病人均順利掌握發音技巧。
結 果
15例參與適應行為訓練的病人應用溝通方式的情況，見表1、2。
討 論
通過表1所示，對照組與訓練組比較，在用體態語言、手語、暗語、圖片等方式上有顯著差異，而在文字的使用上無顯著差異。文字方式只要求病人具備一定的識字能力便可使用，因此有無訓練并不影響該方法的使用。而日常生活中極少單純使用體態語言、手語來溝通，如未經訓練，一般無法應用，但經過非語言交流方式的訓練，病人一旦掌握，就能更簡單快捷地表達自己的意愿，滿足需求，并增強自信心，縮短病人與醫護人員、親人之間的距離。
通過表2所示，經統計學分析P＜0.05，說明兩組在溝通滿意度上差異顯著，通過訓練，對于提高喉癌病人手術后的溝通能力有顯著意義。同時應該看到訓練組中感覺非常滿意僅1例，甚至有1例在溝通方面還是感覺不滿意，這是由于護理人員的經驗不足，同時也受病人的諸多因素影響。
非語言交流訓練中應注意的問題：因人、因病情而異，在訓練中應有所側重，如果病人接受能力較強，病情較輕，就可增加手語、體態語言等方面訓練。
參考文獻
1 曹佩珍.適應行為訓練在喉癌病人手術后康復中的運用研究.中國基層醫藥,2003,10（6）:488.
2 王萍.喉癌喉切除后發聲和吞咽功能訓練及康復護理體會.中國康復醫學雜志,2004,19（10）:787.
表1 各種溝通方式的應用情況［例（%）］
【關鍵詞】 全膝關節置換術 CPM 康復訓練 早期
TKR后關節功能的康復訓練，對提高手術療效起著十分重要的作用，關節CPM常被作為一種常規的康復手段，以提高關節活動功能[1] ；TKR后早期康復鍛，可以促進關節功能恢復，獲得理想的手術效果 [2] 。為此，回顧我院于2010年8月～2011年1月先后施行TKR 患者18例20膝(其中雙膝關節同時置換2例) 患者，早期使用CPM結合康復訓煉進行治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組患者共18例(20側膝)，入院診斷均為膝關節骨性關節炎，均采用同一公司生產的后穩定型膝關節假體系統，其中18例為單側關節置換，2例為雙側關節置換。其中女12 例，男6 例；年齡 59 歲～74 歲，平均 64.7 歲；術前患者膝關節屈曲0°～20°5 例；0°～30°13 例。
1.2 術前康復治療
1.2.1 心理康復治療
TKR的患者多年齡較大，承受較長時間病痛，對手術及術后鍛煉存在恐懼心理[3]。掌握患者的心態，術前通過講解術后可靠信息，相同病例手術效果。讓術前患者與術后患者溝通，以減輕患者的顧慮，增強信心。
1.2.2 術前康復訓練
入院即開始，使患者預先掌握術后康復的一般程序，健側需同時進行訓練，股四頭肌等長收縮；仰臥位直腿抬高運動；膝關節主動曲伸練習；指導患者自我按摩膝關節周圍；指導并演示執拐行走的正確方法。
1.3 疼痛治療
術后患膝予以加壓包扎，并放置冰袋24h，患肢留置股神經阻滯泵，術前1d應用塞來昔布，術后給予塞來昔布0.2g晨服。
1.4 術后康復訓練
術后康復訓練主要是關節活動度鍛煉，具體如下：(1)手術當天：回病房后予以自制凹型墊抬高患肢20°～
30°，麻醉清醒后即開始活動足趾及踝關節。(2)術后第一天：進行踝泵練習及股四頭肌及腘繩肌等長等張收縮練習。(3)術后第二天：拔除引流管后開始以下鍛煉：①床上主動和被動屈伸膝關節：取仰臥或坐位，盡力伸直膝關節，踝關節下方可置一小沙枕，維持5～10s；再盡力屈曲術膝。②抱腿練習：取仰臥位，患肢抬高，雙臂抱于大腿中下段，利用重力使小腿下垂并用力屈曲膝關節。③壓腿練習：坐于床上伸直患肢，足跟下置小沙枕，雙手置于髕上，緩慢持續用力下壓。(4)術后第三天：仰臥位直腿抬高練習：攝線片復查假置后，無痛情況進行，先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬高，維持幾秒鐘后放下。每5個或10個為1組，每天3～5組。(5) 術后第四天：①坐位屈伸練習：患者坐于床邊，雙小腿下垂，主動屈伸術側膝關節，并逐漸加大屈曲和伸直角度。②輔助下蹲練習：患者雙手握住床頭扶手，屈曲膝關節，緩慢下蹲。(6)步行：術后第5天，在護士或家屬看護下借助行器或雙拐下床行走，注意安全，逐漸脫離輔助器材。
1.5 被動活動器練習（CPM）
CPM 機應用于輔助關節恢復屈伸功能，它對關節內軟骨的再生與修復有重要作用。開始時，起始角度為10°，終止角度為30°，每日2次，每次30～60min，以后逐漸增加角度5°～10°，持續使用1～2周，術后2周內屈膝超過90°。頻率由慢到快，活動范圍以患者無痛范圍為準，并要考慮到患者恢復情況[4]。
1.6 出院指導
向患者進行自我健康宣教：保持情緒，合理飲食，增強機體抵抗力，促進切口愈合。康復訓練宣教：告知患者訓練要循序漸進，原則上膝關節活動由小至大，關節屈曲為站-立-坐-蹲(3個月后)，以不感疲勞或不適為前提。囑患者盡量減少每天上下樓的次數及單次長距離行走，定期隨訪：術后1個月、3個月、6個月、1～2年門診復查。
2 結果
2.1 康復評價
2.1.1關節活動范圍(ROM)：是評價人工關節手術治療效果的重要指標。以受累膝關節術后8～14天的關節主動屈伸活動度作為膝關節功能的評價方法，ROM＜90°為差，≥90°≤110°為良好，＞110°為優。
2.1.2 HSS 評分：采用美國特種外科醫院(The hospital for special surgery，HSS)膝關節百分評分系統 [5] 。考評內容為7項，總分為100分，其中6項為得分項目：包括疼痛30分，關節功能22分，關節活動度18分，肌力，屈膝畸形和關節穩定性各計1分；另有1項為扣分項目，內容涉及是否需要支具內外翻畸形和伸直滯缺程度，依據評分將臨床方案評定為優(≥85分)，良(70～84分)，和差(≤59分)三級。
2.2 評定結果
本組均獲隨診1～3個月，共20個膝關節，術后3個月復查，優7例，良11例，其中2例病人生活完全自理，關節穩定性增強。
3 討論
3.1 康復訓練的作用：早期訓練能促進患肢靜脈血回流，減輕腫脹，防止下肢靜脈血栓形成，減輕周圍組織粘連，降低并發癥的發生率。
3.2 康復訓練的原則[6] ：(1)個體化原則：由于病人的體質、病情、主觀功能要求、手術情況各異，TKR的康復應因人而異。(2)全面訓練原則:TKR術后的病人大多是年老體弱者，膝關節只是負重關節中的一個，單純處理膝關節并不足以改善病人的功能，必須兼顧病人的全面康復。(3)循序漸進原則：一般TKR病人的膝關節及周圍組織都有不同程度的病變，所以病人的功能水平只能逐步恢復，切忌操之過急，避免治療中不應有的損傷發生。
3.3 持續性被動活動CPM 機：即滑膜關節持續被動活動理念，起源于上世紀70年代[7]，由加拿大著名骨科醫生SalterRB提出，是關節術后康復中避免關節強直，恢復其功能十分有效的手段。CPM作為被廣泛應用的一種輔助功能鍛煉方法，其療效一直存在爭議。Lisa等[8]認為，可以增加術后膝關節的屈曲度，而Leach等[9]卻認為并不能增加膝關節活動度及功能，并且存在增加伸展滯缺和固定屈曲畸形的趨勢。我們的結果顯示，早期CPM機結合康復訓練不僅可以增強膝關節周圍肌肉的力量，防止發生肌肉萎縮、關節周圍組織黏連，增強韌帶強度，并對肌力的恢復，髖膝關節活動度恢復有良好的作用。
對膝關節骨性關節炎患者，TKR是目前比較常用的改善膝關節功能活動和矯正畸形為目的的手術。傳統觀念認為，TKR后較長時間的制動可促進傷口愈合，而事實上，術后第二天就有新膠原組織形成，如不加干擾，膠原纖維將產生沉積，最終成為纖維組織，從而限制膝關節的運動[10]。
通過早期鍛煉，使病人肌肉收縮，促進肢體靜脈血及淋巴回流，減少關節粘連、疼痛、消除腫脹、促進傷口愈合、防止深靜脈血栓形成，有利于恢復和保持正常肌力和關節靈活度，防止關節僵硬和肌肉萎縮，從而提高術后病人的生活質量。
參 考 文 獻
[1] 徐曉靜，朱月英，楊勝武. CPM鍛煉對全膝關節置換術后早期療效的影響[J].護士進修雜志，2009， 24 (3)：279-280.
[2] 劉靜，解雪， 張其亮，王升英， 馮莉.疼痛控制對人工全膝關節置換術后患者早期康復效果的影響[J].中華護理雜志，2010，45(6）：512-514.
[3] 陳麗芳.全膝關節置換的康復訓練與護理[J].華北煤炭醫學院學報，2008，10（5）：693-694. [4] 徐衛東，吳岳嵩主編.人工關節手術與康復[M].上海:第二軍醫大學出版社，2000:5.
[5] 呂原山，主編.人工關節外科學[M].北京:科學出版社，1998.345-347.
[6] 陸建仁.全膝關節置換術的康復治療[J].國外醫學骨科學分冊，2002，8(23):141-143.
[7] 葛寶豐.實用骨科學[M].北京:人民衛生出版社，2003，04.
[8] Lisa A，Bennett etal.A comparision of 2 continuous passive motion protocos after total knee arthroplasty [J].The Journal of A rthroplasty，2005，20(2):225-233.
【關鍵詞】人工髖關節 關節置換康復訓練
疾病的預防、治療、保健和康復是現代醫學的四大支柱，而康復治療應貫穿疾病治療的全過程，康復治療的質量關系治療的最終結果。從2008年5月開始針對我們骨科患者的康復訓練，對102例人工髖關節置換術（THR）的病人進行了個體化的康復訓練，現將人工髖關節置換術的康復訓練作一回顧性分析、總結，報告如下：
1 一般資料
本組102例，男48例，女54例，年齡24～95歲，平均65.3±2.6歲。合并糖尿病者11例，高血壓12例，冠心病2例，輕度老年癡呆1例。2 康復訓練
2.1 第一階段（術前康復訓練）:此期康復訓練主要為術后鍛煉做準備。具體方法：①加強股四頭肌伸縮鍛煉：足背屈，膝向下壓緊繃5～10秒，放松再繃緊，重復進行，每次20分鐘，每隔2小時可重復一次；繩肌鍛煉：同法踝關節用力跖屈、背屈；髖外展肌訓練：取平臥位，收緊下肢肌肉，膝關節保持伸直，平床褥緩慢、盡力向外側拉伸后返回為1次，重復進行，每次20分鐘，每隔2小時可重復一次，必要時行被動牽拉。②加強健側下肢及雙上肢的肌力練習：充分利用床頭的吊環進行雙上肢臂力訓練，引體向上運動，同時教會患者深呼吸運動、有效咳嗽排痰運動、擴胸運動，每天4-6次，每次20分鐘。③教會患者如何取外展中立位，如何使用拐杖及助行器，為術后行走作準備。
2.2 第二階段（術后當天～出院前）具體如下：①患者麻醉未完全清醒，即手術結束返回病房時，髖部肌肉處于松弛狀態及患者自我控制能力下降或無，所以搬動患者務必正確、安全――以肩背部、臀部及雙膝為支點托起患者平移上床，移動時需保持患髖與患側肢體在同一水平面并呈外展中立位，用軟墊枕和“T”型枕使患髖維持于前屈、外展各15°中立位并給予約束，以防患肢內收、內旋?；颊呗樽硗耆逍押螅俅螄诟啦∪思芭阕o禁止患髖內收、旋轉及過度前屈的不良動作，如避免盆腿、交叉腿，勿健側取物等等，預防假體脫位。②靜脈栓塞多繼發于術后24小時，預防是主要思路和措施，本組病例在下肢知覺恢復后即指導其行踝泵功能鍛煉，術后第二天行屈膝鍛煉，指導多飲水，避免下肢靜脈穿刺，病房內禁吸煙。病人下床站立、行走最早在術后18小時，最遲72小時，無壓瘡、肺系感染等并發癥。術后第1～7天與骨科醫師溝通良好和有效鎮痛的前提下，康復訓練旨在促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關節活動范圍，預防并發癥的發生。方法：①手術當天取正確（患肢外展中立位），麻醉清醒后鼓勵患者雙下肢行股四頭肌伸縮活動、踝關節的踝泵功能鍛煉。同時指導其適當抬高床頭30°左右適應性訓練，同時指導深呼吸、有效咳嗽鍛煉。②術后第1天起由?？谱o理人員根據病情指導、協助患者在臥位下進行患肢肌肉等長、等張收縮練習，兼顧雙上肢及健側下肢的肌力訓練，采用主動、被動、主動與被動相結合的形式。方法：股四頭肌訓練――大腿肌肉收緊，膝關節保持伸直5～10秒，再放松，每次20分鐘，每隔2小時可重復一次；肌力足夠時可行直腿抬高練習：膝關節保持伸直，足跟抬離床面20～30cm并盡力維持數秒鐘，重復進行，每次20分鐘，每隔2小時可重復一次；終末伸膝練習：患肢膝下墊一圓枕，下壓膝關節，足背屈并使小腿和足跟抬離床面，膝關節伸直，保持5～10秒，放松再行，反復進行，每次20分鐘，每隔2小時可重復一次。同法訓練臀大肌、腓腸肌、髖外展內收、屈髖屈膝和伸髖伸膝（閉鏈運動）。③患者全身情況允許，術后第1～2天開始訓練床邊坐起，應避免患側髖關節屈 曲大于90°，同時患肢保持外展中立位非常重要?；颊吒杏X良好，在專人輔助評估雙上肢肌力正常下，被允許使用助行器下地站立訓練，每側肢體伸直練習腳趾抬高、腳后跟離地，手術側逐步部分負重，練習股四頭肌、臀肌收縮舒張，伸直髖、膝關節。情況允許可在室內移動數步、數十步。具體以患者不感到疼痛及疲勞為宜，量力而行。④術后3～7天，行臥―坐―立轉移訓練。要求動作規范有序，允許病人坐高椅，確保座椅牢固最好有扶手，預防跌倒，患肢免負重。適當加墊增加坐高，保持膝關節低于或等于髖關節高度，坐時身體向后靠不前彎，患肢腿前伸；雙腿不交叉；不突然轉身或伸手去取身后的東西。根據情況進行上下樓梯訓練，堅持“好上，壞下”的原則。行走時應循序漸進，以前一天的訓練狀態來調整運動強度與方式，制定個性化運動方案。術后第8～14天鞏固和提高前一周的訓練成果，一般骨水泥型固定術后7-10天可允許部分負重下地活動，而生物型固定由于早期下地負重存在微動，可能影響遠期人工關節松動，故下地負重的時間可推遲到術后2-3周，患肢負重一般采用漸進性，即由不負重――少負重――部分負重――完全負重，為出院作準備。加強肌力訓練：股四頭肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌的抗阻訓練，加強關節活動度訓練。具體目標，出院時患髖能主動屈曲達到或超過90°，同時伸直位的情況下能夠主動完成髖內收、外展和內外旋運動。以免因肌力不足導致步態不穩。運動方案因人而異，隨時調整，以不增加疼痛、略感困乏為宜。術后3周內絕對禁止患髖屈曲、內收、內旋的復合動作，以防術后關節脫位。
2.3 第三階段:出院后的康復訓練（手術第3周后）（1）指導患者繼續步形、步態訓練，抗阻訓練。（2）木階梯訓練：將患足置于適當高度臺階上，患肢于屈髖、屈膝位進行壓腿練習，據實際情況逐漸增加臺階高度直到髖關節屈曲度接近或達到正常為止。（3）功率自行車訓練：開始時盡可能升高座墊，能騎滿圈后，逐漸調低坐墊以增加髖關節屈曲度。車速開始時保持在24km/h，據情況逐漸增加，每次以15min為宜。同時加強身體前傾度來增加髖屈曲度；仰臥外展中立屈膝位，雙膝并攏、分開來活動髖關節的內、外旋。以增加患髖內、外旋的活動度。（4）髖關節保護技術：為防止髖關節脫位，注意髖關節屈曲小于90度，內收不超過中線，避免髖關節屈曲、內收、內旋位。（5）避免不良資勢：上身不要向前彎腰超過90°，手術側膝關節的抬高不能超過同側的髖關節，膝關節和踝關節不要交叉。（6）囑咐患者及家屬定期復診，分別于術后1個月、3個月、6個月、1年，醫護人員也可不定期電話隨訪，以便了解康復情況，調整、修改計劃。術后3個月可以參加適當的體育活動：騎車、平地遠足、仰泳、保健操。避免跳躍類運動、爬山和一些球類運動等，避免提取和運送重物。2.4 髖關節功能評定:采用Harris髖關節功能百分評分系統。臨床療效評定：優：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：＜70分。
2.5 結果:本組102例獲隨訪3～12個月。按照Harris髖關節評分標準，優76例，良23例，中2例，差1例。優良率95.8%。
3 討論
人工髖關節置換術后康復介入的時間對于患者髖關節功能的恢復非常重要，過早活動與負重可能導致假體的松動、移植骨移位等；過遲可導致功能恢復不良。因此，把握適當的康復時機則有利于患者的早期恢復，并使功能達到最佳的程度。訓練時應注意發揮人的主觀能動性。康復護理人員應在規范化、系統化、循序化、全面地實施訓練程序的基礎上，充分體現人的個體差異性，如疾病本身情況、全身狀況、醫生的手術技術操作及個體的精神狀態，力爭使每位病人獲得其自身應有的最大限度的功能康復。具體應注重以下幾點：（1）康復訓練工作應由專職人員指導、實施，并且與醫生、患者溝通良好。⑵強調早期主動的康復訓練方法，耐心講解、示范動作要領，多鼓勵，忌指責，忌操之過急。（2）必須向患者及家屬強調注意事項，有良好的安全意識－防脫位，防跌倒。早期在休息或睡眠狀態時選擇性的給予肢體約束。（3）對于特殊的全髖關節翻修的病人的康復訓練由于骨量相對于初次全髖置換的病人來說其運動量的幅度應較小，下地活動的時間應推遲。（4）康復訓練介入時要綜合考慮到術前患髖病損的程度、手術行全髖置換固定的牢固程度、軟組織術中損傷及術后修復的程度。（5）原則是由輕到重、由易到難、由被動到主動，并根據年齡、體質及耐受能力而制定個體化康復訓練計劃。
參考文獻
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