小兒骶管麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛范文
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小兒骶管麻醉由于其操作簡(jiǎn)單，易把握，止痛、肌松效果確切，局麻藥用量小，對(duì)患兒的生理干擾少，便于臨床應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用。在骶管麻醉的同時(shí)可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛是它的又一個(gè)優(yōu)勢(shì)，所以輕易被患兒及其家長(zhǎng)所接受。小兒骶管阻滯主要用于小兒下腹部、會(huì)陰區(qū)和下肢手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，是目前臨床最為常用的小兒臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一［1］。
1小兒骶管的應(yīng)用解剖學(xué)特征
小兒骶管裂孔相對(duì)較大，體表標(biāo)志明顯，且骶骨背面平、骶角不突出易捫及，穿刺成功率較高，而且小兒骶管容積小，蛛網(wǎng)膜囊位置較低，局麻藥物浸潤(rùn)完全，能夠滿足下腹部、會(huì)陰部以及下肢大部分手術(shù)的要求，并且連續(xù)骶管麻醉的應(yīng)用，也可滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的要求。但應(yīng)注重小兒骶管內(nèi)靜脈叢豐富，如穿刺針過(guò)于鋒利，可刺破或誤入血管，再加上推藥過(guò)快，壓力過(guò)高，輕易造成局麻藥物入血，易產(chǎn)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，導(dǎo)致局麻藥中毒。因此注藥前，應(yīng)認(rèn)真反復(fù)回抽查看有無(wú)回血，及時(shí)調(diào)整穿刺針的位置。另外，小兒骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊位置較低，如穿刺針過(guò)深，亦有誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊髓麻醉的可能，所以應(yīng)提高警惕［2］。它的禁忌證和硬膜外麻醉相同。
2小兒骶管麻醉的穿刺方法
常用的方法有兩種。（1）取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪孔巾，以22號(hào)套管針自骶管裂孔處穿刺垂直刺入達(dá)骨膜后，退針數(shù)毫米，針干漸向尾椎和皮膚呈20°~30°角方向前進(jìn)，穿過(guò)骶尾韌帶有突破減壓感，再推進(jìn)幾毫米。進(jìn)針不宜過(guò)深，一般以3~4cm為宜，新生兒、嬰兒更淺些，避免過(guò)深刺破蛛網(wǎng)膜下腔，注氣無(wú)阻力也無(wú)皮下氣腫可確定針已進(jìn)入骶管，抽吸無(wú)腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等。（2）取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪孔巾，以22G套管針自S3~4正中處垂直穿刺，穿過(guò)骶尾韌帶有突破減壓感，注氣無(wú)阻力也無(wú)皮下氣腫可確定針已進(jìn)入骶管，抽吸無(wú)腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等［3］。（2）比（1）入路要操作簡(jiǎn)單，成功率高。
3麻醉藥的選擇和劑量
3.1麻醉藥的選擇［3，4］見表1。
表1麻醉藥的選擇（略）
3.2麻醉藥的建議劑量見表2。麻醉藥的劑量可參考公式［5］摘要：V（ml）=（D-15）/2+4或V=（D-13）/2+4。V（m1）摘要：所需麻醉藥量；D（cm）摘要：骶裂孔至C7棘突的距離。
表2建議劑量及參考阻滯水平［2］（略）
4穿刺針的選擇及骶部置管
普通22G針頭由于針尖斜面大，誤入血管（10.6%）和蛛網(wǎng)膜下腔的幾率增多；短斜面針頭誤入血管的幾率低（1.6%）；中空針頭可將上皮、脂肪、血液帶入椎管內(nèi)［1］，理論上有形成上皮層腫瘤的可能，故推薦使用帶針芯的20~22號(hào)穿刺針較為平安。骶部置管摘要：用16號(hào)或18號(hào)的靜脈套管針，可留置3~7天，一般年齡≤6歲，體重≥3.5kg；阻滯平面可輕易達(dá)到低胸水平，可采用影像學(xué)輔助下置管達(dá)特定的皮區(qū)，要非凡注重導(dǎo)管的固定和穿刺部位的保護(hù)防止污染。
5穿刺成功的判定方法
方法有注氣試驗(yàn)、皮下握雪感試驗(yàn)、氣泡壓縮試驗(yàn)等類似硬膜外麻醉的試驗(yàn)；但可靠性極佳的是神經(jīng)刺激儀，通過(guò)電生理反射來(lái)判定硬膜外腔，缺點(diǎn)是操作相對(duì)復(fù)雜。
6局麻藥誤入全身的判定標(biāo)準(zhǔn)
在回吸無(wú)血的情況下，將1摘要：40萬(wàn)~1摘要：20萬(wàn)的腎上腺素加入局麻藥中,緩慢注入，觀察15~90s，主要陽(yáng)性指標(biāo)摘要：心率增加≥10次/min；收縮壓升高≥15mmHg；T波波幅增高≥25%（最可靠的指標(biāo)），還要結(jié)合其他藥物使用的情況（如摘要：ISO、Ketamine等）進(jìn)行綜合判定；應(yīng)用Bupivacaine時(shí)應(yīng)注重其心臟毒性，Ropivacaine是新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有比Bupivacaine更低的中樞和心血管毒性，且對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯程度相對(duì)輕［6］。
7穿刺困難和注藥困難的幾種因素
可能有以下因素導(dǎo)致穿刺困難，如摘要：體表標(biāo)志不能捫及；骶骨背面下1/3和上2/3的夾角小；嚴(yán)重肥胖；骶骨畸形；骶裂孔閉合或缺如及尾骨過(guò)長(zhǎng)等。
可能有以下因素導(dǎo)致注藥困難，如摘要：嚴(yán)重肥胖；缺乏經(jīng)驗(yàn)；骶管曲度異常；骶裂孔閉合或缺如；椎管狹窄；進(jìn)針的距離不夠或退出；骨內(nèi)注射；蛛網(wǎng)膜炎等。
8可能的并發(fā)癥
一般并發(fā)癥包括摘要：尿潴留，感染，神經(jīng)損傷，低血壓，嘔吐等。嚴(yán)重并發(fā)癥包括摘要：局麻藥毒性反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，全身性骶麻。法國(guó)和比利時(shí)的探究機(jī)構(gòu)報(bào)道了5例小兒骶管或低位硬膜外麻醉后嚴(yán)重的并發(fā)癥摘要：1例四肢麻痹，1例截癱，3例死亡。發(fā)現(xiàn)年齡都＜3個(gè)月，雖未得出局麻藥和此有結(jié)論性的關(guān)系，但應(yīng)引起足夠的重視。
9術(shù)后鎮(zhèn)痛
在骶管麻醉的同時(shí)可將鎮(zhèn)痛藥加入到局麻藥中進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以輕易被患兒及其家長(zhǎng)所接受。可單次給藥或連續(xù)給藥，選用低濃度的長(zhǎng)效局麻藥0.1%或0.125%Bupivacaine或0.2%Ropivacainne,二者都具有長(zhǎng)效的優(yōu)勢(shì)。可聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥給藥摘要：如Ketamine、Tramadol、Clonidine、Opioid等［1］，但應(yīng)注重術(shù)后的監(jiān)護(hù)。
總之，小兒骶管阻滯麻醉止痛完善，肌松良好，手術(shù)野顯露清楚，患者無(wú)痛苦，小兒清醒較快，從而大大減少了單純應(yīng)用氯胺酮麻醉引起的并發(fā)癥。因此，小兒骶管麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛不失為小兒下肢及下腹部手術(shù)的良好選擇。
