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小兒骶管麻醉術后鎮痛范文

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小兒骶管麻醉術后鎮痛

小兒骶管麻醉

小兒骶管麻醉由于其操作簡單,易把握,止痛、肌松效果確切,局麻藥用量小,對患兒的生理干擾少,便于臨床應用等優點,在臨床被廣泛應用。在骶管麻醉的同時可進行術后鎮痛是它的又一個優勢,所以輕易被患兒及其家長所接受。小兒骶管阻滯主要用于小兒下腹部、會陰區和下肢手術的麻醉和鎮痛,是目前臨床最為常用的小兒臨床麻醉和術后鎮痛方法之一[1]。

1小兒骶管的應用解剖學特征

小兒骶管裂孔相對較大,體表標志明顯,且骶骨背面平、骶角不突出易捫及,穿刺成功率較高,而且小兒骶管容積小,蛛網膜囊位置較低,局麻藥物浸潤完全,能夠滿足下腹部、會陰部以及下肢大部分手術的要求,并且連續骶管麻醉的應用,也可滿足長時間手術的要求。但應注重小兒骶管內靜脈叢豐富,如穿刺針過于鋒利,可刺破或誤入血管,再加上推藥過快,壓力過高,輕易造成局麻藥物入血,易產生局麻藥的全身毒性反應,導致局麻藥中毒。因此注藥前,應認真反復回抽查看有無回血,及時調整穿刺針的位置。另外,小兒骶管內蛛網膜囊位置較低,如穿刺針過深,亦有誤入蛛網膜下腔造成全脊髓麻醉的可能,所以應提高警惕[2]。它的禁忌證和硬膜外麻醉相同。

2小兒骶管麻醉的穿刺方法

常用的方法有兩種。(1)取側臥位,常規消毒、鋪孔巾,以22號套管針自骶管裂孔處穿刺垂直刺入達骨膜后,退針數毫米,針干漸向尾椎和皮膚呈20°~30°角方向前進,穿過骶尾韌帶有突破減壓感,再推進幾毫米。進針不宜過深,一般以3~4cm為宜,新生兒、嬰兒更淺些,避免過深刺破蛛網膜下腔,注氣無阻力也無皮下氣腫可確定針已進入骶管,抽吸無腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等。(2)取側臥位,常規消毒、鋪孔巾,以22G套管針自S3~4正中處垂直穿刺,穿過骶尾韌帶有突破減壓感,注氣無阻力也無皮下氣腫可確定針已進入骶管,抽吸無腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等[3]。(2)比(1)入路要操作簡單,成功率高。

3麻醉藥的選擇和劑量

3.1麻醉藥的選擇[3,4]見表1。

表1麻醉藥的選擇(略)

3.2麻醉藥的建議劑量見表2。麻醉藥的劑量可參考公式[5]摘要:V(ml)=(D-15)/2+4或V=(D-13)/2+4。V(m1)摘要:所需麻醉藥量;D(cm)摘要:骶裂孔至C7棘突的距離。

表2建議劑量及參考阻滯水平[2](略)

4穿刺針的選擇及骶部置管

普通22G針頭由于針尖斜面大,誤入血管(10.6%)和蛛網膜下腔的幾率增多;短斜面針頭誤入血管的幾率低(1.6%);中空針頭可將上皮、脂肪、血液帶入椎管內[1],理論上有形成上皮層腫瘤的可能,故推薦使用帶針芯的20~22號穿刺針較為平安。骶部置管摘要:用16號或18號的靜脈套管針,可留置3~7天,一般年齡≤6歲,體重≥3.5kg;阻滯平面可輕易達到低胸水平,可采用影像學輔助下置管達特定的皮區,要非凡注重導管的固定和穿刺部位的保護防止污染。

5穿刺成功的判定方法

方法有注氣試驗、皮下握雪感試驗、氣泡壓縮試驗等類似硬膜外麻醉的試驗;但可靠性極佳的是神經刺激儀,通過電生理反射來判定硬膜外腔,缺點是操作相對復雜。

6局麻藥誤入全身的判定標準

在回吸無血的情況下,將1摘要:40萬~1摘要:20萬的腎上腺素加入局麻藥中,緩慢注入,觀察15~90s,主要陽性指標摘要:心率增加≥10次/min;收縮壓升高≥15mmHg;T波波幅增高≥25%(最可靠的指標),還要結合其他藥物使用的情況(如摘要:ISO、Ketamine等)進行綜合判定;應用Bupivacaine時應注重其心臟毒性,Ropivacaine是新型長效酰胺類局麻藥,具有比Bupivacaine更低的中樞和心血管毒性,且對運動阻滯程度相對輕[6]。

7穿刺困難和注藥困難的幾種因素

可能有以下因素導致穿刺困難,如摘要:體表標志不能捫及;骶骨背面下1/3和上2/3的夾角?。粐乐胤逝郑击竟腔危击玖芽组]合或缺如及尾骨過長等。

可能有以下因素導致注藥困難,如摘要:嚴重肥胖;缺乏經驗;骶管曲度異常;骶裂孔閉合或缺如;椎管狹窄;進針的距離不夠或退出;骨內注射;蛛網膜炎等。

8可能的并發癥

一般并發癥包括摘要:尿潴留,感染,神經損傷,低血壓,嘔吐等。嚴重并發癥包括摘要:局麻藥毒性反應,蛛網膜下隙麻醉,全身性骶麻。法國和比利時的探究機構報道了5例小兒骶管或低位硬膜外麻醉后嚴重的并發癥摘要:1例四肢麻痹,1例截癱,3例死亡。發現年齡都<3個月,雖未得出局麻藥和此有結論性的關系,但應引起足夠的重視。

9術后鎮痛

在骶管麻醉的同時可將鎮痛藥加入到局麻藥中進行術后鎮痛,所以輕易被患兒及其家長所接受??蓡未谓o藥或連續給藥,選用低濃度的長效局麻藥0.1%或0.125%Bupivacaine或0.2%Ropivacainne,二者都具有長效的優勢??陕摵湘偼此幗o藥摘要:如Ketamine、Tramadol、Clonidine、Opioid等[1],但應注重術后的監護。

總之,小兒骶管阻滯麻醉止痛完善,肌松良好,手術野顯露清楚,患者無痛苦,小兒清醒較快,從而大大減少了單純應用氯胺酮麻醉引起的并發癥。因此,小兒骶管麻醉及術后鎮痛不失為小兒下肢及下腹部手術的良好選擇。

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