小兒四時(shí)溫病范文

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溫病是由溫邪引起的多種急性外感熱病的總稱，其病機(jī)變化有一定的規(guī)律性，而葉氏提出的四時(shí)辨證觀，是根據(jù)病變發(fā)生的不同季節(jié)性來分別采用不同的辨治原則，即“春溫、夏熱、秋涼、冬寒，四季中傷為病，當(dāng)按時(shí)論治。”以四時(shí)之分來治溫病，極大豐富了小兒溫病的辨治論治體系。

1春季溫病

主要指春溫與風(fēng)溫，葉氏認(rèn)為二者雖然都屬于春日溫病，但臨床辨治實(shí)有所不同。春溫發(fā)病由冬令收藏未固，冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)生少陽所致。臨床證候以邪郁內(nèi)發(fā)，里熱熾盛為特點(diǎn)，屬伏邪溫病之類，初期以里熱證為主，以黃芩湯為主方，因其苦寒可以直折火勢；風(fēng)溫系感受風(fēng)熱病邪起引起的，多發(fā)生于春季氣候轉(zhuǎn)暖之時(shí)，風(fēng)溫之邪為陽邪，侵襲人體多以肺為主，所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保委熒弦孕狗涡l(wèi)為主，邪熱入里治以清泄里熱，逆?zhèn)餍陌我郧逍拈_竅，深入營血投以清營涼血，后期肺衛(wèi)陰傷則須滋養(yǎng)肺胃。葉氏以上諸多辨治原則為后期溫病學(xué)的發(fā)展提供了依據(jù)。

例：男，11個(gè)月，20040409來診，患兒1d來高熱不解，無汗流涕，咳嗽有痰，納差，二便可，睡眠驚惕不安，舌質(zhì)淡紅，指紋青紫入氣關(guān)。此患兒于春季感受風(fēng)溫之邪，風(fēng)邪犯表，邪襲于肺，衛(wèi)氣被郁，開合失司，故見咳嗽、發(fā)熱、頭痛、流涕、口微渴，舌苔薄黃，指紋青紫。證屬風(fēng)熱犯肺，咳嗽發(fā)熱，熱極且有生風(fēng)之勢。治宜辛涼宣解，佐以熄風(fēng)為治。藥用銀花10g，連翹6g，荊芥5g，薄荷3g（后下），北杏6g，梔子10g，黃芩6g，蘆根10g，牛蒡子5g，桔梗6g。小兒回春丹0.5g，2次/d，服上藥1劑熱退，惟仍咳痰多，舌苔薄黃。表證漸解，余熱未盡，擬前方加桑白皮10g，地骨皮10g，川貝3g（沖服）等，又進(jìn)3劑，癥愈。葉氏云“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫”，“初因發(fā)熱咳嗽，首用辛涼清肅上焦”，本例多為輕清宣透之品，以宣清肺衛(wèi)之邪。

2夏季溫病

夏季溫病即為暑溫，葉氏提出“夏暑發(fā)自陽明”，說明暑溫具有傳變迅速，其性酷烈的特點(diǎn)，初期多見壯熱、口渴、汗多等陽明氣分熱盛證候。又因?yàn)橄募緷駳馀c熱邪相合，故暑濕每多兼感，葉氏云“暑必兼感”，臨床表現(xiàn)除暑熱見證之外，并伴有胸痞、身重、苔膩等濕邪中阻癥狀。治療上以首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂為一般原則。若暑盛陽明，熱多煩渴，以白虎湯為主清暑泄熱；若初病暑傷津氣，用竹葉石膏湯或清肺輕劑；若暑熱在氣分日久不解而漸入營血方，則必用營血分藥，稍佐清氣熱之品，即所謂“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”的治療思想。例：女，8歲，20040819初診，主訴高熱伴頭痛2d，患兒于前天中午突然發(fā)熱、惡風(fēng)、頭痛，體溫高達(dá)40℃，伴全身乏力，惡心嘔吐，自服退熱藥后無效，于今日上午來診。現(xiàn)癥見：壯熱面赤，頭痛以前額為甚，口溫?zé)┰铮瑦盒膰I吐，胸悶不舒，小便短赤，大便燥結(jié)。體檢：神志不清，頸項(xiàng)強(qiáng)直，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。布氏征（±），血細(xì)胞分析：白細(xì)胞7.8×109/L，中性77%，淋巴22%。考慮本例患兒發(fā)病于盛夏暑季，超病急驟，高熱，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，煩燥不寧，符合小兒暑溫的的證候特點(diǎn)，病機(jī)以暑溫夾濕外侵，衛(wèi)氣同病為主，治療上選用清暑泄熱，益氣生津之法，佐以生津之法，佐以解表化濕。方用白虎湯加減：生石膏40g，知母15g，銀花30g，連翹15g，藿香10g，佩蘭6g，葛根10g，甘草6g。服上藥3劑后，熱勢漸減，頭痛緩解，嘔吐已止，惟腹脹，大便4d未解，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈沉數(shù)有力。此屬陽明里熱仍實(shí)，予調(diào)胃承氣湯以通腑泄熱：生石膏40g，玄參10g，酒軍6g，芒硝4g，銀花15g，連翹15g。1劑后大便已通，腹脹消失，惟自覺口干乏力，不欲食，小便短少，舌紅苔花剝，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰增液，益氣生津。方用王氏清暑益氣湯加減：西洋參10g，石斛10g，麥冬10g，玄參10g，生地10g，白芍15g，荷梗15g，知母10g，炒麥芽15g，甘草6g。服藥2劑后痊愈。此患兒以氣分證為主，遵從葉氏之“繼用甘寒，再用酸泄酸斂”的原則酌情調(diào)理，靈活辨證，方領(lǐng)會(huì)其運(yùn)用之精妙。

3秋季溫病

主要指秋燥，葉氏認(rèn)為秋燥與風(fēng)溫，雖同有發(fā)熱咳嗽等癥，但由于所處時(shí)令不同，小兒體質(zhì)也有差異，故臨床特點(diǎn)亦有不同，秋燥一證津氣受傷，干燥失潤的見癥比較突出，對溫燥的治療，葉氏提出“當(dāng)以辛涼甘潤之方”，“慎勿用苦燥劫爍胃汗”，充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)三因治宜，辨證論治的整體觀。

例：女，4歲，20041108來診。其母代訴：患兒自3歲起每年逢秋冬季節(jié)即咳嗽之疾，咳以晨起及夜間為甚，干咳無痰，每次發(fā)病均持續(xù)近2個(gè)月，曾經(jīng)多家醫(yī)院診治，未見異常體征，診斷為過敏性咳嗽，治療上未取得理想效果。臨床中仔細(xì)查視患兒，其咽、氣管、肺部均未見異常體征，舌淡紅，苔薄白。考慮到燥氣當(dāng)令，兼有風(fēng)邪。故以清燥潤肺，祛風(fēng)止咳為治。方用桑杏湯：桑葉8g，北杏6g，沙參10g，龍利葉8g，甘草4g，玉竹10g，桔梗8g，麥冬8g，千層紙10g，蚤休8g，僵蠶6g。3劑后再診，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，上方去蚤休，加梨皮10g，續(xù)服5劑，病告痊愈。隨訪未見復(fù)發(fā)。

4冬季溫病

冬季溫病主要指冬寒，深秋及入冬之時(shí)，外感寒邪，傷及陽氣致病。小兒肌表疏松，容易出汗，葉氏認(rèn)為《傷寒論》之麻黃桂枝并不適合小兒，提出多用紫蘇、防風(fēng)、羌活之類，即使寒邪傷肺，也是“前杏枳桔之屬”，對后世兒科醫(yī)家診治小兒冬季溫病提供了指導(dǎo)原則。還必須指出的是，葉氏認(rèn)為小兒肢冷汗戰(zhàn)，嘔吐自利，或身無熱等癥，屬于寒邪直中臟腑，根據(jù)小兒的體質(zhì)特點(diǎn)，特別指出的是：“小兒科太陰中寒最多，厥陰間有”，結(jié)合臨床特點(diǎn)，絲絲入扣，體現(xiàn)葉氏特別注重病因和體質(zhì)的診治特點(diǎn)。

例：女，4歲。2004-12-20來診。1周前外出游玩遇上大風(fēng)降溫天氣，又過食生冷水果，隨后開始出現(xiàn)朝食暮吐，嘔吐物多為不消化食物殘?jiān)瑹o特殊臭氣，嘔吐次數(shù)少而量多，現(xiàn)癥見：面白唇淡，精神疲倦，四肢欠溫，腹痛綿綿喜按，大便溏薄，小便清長，舌淡紅苔白，脈沉遲。患兒受涼飲冷，損傷脾胃之氣，太陰中寒，無法運(yùn)化水谷，胃失和降，氣逆于上，故而出現(xiàn)朝食暮吐；胃陽不足，寒邪凝滯，食物無法腐熟，故嘔吐物多為不消化的食物殘?jiān)碌拇螖?shù)少而量多。治療上選用溫中散寒，降逆止嘔之法。選用丁萸理中湯加減：丁香1g，吳茱萸3g，黨參10g，白術(shù)8g，干姜3g，木香6g，白芍8g，肉桂3g，甘草3g。諸藥合用，陽溫寒散，2劑后痊愈。

總之，葉氏在小兒四時(shí)溫病的治療上，注重整體觀念、三因治宜的辨治原則，與后世兒科醫(yī)家頗多啟迪。需要特別指出的是，應(yīng)用此一原則應(yīng)注意與臨床實(shí)際相結(jié)合，細(xì)微之處，反復(fù)細(xì)品，不必過分拘于一時(shí)一季，方可融會(huì)貫通、獨(dú)運(yùn)匠心。

摘要：歸納總結(jié)了葉天士《臨床指南醫(yī)案・幼科要略》中有關(guān)小兒四時(shí)溫病的證治思想，并將其應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：葉天士；兒童；四時(shí)溫病

葉天士是清代初期杰出醫(yī)學(xué)家，他出身醫(yī)門世家，精于岐黃仲景之術(shù)，尤其是其所創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證體系為中醫(yī)溫病學(xué)的發(fā)展貢獻(xiàn)卓越，并且在內(nèi)兒科雜病治療方面頗有建樹。他所著的《臨床指南醫(yī)案・幼科要略》卷中對小兒四時(shí)溫病的證治進(jìn)行了精深的研究，其證治方藥“和平精切，字字金玉，可法可傳”。筆者在臨床實(shí)踐中遵從此法，多有效驗(yàn)，故概括總結(jié)。