醫院急診科現狀調查與分析范文

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《國外醫學衛生經濟分冊雜志》2016年第3期

摘要：

目的調查在分級診療的政策下，某市內各個市縣級公立醫院急診科現狀，分析調查結果并對發現的問題提出相應的建議。方法以實地走訪、問卷調查的形式，以分級診療制度為調查前提對某市范圍內各市縣級公立醫院急診科現狀進行調查分析。結果某市內各公立醫院急診科服務半徑大，急診科專職醫師人才梯隊建設不合理，人才培養系統缺失，基礎設施配置落后。結論各級公立醫院應以分級診療制度為指導基礎，不斷完善急診科基礎設施建設，人才梯隊建設，探索高效運轉體系;建設在分級診療制度下能力匹配、功能健全的急診科。

關鍵詞：

分級診療；急診科；現狀調查

急診科是急危重癥患者最為集中、疾病種類最為混雜、搶救以及管理任務最為繁重的科室，是急危重癥患者入院診療的最主要途徑之一。急診科科室建設的重要性不言而喻，然而二線三線城市公立醫院中，急診科往往是醫院科室以及人才梯隊建設最為薄弱的科室。在分級診療的趨勢下，對各市縣級醫院承擔轄區內的診療任務的能力進行評估是進行區域醫療建設的必要前提。目前國內分級診療制度與急診科現狀調查結合分析的文獻較少。本文以實地走訪、問卷調查的形式在分級診療制度為前提下對某市范圍內各市縣級公立醫院急診科現狀進行調查分析。分析整理并以某市結果為代表由點及面，推演出目前我國眾多發展中城市(縣)急診科現狀，為全國各基層城市(縣)的急診科室發展、建設及落實分級診療計劃提供參考依據。

1資料和方法

1．1調查對象

以山東省某市及下設各個縣、區公立醫院急診科為主要調查對象，以實地考察及問卷調查形式雙向采集信息，保證數據可靠性。

1．2調查內容

設計并分發調查問卷，問卷內容主要包括急診科室病房及EICU病房建設、急救常用硬件配置、急救儀器、車輛、服務范圍、醫療工作量及科室人才梯隊組成等幾方面。

1．3統計學處理

以問卷回收形式收集數據，使用EpiData軟件建數據庫進行計算機錄入并轉換為SPSS格式并應用SPSS13．0進行統計學處理。

2結果

共對全市19個公立醫院急診科進行走訪調查及發放調查問卷，問卷全部收回。

2．1一般情況與急救模式

全市19個公立醫院共有三級醫院3個，二級醫院16個。以上公立醫院急診科的急救模式均為半自主型即部分急診專科醫師及其他各科室專科醫師合作共同完成急診急救工作。

2．2各級急診科服務范圍及運作時間

19個急診科中，3所三級醫院共擁有急救車26輛，16所二級醫院擁有急救車輛64輛。三級醫院急診科救護車擁有數量的均值是是二級醫院急診科擁有數量均值的1倍之多，這與各級醫院急診科發展以及工作量不同有關。目前急診科急救體系發展比較完善，自接到患者求救電話后院內反應調度所需時間短，但由于各地區公立醫院密度、交通狀況等不同以及救護車輛品牌、年限的不同導致各地市級急診科急救運作時間也有不同(見表2)。

2．3急診科梯隊建設及人員組成情況

19所醫院急診科專職從業人員中，醫生與護士所占比例分別為34%、44%，醫護比大約為1∶1．28。三級醫院中醫生正高、副高、主治及住院醫師職稱人員配比為1∶4∶8∶14，二級醫院此指標為1∶7∶15∶29。各級醫院專、本、碩、博不同學歷專職急診科大夫數量差異顯著(P＜0．05)，其中二級醫院急診科缺乏人才現象最為顯著(見表3)。

2．4急診科病房床位及急診重癥監護室構建情況

3所三級醫院急診科急救設備配置齊全，但急診重癥監護室(EICU)在3所三級醫院中也只有1所設立。16所二級公立醫院中約有8所急診科未建立急診病房，而急診重癥監護室擁有量僅為6．25%。各級醫院急診科擔架、氧氣瓶、洗胃機等基本搶救運輸設施配備齊全，但對于心肺復蘇儀、呼吸機等較昂貴的設備配置率較低。此次調查中的基層醫院急診科現階段在地區醫療服務中主要承擔分診患者及轉運患者的功能，缺乏獨立全程搶救并監護病號的能力(見表4，表5)。

2．5某市急診科日均工作量

某市三級醫院急診科每日值班醫師人日均接診患者數為28．10人，二級院此數值為14．22人，其中三級醫院日均搶救患者數約為2．73人，明顯高于全省綜合醫院醫師日均診療人次5．16人［1］。三級醫院日均出車次數約為二級醫院的2倍。三級醫院急診科接收危重患者數及搶救患者次數約為二級醫院的4倍，由此可見三級醫院急診科承擔更多工作負荷量及工作壓力(見表6)。

3討論

急診科作為醫院重要組成部分，其發展與地區人民生活質量、醫院醫療水平密切相關。分級診療作為新醫改的主要內容，對基層醫院提出新的要求。基層醫院對分級診療制度的實施起到支撐作用。如何做好急診首診、病種分級篩選是新制度賦予急診科新的任務。根據目前急診科現狀調查情況結合分級診療下的對基層醫院的新要求，本文旨在分析現狀并提出意見，促進急診科發展，建立滿足人民健康需求、支撐分級診療制度順利實施、符合醫院醫療水平的急診科。近些年來人們對急診科科室功能定位主要形成下列共識:(1)生命及臟器功能的急癥緊急救治;(2)鑒別診斷、分診，快速向各專業專科科室輸送患者;(3)急危重癥的診斷以及治療;(4)病危病重患者的監護及治療;(5)災難性事故的救援［2］。本研究通過以實地走訪，問卷調查的形式收集資料，保證了調查數據的真實性與可靠性。根據調研結果，可對某市的急診科情況作如下分析:

3．1某市地區醫院以公立醫院為主，私立醫院及社區醫院作為輔助

所調查的19所公立醫院，以二級甲等醫院數量最多，承擔著某市各縣區的主要醫療責任。而分級診療政策下二甲醫院的建設在分級診療的制度下作為支撐、保障制度順利實施的基本點，基層醫院的設立、發展對制度的實施尤為重要。而急診科作為醫院于患者之間的最重要的橋梁，可直接影響地區醫療水平。一個便捷、有力、規范化的急診科能為地區醫療水平提供必要保障。在《醫院評審標準》中，明確規定各公立醫院創建便捷、合理的急診科需滿足以下幾個條件:醫院內外便于識別;與醫內各輔助科室順達;科室外交通有序便捷;急診科范圍內足夠的導向工作人員;由院外進出急診科暢通直達［3］。調查結果顯示目前存在的問題主要是由于公立醫院設置以縣或區為單位，導致各級醫院急診科服務半徑過大，急救運作時間長。二級醫院救護車運回患者時間耗時最長，這與地區交通狀況、急診科出診人員技術水平、求救事件復雜性等多方面因素有關。提高急診科科室效率工作，需要將工作重點集中于優化患者回送體系;開通各地區(鄉、鎮、村)與各所醫院急診科之間緊急綠色通道;優化線路設計等。

3．2急診科專職從業者缺乏人才，人才梯隊建設不合理

有報道顯示國外某些國家急診科同樣缺乏高層次稀缺人才［4］。而新政策下不僅要求急診科完成現有的工作，而且需要做到對于急診入院的患者完成基層首診并準確的判斷是否可以上級醫院轉診以及上下級醫院聯動，安全的輸送病患。對此急診科專職從業醫師需要具備有專多能的業務水平。而在此次調查的某市所有急診科從業醫師中，三級醫院醫生正高、副高、主治及住院醫師職稱人員配比約為1∶4∶8∶14，二級醫院此指標為1∶7∶15∶29。這與山東省內91所縣級綜合性醫院調查的醫療人員中的正高、副高、中級、初級職稱人員比例結果(1∶7∶25∶28)相比，中高級職稱人數所占比重較低。另一方面也反映每年較少的年輕醫師會進入急診科參加工作。而且這一量化指標相較于國內醫療管理專業人士推薦的1∶2∶4∶6～8存在更大的差距。另一方面，急診科醫護比例也嚴重失調。此次調查的某市公立醫院急診科醫護比約為1∶1．28，相較于衛生部對公立醫院建議醫護比(1∶2)［5］而言，急診科醫護比例欠合理。然而急危重癥患者護理工作難度更大、要求更高，理想醫護比例為1∶2.5。然而包括某市區三級甲等醫院在內19所醫院無一達到標，這也在某種方面反映急診科室人員缺乏的事實。然而造成急診科室人才梯隊建設不合理的原因包括:現階段急診科科室發展相對落后，很難吸引高學歷新生代人才加入;急診科科室收入低于全院科室平均收入，導致主動選擇急診科的醫生數量少;高職稱低聘用的現象也影響著人才梯隊建設的合理性。如何順利解決上述問題，是各級醫院管理調度的切入點。

3．3某市急診科缺乏先進醫療設備

對于氧氣瓶、洗胃機、心電圖機等簡單醫療設備，各級醫院配備率達100%，只可滿足最基本的醫療救護需求。但對于呼吸機、心肺復蘇儀等設備只有三級醫院可以達到全部配備，二級醫院配備率只有60%左右。這對醫療服務質量、救治成功率、科室水平發展都造成不同程度的限制，也導致新技術、新項目的開展困難，難以滿足科室發展建設需求從而惡性循環，以致基層醫院急診科發展相對滯后。此次調查中三級醫院仍有三分之一的醫院急診科沒有設立急診病房，只有三分之一的醫院擁有急診重癥監護室(EICU);而二級醫院中一般的急診科并沒有設立急診病房，只有6．25%的醫院設立急診重癥監護室。在這種形勢下，無法滿足并建立接診－搶救－急診病房－急診重癥監護室(EICU)的現代化科學急診急救體系［6］，從而導致大多數急危重癥患者急診接入后需要二次轉診，錯過了寶貴的搶救、診療的最佳時期。而分級診療制度下，基層醫院需要承擔更多的診療任務，不僅需要對常見病、多發病的首診及后續治療，而且也需要準確判斷疑難疾病并有序轉診，開具轉診證明。例如對于心肌梗死等急危病種，早1分鐘進行急診PCI的療效都有明顯的預后差異［7］。缺失急診病房及急診重癥監護室(EICU)導致某些必要治療無法及時開展。

3．4某市公立醫院急診科工作壓力大，尤以三級醫院現象最為嚴重

三級醫院由于各地區患者門診無特殊限制，醫生無拒診權利，導致三級醫院醫師超負荷工作，部分二級醫院病房入住量不足5成。上述現象惡性循環，導致“看病難”的呼聲不絕于耳。分級診療制度的實施需要三級醫院以及區域醫療中心提高醫療水平，優化資源配置，而對于基層醫院不僅不會減少基層醫院醫生工作量，反而對醫療質量以及醫療服務數量提出了新的要求。查閱近幾年調查結果急診科醫護工作人員工作滿意度相對處于較低水平。這與鄭旭娟等人在2010關于北京三甲醫院護士工作滿意度的調查結果如出一轍［8］。某市內各級公立醫院急診科醫生平均日醫療人次明顯高于全省醫院平均診療人次數，這反映出急診科科室工作任務繁重。三級醫院急診科日均搶救患者數量最多。如何在現有的急診科設施配置下，滿足急診科工作需求是需要進一步解決的關鍵點。主要從提高急診科科室配置水平同時優化設備的使用，發揮其最大作用這幾個方面入手。

4思考與建議

結合調查結果及主要問題的分析，對未來某市以及全國各基層醫院急診科的發展主要有以下兩點思考。

4．1提高急診科醫師專業培訓、優化準入制度

人才的培養、急診科從業醫師急診急救技術的熟練掌握程度也是急診科發展的主要方向。美國急診醫師學院及歐洲各主要成員國醫師學院都明確規定專業課程及相關課程安排［9］，短則2年長則5年的急診科專業培訓。急診科從業醫師不僅需要執業醫師證還需獲得急診專科醫師資格證書后方可獲取急診科從業資格。近乎苛刻的培訓及準入制度，為科室發展、業務水平打下了良好的基礎，科室發展趨向良性循環。相較國內“無門檻”的從業準則，可借鑒國外先進經驗，求其精華，去其糟粕。基層醫院能否在分級診療中承擔起支撐作用的任務，急診科醫師專業化培訓是重要的解決措施。國外優秀的經驗可為國內急診科發展借鑒利用。

4．2各基層醫院急診科迫切需要高效的危重病人病情評估體系

高效的病情評估體系需要具備簡單易行、參評指標客觀并可量化、耗時短、評定所需設備簡單易得等特點［10］。目前國際上應用較多的STAS評分系統可以明顯提高院前急救以及分診效率，降低危重疾病漏診率［11］。國內目前應用較為廣泛的CRAMS評分系統，不僅可以評估量化病情，而且對急危重癥患者遠期存活率也有參考作用。以上介紹的兩種病情評價系統均以呼吸、血壓、脈搏、意識狀態等相關簡單易測得的指標作為量化條件。各地急診科可以以上述兩種評分系統作為參考結合本地區實際情況制定適合本地區疾病種類分布、人員設備配置的評分系統，在現有的人員及設備配備的基礎上最大程度地提高工作效率，保障分級診療下基層醫院首診任務的高效運作。為順應國家發展建設要求，進一步切實提高公共衛生服務水平，2014年，第十二屆全國人大二次會議上政府工作報告提出，深入推進醫療衛生體制改革，建立“分級診療”制度。分級診療的實質要求是最為有效地分流患者到適宜的醫療單位并給予合適的治療，既不能延誤病情，又不能浪費醫療可用資源以及醫保相關資金［12］。分級診療的改革無疑對各級醫院急診科提出更高的要求。及時提高急診科醫療技術水平、科室人才梯隊建設、基礎設施配備是順應新要求的主要對策。加強醫院與交通、消防、公安部門的互相合作［13］、深化醫療從業者對急診科的認識、提高醫院重視程度、加大社會投入是急診科進一步發展的關鍵。

參考文獻：

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13惠小平，胡宇虹．借鑒香港院前急救經驗完善內地急診體制［J］．現代實用醫學，2002，7:337－340．

作者:程得龍 邱建清 呂毅 孫斌 馬士鵬 孫凡婷 劉晨晨 單位:濱州醫學院附屬醫院