新型鄉村醫療費用報銷工作意見范文

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一、報銷要求：

1、完備住院的資格：

1)為參合患者提供詳細的病歷資料(住院證，體溫單，住院志，病程記錄，長期醫囑，臨時醫囑，住院核定表，護理記錄，出院小結，出院證)，完整的病歷資料最少由四個人完成，包括：管床醫師、科主任、護理人員、質控人員。臨床診斷必須和診療相一致，病程記錄真實完整。

2)可以打印每日明細清單(并要求患者或家屬簽字)，醫療費用匯總清單(加蓋住院處章)，無法通過醫院管理軟件提供每日明細清單和醫療費用匯總清單的醫院，網絡運行后必須保證能實現這一功能，對月日前符合住院條件的出院病歷必須按統一要求用excle電子表格對即往費用進行錄入和統計，方可申報；根據3月2日工作安排，對申請考核通過的符合住院條件的定點醫院，自3月1日起住院的病人也可采用上述方式申報；

3)提供詳實的各類檢查化驗報告單、有專職的檢查化驗人員；

4)有統一的床頭牌、卡(在左上角標注“農合”字樣)；

5)開具河北省財政廳監制的正式發票(在醫院管理系統和管理中心統一的定點醫院管理系統運行前無法實現計算機打印的，可以用手工發票代替機打發票，正式網絡運行后全部用機打發票)。按使用順序和發票編號開出，不得私自為不具備住院資格的參合農民補辦住院發票，更不允許用門診票換取住院票。

6)對新住院參合患者做好宣傳；對醫護人員做好宣傳和培訓工作。

2、安裝合作醫療-定點醫院管理系統(報銷在院參合農民費用)/管理站區外醫院報銷管理系統(報銷轉區外住院費用)/管理站管理軟件(報銷門診費用)，培訓相關人員，熟練掌握該系統的使用方法和注意事項。

3、人員到位：管理科(站)配備專職的管理人員，負責日常審核監督工作，明確分工，落實查房制度，加強對在院參合患者的管理，做好詳細的參合患者的登記。配備相關人員，負責出院參合患者申報登記和解釋工作。配備專業的審核人員，學習手工審核的辦法，熟悉報銷流程，了解報銷各個環節的資料傳遞手續和申報辦法。學習簡單的三項目錄的查詢方法。嚴格執行限制性藥品的使用條件和限價藥品的價格。熟悉病歷相關資料的信息，明確各種大型設備的陽性與否的判定，了解定點醫院各種進口材料的使用。

4、宣傳到位：根據統一的宣傳內容，設計印制宣傳欄，安排公示欄的設置，按要求及時進行公示。根據中心印制的參合農民就診報銷事前告知書等宣傳材料，向新入院參合患者發放醫院自己印制的入院告知書。

二、報銷工作安排：

(一)、月日前在定點醫院出院參合患者的報銷安排：

1、對符合住院條件，達到手工審核報銷標準的定點醫院，由管理科(站)根據參合人住院信息統計表資料和參合患者申請，調取出院參合人員住院病歷，打印匯總清單和每日清單。

2、由醫療審核人員進行手工審核。合作醫療-定點醫院管理系統調試開通后按下列要求錄入報銷。

3、審核和錄入暫行辦法：

1)凡自年月日起至月日，從區內定點醫療機構住院已經出院的參合患者，可憑出院證、收費收據、合作醫療證(由于各鄉鎮打證工作進度不同，部分醫療證尚未發放到戶的，應通知參合患者拿到醫療證后再申報)、戶口本、身份證(對無身份證的應要求其開具戶口所在地村委會或居委會的證明，本人委托他人代辦的，代辦人必需是和申報人在同一個醫療證上，或申報人授權的委托書，并且還須持代辦人身份證)，到原就診醫院的新農合管理科(站)進行申報登記，經辦人員對申報人及其提交的資料進行初步核定后，留取其出院證、收費收據、合作醫療證、戶口本或身份證復印件。各管理科(站)負責收取參合患者申報資料，并及時安排相關人員調取參合患者的住院病歷資料、每日明細和匯總明細，組織專業人員進行手工審核，管理科(站)經辦人復核，出院即報工作人員將該筆費用按規定格式(由中軟技術人員培訓)錄入中心管理程序，打印支付三聯單(紅色第二聯交參合患者，黃色第三聯由管理科留存，白色第一聯隨月結報表一起報管理中心)，在收據和三聯單上分別加蓋核銷章后，通知參合患者到出院即報窗口領取補償金。承諾在6周內審核、償付。

2)通過定點醫院管理系統錄入時，申報人的醫療證號碼取其醫療證首頁家庭號碼中的后10位，在加上申報人自己的家庭編號，如某參合戶的醫療證號碼為1302080101010001，個人號碼為01，則其醫療證錄入號碼為010101000101，姓名錄入時必須與醫療證相符，戶口本或身份證與醫療證不符的，應及時報管理中心信息部更新參合人口數據庫，收繳錯誤的醫療證，加蓋管理科公章注明作廢，重新打印新的醫療證，戶口本和身份證不符合的，由戶口所住地派出所出具相關證明，保證醫療證與身份證和戶口本姓名相符；如住院時醫院因錄入造成姓名錯誤，應由醫院相關科室核實后在出院發票、出院證、病歷首頁的參合人員姓名處予以更正，并加蓋住院處章，否則不予報銷。

3)在住院登記錄入時，基礎信息中疾病簡稱應選擇和其出院證中主要的診斷對應的名稱，出院證在開出時，必須要求醫務人員填寫全部的出院診斷，錄入人員參照出院證將其它診斷錄入到軟件備注欄內，以便于統計和審核，依此來判定其費用發生情況是否和診斷相符，如診斷外用藥情況的鑒定等。

4)三項目錄采用匯總錄入的方法，每一種藥品只錄入一次，但其單價必須按實際標準錄入，避免因限價造成的審核差錯。對目錄外藥品必須另外添加相關信息，應將名稱、規格劑型等詳細填寫。某醫院將人血白蛋白錄入為人血不可取。

5)對中心標準庫中有藥品限價的，超出限價的目錄內藥品分別按目錄內最高限價部分錄入，其余部分按目錄外藥品采用同一名稱再次錄入；低于限價的目錄內藥品按實際收費錄入。對中心標準庫中未作限價的藥品，其名稱、劑型完全和中心庫相符，不符合的(如：有其它商品名等)一律按自費對待。

6)為加快錄入速度，對草藥部分，根據河北省新農合基本藥物目錄規定，單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材按自費項目錄入，對不予支付草藥一個名稱錄入，對單味使用不予支付的中藥飲片及藥材按目錄內藥品錄入(在接口對碼工作中同)，僅僅在醫院管理方面嚴格要求不予單味銷售該類草藥。錄入時可以對全部草藥的費用進行匯總錄入，對應“單方或復方均予支付的飲片及藥材”項目，以單價為草藥匯總金額、數量為00錄入。化驗部分，無特殊限制的，可以先計算總化驗費用(單價不超過元的項目)，對應中心庫中的“血細胞分析”項目，匯總超過300的，再分解對應“尿液分析”項目，保障每項單價不得超過元，否則系統將默認為70報銷比例。軟件中設計了大型設備檢查陽性率是否陽性的按鈕，錄入是要根據審核病歷情況，參照檢查結果進行錄入，凡報告單為陽性的(確診為相關疾病的)要選擇陽性，否則選擇陰性。

7)床位費，根據每日明細和匯總明細，不同的日床位費，分別計算天數，分別錄入。如某人住院10天，其中3天是高間，日元，7天是普間元，錄入時要分別按元3天和元7天分別錄入，避免出現將住院費按元10天錄入，因前后相比，后者的參合患者超標部分被分攤到低標部分了，這是不合理的。另外在定點醫院管理系統住院登記辦理窗口中，費用明細欄中間部分關于診療的項目，床位費項目可報金額字段顯示為0，系統未顯示具體可報床位費用，但在打印的三聯單中，計算機會根據報銷限額對可報床位費進行識別計算。

8)原設計使用的《新型農村合作醫療住院醫藥費報銷計算審批表》手工登記工作由于網絡能夠實現，暫停使用，轉外地住院的除外。但手工審核工作仍需在錄入前進行，尤其是對藥品(限價，目錄內，目錄外)、衛材和診療必須逐項錄入，目錄外的從目錄外窗口錄入，注意進口與國產，可報與不可報，x線計算機體層(ct)平掃、彩色超聲、動態心電圖、磁共振平掃等大型和超元的診療項目。

9)錄入或審核時不考慮報銷比例的問題，如磁共振平掃單價為500，錄入時不分解為30的00和70的00，而是直接錄入單價500，數量為1，計算機將自動識別其報銷比例。

10)管理科(站)復核時主要是對照三聯單結合住院每日明細和匯總明細進行。復核無誤后通知參合患者及時領取補償金。補償金由定點醫院先期墊付，按月到管理中心申報復核，須向管理中心醫療審核部提交每位參合患者的出院證、每日明細、醫療費用匯總清單(有初審規定標識)、收費收據(加蓋核銷章)、三聯單中的第一聯(白色)、戶口本或身份證復印件(對無身份證的應要求其開具戶口所在地村委會或居委會的證明，本人委托他人代辦的，代辦人必需是和申報人在同一個醫療證上，并且還須持代辦人身份證)以及月結申報表。管理中心對申報資料復核無誤的及時撥付補償款，并按結算管理規定扣留全部補償款的10作為保證金。因定點醫院審核不認真或其它原因造成的影響參合患者利益的，將追究相關人員的責任，對復核后發現補償金少于應報金額的，由定點醫院相關部門負責進行繼續補償，補償金高出應報金額的，定點醫院不得追回所報金額，醫院自己承擔其損失。

(二)、月日前入院，月日后出院的區內定點醫院住院參合患者的報銷安排：

參照上述(一)辦法辦理。承諾在申報后個工作日內支付補償款。

(三)、月日后在定點醫院新住院參合患者的報銷安排：

1、目前尚不具備住院條件的醫院，盡管已經簽署了定點協議，管理中心仍不能將其納入聯網運行的定點醫院，待條件成熟后，逐一評審，符合一家開通一家。未通過評審的定點醫院不得收參合農民住院治療，否則所收住院參合患者的費用由定點醫院自己出資報銷。

2、月日后，有住院條件的，要報經管理中心審批同意，在網絡開通前，必須對新住、出院人員的信息每天上報。管理中心將根據每天各醫院統計報表，隨時到醫院檢查監督，對檢查中發現患者不在院、掛牌住院、家庭病床等違規情況，予以通報批評，并根據相關規定對相關人員進行嚴肅處理，對漏報的參合人員發生的醫藥費不予報銷。網絡開通運行前的出院病人醫療費的報銷參照2月28日前發辦法進行。

3、自月日起，尚無法實現醫院管理系統導出標準interface庫和三項目錄對碼的定點醫院，管理中心將取消起定點資格，自月日起不得收新的住院參合農民，對已經在院的，建議患者辦理轉院手續。對能實現接口和對碼的定點醫院，經管理中心核定其三項目錄對碼無誤后開通其網絡，網絡開通后，各鄉鎮衛生院要向管理中心申報，經管理中心評估，符合出院即報條件的方可開通網絡報銷業務，實現出院即報。管理中心將通過電視、廣播等各種媒介向社會公布上述情況，引導參合農民選擇就醫方向。

4、月日起，定點醫院全部實現出院即報。對月日后不達標的已簽署協議的醫院，管理中心將單方解除協議，取消定點醫院住院資格，并向社會公布。

5、月日起各管理科(站)應安排1~名工作人員專門負責接待參合農民的來訪，設立咨詢臺，解釋參合農民提出的問題，做好參合患者醫療費用的申報登記工作。組成由主管農合工作的醫院領導負責，管理科(站)及醫院相關工作人員參加的出院報銷工作小組，對既往出院參合患者醫藥費進行審核報銷。經辦人員要對申報人的資格、身份證、戶口本、醫療證、出院證和收費收據進行核定，嚴格執行手工審核辦法和對三項目錄的要求，打印支付三聯單(使用辦法同上)，暫不打印或填寫合作醫療證，留取申報人的出院證、收費收據(加蓋核銷章)、身份證或戶口本復印件，發放住院補償金。要向參合患者承諾在出院后個工作日內領取補償金。

(四)、區外醫院出院病人的報銷

1、管理站工作人員通過局域網途徑及時了解本轄區轉外地住院人員情況。

2、凡符合轉院條件，已按規定辦理轉院手續的參合農民，出院后需提交以下材料：轉院申請單、轉院回執單、診斷證明、合法有效機打收費收據、加蓋病案室章的病歷復印件(包括：住院證、出院證、首頁、住院志、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結)、每日費用清單、醫療費用分類匯總清單(加蓋就診醫院專用章)、合作醫療證、戶口本和身份證(及其復印件)到戶口所在地合作醫療管理站申報，申報時參合患者應將上述材料用檔案袋封存。

3、管理站工作人員根據中心提供的信息和申報資料，核定申報人員資格，填寫《新型農村合作醫療住院費用報銷申請表》，返還患者的戶口本和身份證。

4、管理站負責落實統一的審核辦法，組織相關人員進行審核，通過管理站區外醫院報銷管理系統錄入微機，打印三聯單，報新農合管理中心復核，復核無誤后管理中心將全部補償款撥付到各管理站專用帳戶，由管理站工作人員3日內通知參合患者領取。

5、對2月28日前，符合住院條件，但因各種特殊原因未辦理轉院手續的在院或出院參合患者，可以建議他們向管理中心咨詢，管理中心對符合補辦條件的，為其辦理相關手續，待出院后持上述相關材料到戶口所在地合作醫療管理站登記申報。

6、審核辦法：嚴格執行三項目錄的規定，對目錄中不存在的診療和衛材項目一律對自費，對符合藥品項目通用名的，采用最高限價的辦法，分別按目錄內和目錄外錄入。

三、其它事宜：

1、自年月日起，實行出院即報和門診費用申請即報制度。各管理站要盡快熟悉新農合相關管理軟件的使用，不斷摸索和總結工作經驗，為我區新農合的發展獻計獻策，探索出一條適合我區特點的新思路。

2、各鄉鎮級定點醫院要積極開展接口和對碼工作，以盡快實現網絡無縫對接，實現"出院即報"。

3、月日起，對符合轉院條件，但未按規定辦理轉區外醫院住院手續的，新農合不予報銷。各管理站應做好向參合農民的解釋工作。

4、對定點醫院網絡運行前手工審核報銷的工作，由管理中心組織人員進行督導，并將其列為對個管理科(站)和定點醫院的年終考核指標之一。

5、要求各具備住院資格的駐醫院的管理站經辦人員落實每天住出院情況，按照統計報表《醫院年月每日參合農民就醫報銷統計表》《醫院年月份新型農村合作醫療住院情況統計表》要求，統計上報自月日來出院、在院，新入院人員情況及出院報銷申報情況，在次日早10點通過郵件()上報。

6、月日起未向管理中心申請對本院進行考核的，經查實不具備上述條件的，自月日起新收入院參合患者的報銷費用由醫院自己出資，管理中心不予補償。

7、對參合患者住院和出院信息統計不及時，漏報或多報的，經查實，該患者全部住院費用管理中心不予報銷。

8、管理(科)站相關人員安排不到位的，按不達標醫院對待，其它條件具備，有收住院要求的，管理(科)站人員由管理中心直接派出，派出人員的工資、獎金和其它福利待遇由醫院解決。