保險業農村合作醫療建設范文

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一、新型農村合作醫療的基本情況

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉發展、實現全面建設小康社會目標具有重要作用。新型農村合作醫療于2003年在全國部分省市開始試點，經過4年的運行，新型農村合作醫療已經取得了很大的成就，到2006年6月底，全國新型農村合作醫療試點縣(市、區、旗)擴大到1399個，覆蓋農業人口4.95億人，3.96億農民參加新型農村合作醫療，在一定程度上改善了農民的健康狀況，是當前我國解決農民基本醫療問題的現實選擇。

新型農村合作醫療與以前的合作醫療制度相比，具有如下特點：第一，中央和地方財政的支持力度比較大，從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也相應增加10元。第二，具有不斷完善的合作醫療資金籌集和監管機制，積極進行農民個人繳費方式的探索，充分發揮基層組織的作用，建立穩定的籌資機制。第三，政府建立健全既方便農民又便于監管的合作醫療審核和報銷辦法以及醫療基金使用公示制度，建立了農民參與監督和民主管理的長效機制。加強對合作醫療基金管理和使用的專項審計，以保證制度的公平、公正和公開。第四，確立以大病統籌為主，重點在大額醫療費用補助上的原則。同時建立和完善農村醫療救助制度，做好與新型農村合作醫療制度的銜接。針對農村貧困人口家庭收入低、生活困難大的實際，在新型農村合作醫療試點工作中對農村救助對象應給予更多的政策優惠。

保險業可以根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身的優勢積極參與新型農村合作醫療制度建設，發揮保險業的社會管理功能。

二、保險業參與新型農村合作醫療制度建設的方式

從2003年國務院啟動新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)試點開始，中國保險業就參與其中。到2006年，中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、新華人壽、中華聯合、人保財險等6家保險公司在江蘇、廣東、河南、福建、浙江、山東、山西、新疆等8個省、自治區的66個縣(市、區)參與新農合試點工作，參合農民2136萬人，參合率91%。當年共籌集合作醫療資金10.99億元，為736萬人次提供醫療補償9.65億元。保險業參與新農合試點，是為政府分憂、為“三農”服務的行業責任，是統籌城鄉發展、發揮社會管理功能的重要途徑，是建立多層次的農村醫療保障體系、構建和諧社會的客觀要求，更是保險業自身加快發展、做大做強的內在需要。

三年多來，保險業參與新農合建設的主要方式有三種：

(一)委托管理型

政府組織推動，建立政府、集體、個人共同分擔的基金籌措機制，新農合基金由政府籌集，資金統一集中在政府的新農合基金專戶內，實行收支兩條線，按照收支平衡、略有節余的原則經營，政府承擔基金虧損等風險，基金節余則轉入下一年度繼續使用；建立委托專業保險公司承擔支付業務的運作機制。保險公司接受政府的委托運營管理農村合作醫療資金，充分發揮專業優勢，對新農合資金的征繳補償標準進行測算，擬訂合理的征繳補償標準和辦法，專門成立新農合業務管理中心，接受政府和保險公司雙重領導。保險公司與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧責任，只負責提供審核、結算、報銷等服務，并向政府收取一定的管理費用。

(二)保險契約型

政府征集新農合基金的資金，并將征集的資金轉為購買保險公司的團體醫療保險，保險公司根據與政府達成的承保條件，簽署保險合同，履行保險責任，自負盈虧，政府不給予財政補貼。

(三)混合型

介于委托管理型和保險契約型之間。保險公司管理新農合基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度。政府和保險公司共同分擔虧損或分享盈余。

據統計，在保險公司參與新農合的68個縣(市、區)中，委托管理型的有36個，采用保險契約型的有22個，采用混合型的有10個。由于新農合不宜產生利潤，因此保險契約型與合作醫療的性質和政策不符，考慮到國家新農合建設將在未來

三、四年鋪開，為了和未來的新農合政策接軌，目前未納入試點的地區也不宜采用保險契約型。混合型的法律關系不清晰，可能造成糾紛，導致政企不分而難以持續。從發展趨勢看，新農合制度是將來農村基本醫療保障制度的雛形。保險公司采用委托管理的模式，只提供具體服務，不承擔盈虧風險，有利于與現有新農合政策框架接軌，體現政府主辦的特點。在這種模式下，保險公司只掌握周轉支付金，不承擔基金的保值增值責任；政府財政管理基金，存放在專門賬戶上；衛生部門負責制訂和完善診療規范，切實加強對醫療服務機構的監管。“征、管、監”三方職責明確，緊密合作。總之，保險業無論采用何種方式介入新農合建設，都應始終遵循政府主導的原則，原則上保險公司參與的方式以委托管理型為主。

三、保險業參與新型農村合作醫療制度建設的優劣勢分析

(一)優勢分析

1.保險公司方面

有利于在新農合建設中推廣利用保險公司較為成熟的醫療保險管理經驗，發揮保險公司在費率厘定和風險管理方面的經驗，對征繳補償標準進行測算，擬訂合理的征繳補償標準和辦法，合理進行保險責任和賠償額度的設置。

發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過專門成立農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理以及現場現金結報支付等工作。

利用保險公司完善的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院之間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫，各定點醫院設立工作站。專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離，既方便管控醫療保險資金的風險，又使結報補償快捷高效。業務管理中心還通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節，有效地提高了新農合運作的效率。

保險公司參與新農合建設也有利于提升保險公司的知名度，改善和加強保險業在農村市場上的品牌，從而培育廣大的商業保險潛在客戶群。積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品以及將來拓展農村保險市場，實現保險業做大做強的戰略目標。

2.政府方面

保險業參與新農合制度建設，有利于政府發揮有效指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新農合醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構的參保病人的醫療行為。按照“統一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、以收定支、收支平衡”的原則，加強對農保基金的監督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛生行政部門不參與農保基金的運作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，改變了以往既做運動員又當裁判員的做法，真正實現了監督管理與具體經辦的分離，轉變了政府職能。

3.群眾方面

保險業參與新農合醫療制度建設，為廣大群眾提供便捷專業的補償支付服務，提高了農民健康保障水平，解決了廣大農民群眾的因病致貧、因病返貧的問題，使得廣大農民群眾體驗到了新農合醫療的好處，增強了農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

(二)劣勢分析

1.政府和監管機構方面

目前保險業參與新農合醫療制度建設，還缺少政府有關的法律、稅收等方面的政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險業參與新農合醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機構對保險業參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策給予規范與支持。

2.保險公司方面

首先，目前保險業參與新農合醫療制度建設，缺少針對農村地區人群整體的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，保險公司也沒有長期開拓農村市場所積累的經驗數據，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。

其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在的附加效益。

再次，目前保險公司參與新農合建設，對于醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。

最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程和業務系統和網絡，沒有針對這個特殊市場的必要和充分的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、積極支持保險業參與新農合制度建設的對策

(一)政府和監管機構給予明確的政策法規支持

健全相關法規，明確政府、保險公司和農民三者之間的法律關系。明確保險業參與新農合制度的法律地位，以便更好地為建設新農村和和諧社會服務。政府進一步明確保險企業參與新農合的市場地位，建立監管機構和政府有關職能部門的溝通協調機制，并聯合制定保險業參與新農合的管理規范，降低保險公司的政策性風險，為保險公司發展這項業務創造良好的外部環境。

對于目前存在的新農合經費占用問題，建議研究調整新農合經辦費用來源，從中央財政對新農合的補貼中直接劃撥一定比例管理費用，專項用于新農合經辦管理，同時研究制定保險企業參與新農合的基準管理費率。

政府制定醫療機構與保險公司合作的配套政策措施，促進醫療機構與保險企業開展深層次合作，以防止出現醫療費用風險。

政府出臺明確的給予新農合業務的稅收優惠支持，鼓勵保險公司更加積極參與到新農合建設中來。

(二)深化醫療體制改革，改善醫療服務環境

政府應加大對農村衛生服務體系的投資和制定長期發展規劃。加大對衛生服務的投入，加強農村醫療基礎設施的建設和醫療資源的投入，健全縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務體系和網絡，改善農村的醫療環境。各地要結合鄉鎮機構改革，明確鄉、村級公共衛生工作職責并落實到位。各級政府要按照明確職責合理負擔的原則，建立和完善農村衛生經費保障機制。

加強農村基層衛生技術人員培訓，建立終身教育制度，提高農村衛生人員的專業知識和技能。高等醫學院校要加強面向農村需要的衛生專業人才培養，擴大定向招生試點。研究制定農村衛生技術人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農村衛生技術人員安心工作。建立城市衛生支援農村的長效機制，城市醫院要選派醫務人員輪流定期到縣級醫院和鄉鎮衛生院幫助開展醫療服務和技術培訓。開展對農村醫務人員的在崗培訓，提高醫務人員的專業素質。

逐步推進農村醫療衛生機構藥品集中采購或招標采購。通過建立多種形式的農村藥品供應渠道，保證農民用藥安全、有效、經濟。規范農村藥品采購流程，加強農村醫療成本控制，做到要用低廉的費用提供優質高效的服務，滿足廣大農村群眾的基本醫療需求。

(三)保險公司應提升自身業務管理能力，與醫療機構通力合作，加強風險管控

保險公司應針對新農合業務的特點，重點加強計算機業務系統、客戶服務和理賠操作、專員培訓、基金安全管理以及醫療風險管控方面的管理能力，改善操作流程，提高服務效率。針對農民實際收入水平，考慮地區差異厘定科學、合理的費率，通過專業技術手段，加強對新農合業務活動的監測和分析。考慮農村醫療服務市場的特殊環境，保險公司應與醫療機構加強合作，互通信息，建立兩者有效的信息傳遞和溝通機制，在有效確保參保人的就醫權利的同時，最大限度地減少醫療衛生資源的浪費，減輕農民醫藥費用負擔，解決看病貴的醫療管理風險難題，提高新農合的運作效率。