社會醫療保險異地結算問題范文

本站小編為你精心準備了社會醫療保險異地結算問題參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

一、異地結算的概念

依據現行醫保政策規定:醫療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫療機構門診就醫可以直接刷卡消費。住院可以只支付自費及自付部分,統籌金支付部分由醫保部門和醫療機構結算。實現同地醫保直接結算,大大方便和減輕患者的負擔,同時實現了醫保機構對醫院服務的同步監管。但經過批準外轉和退休返住原籍人員可異地就醫,也應該或可以按照上述辦法進行結算。所謂的異地結算的實際情況是所有費用必須先行墊付,后回參保屬地醫保機構報銷,這就是異地結算。異地結算難就是不能異地結算或結算成本很高而不愿異地結算。

二、異地結算難的原因

按照現行醫療保險政策設計,我國醫保基金籌資模式和支付模式基本統一,即雙方籌資負擔支付雙戶雙段且設封底線。

1.籌資模式統一。雙方共同負擔。

2.支付模式統一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費用。統籌基金賬戶支付大病或住院費用,分自負段或統籌支付段,并設最高封頂線。

此外,更多的是不統一。

(1)統籌體系不統一。現行統籌體系包括省級統籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統籌、少部分的縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦。

(2)籌資機制及水平不統一。城鎮職工以企業、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農合和城鎮居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。

(3)醫療保險基金屬地分割、管理不統一。有多少個統籌單位就有多少個統籌基金,據資料記載,全國現行有1000多只醫保統籌基金。

(4)支付水平和服務項目不統一。公務員,職工好于居民和農民,經濟發達好于欠發達地區。

(5)醫療保險管理信息系統沒有全國聯網,設計標準、技術標準的不統一使信息系統無法聯網。

上述不統一是造成結算難的真正原因。而不統一現狀是現行經濟發展水平與當今我國基本國情決定的。

三、異地結算難的后果

1.醫保部門無法同步實現監管醫療機構的服務行為和參保人真實就醫情況,增加了醫保基金管理風險。

2.患者權利削弱,參保人負擔加重。

3.不利于人口流動。

所以必須盡快解決,并以此為突破口促進全國醫療保險管理水平再上新臺階。

四、異地結算難的解決辦法探討

1.基本思路

成立全國醫療保險結算中心,以現代網絡信息技術為基礎,明確參保人、結算中心、屬地醫保機構三方權利和義務,并以權力和義務相互制衡原理設計結算交易流程。全國醫療保險結算中心應定性為商業業務,從機制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態。

(1)成立全國醫療保險結算中心,各地醫保機構作為會員繳納會費,上傳各自參保人員及醫保機構信息。結算中心與各地醫療機構收費窗口聯網,即醫院-結算中心-屬地醫保管理機構。

(2)結算流程

(3)結算的相關條件

①完善相關結算制度和標準。

②標準化的技術文件(審核依據)。

A.支付模型參數設定文件:如起付線,封頂線,支付比例。

B.基本藥品目錄/基本醫療服務設施標準/基本診療療項目標準。

C.醫療服務價格標準治療項目代碼表。

(4)各方權利和義務相互對等形成制衡機制,保證結算流程合法方便運行

①屬地醫保機構

A.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負責。

B.按時繳納會員費及保證金,享受異地結算代辦權利。

C.及時辦理托收業務。

②結算中心

A.按標準或約定有權收取費用。

B.依據屬地醫保政策標準信息審核參保人員身份合法性、就醫過程真實性、費用合理性。

C.對違規造成的拒付負責。

D.先行支付的義務。

③參保人員

A.對醫療保險信息及就醫事件真實性負責。

B.先行支付個人自付/自費部分。

C.自覺繳納結算手續費。

2.演進路徑

(1)醫療保險信息系統標準統一,目前技術已完全具備。

(2)審核的技術標準及流程標準統一,實現網上自動化業務審核功能。

(3)按照籌資水平決定支付水平原則、歸類統一,如表1。繳什么水平費用就享受什么水平待遇。強化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。

(4)籌資主體和基金實現統一。出臺統一的醫保法規,從法律上統一基金經濟產權,消除基金屬地所有分割管理的不合理局面。在實際演進中要按照自愿和利益誘導原則。實現屬地基金的“并購”集合,即集合比分散有利。切忌行政干預強制合并。事實上實現基金的大統一,既不可能也不現實更無必要。即使基本醫療保險待遇統一,輔助、補充的保險品種也未必能統一。這是社會經濟發展永遠都不會在空間上、時間上完全均衡的自然屬性決定的。在我國還處于社會主義初級階段中不均衡性表現更加明顯。

綜上所述,如果要實現基本醫療保險國家統籌必須先解決上述五個不統一,這樣,從理論上就解決了異地結算難的問題。但是,根據中國國情,五個不統一只能逐步解決,逐步演進以達到實現異地結算的目的,這也決定了解決異地結算難的問題是一個逐步演進的歷史過程。

【摘要】社會醫療保險不能異地結算問題已成為當前醫療保險管理的難點,也是參保人員關注的熱點。解決異地結算問題對維護參保人權益、提高醫保管理水平具有重要意義。本文分析了異地結算難的原因,并分析探討了解決異地結算的必要性及可行性,提出了演進路徑。

【關鍵詞】醫療保險異地結算解決辦法