醫(yī)院電子病歷質(zhì)量控制中微信群的應(yīng)用范文

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摘要:[目的]探討微信群在醫(yī)院護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果。[方法]醫(yī)院設(shè)立文書護(hù)理組,隨機(jī)抽取2015年5月—2016年5月全院30個臨床科室共1800份護(hù)理病歷為對照組,采用傳統(tǒng)的護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制方法;隨機(jī)抽取2016年9月—2017年9月各臨床科室共1800份護(hù)理電子病歷為觀察組,在傳統(tǒng)質(zhì)量控制方法的基礎(chǔ)上建立文書護(hù)理群,將全院臨床護(hù)理人員納入,此群作為全院電子病歷書寫質(zhì)量控制與經(jīng)驗(yàn)交流的平臺。通過以上兩種方法來對醫(yī)院護(hù)理電子病歷中體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單以及其他各種表單(包括入院評估單、血糖監(jiān)測記錄單、高危壓瘡評估單、自理能力評估單以及跌倒墜床風(fēng)險評估單等)的書寫落實(shí)情況及缺陷情況進(jìn)行監(jiān)控及比較。[結(jié)果]通過微信平臺將全院護(hù)理電子病歷書寫中存在的問題、原因分析及改進(jìn)措施等作為群聊的主題,護(hù)理電子病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單以及其他各種表單的缺陷率較實(shí)施前明顯下降(P<0.01),護(hù)理電子病歷的完整率較實(shí)施前明顯提高(P<0.01)。[結(jié)論]采用微信群作為醫(yī)院護(hù)理電子病歷經(jīng)驗(yàn)交流及質(zhì)量控制的平臺,明顯提高了各個臨床科室護(hù)理電子病歷書寫的完整率,提高了臨床護(hù)理人員的書寫能力及法律意識。

關(guān)鍵詞:微信群;護(hù)理電子病歷;質(zhì)量控制;護(hù)理文書

護(hù)理文書是病歷的重要組成部分,不僅反映了對病人病情的觀察記錄,也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平,同時護(hù)理文書也是醫(yī)護(hù)交流和護(hù)理科研的資料來源,提供法律依據(jù)。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中舉證責(zé)任倒置規(guī)定的頒布和實(shí)施,一份客觀、完整的護(hù)理病歷對維護(hù)醫(yī)患雙方的利益必不可少[1]。護(hù)理電子病歷是計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄,并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)[2],優(yōu)點(diǎn)是縮短了病歷書寫時間,提高了工作效率,真正做到了將護(hù)士還于病人,更好地服務(wù)臨床的目的。為了更好地做到全身心為病人服務(wù),我院從2014年10月開始在全院范圍內(nèi)實(shí)行護(hù)理電子病歷系統(tǒng),在使用過程中也存在著諸多弊端:護(hù)理電子病歷實(shí)行中缺乏相應(yīng)的監(jiān)管措施,出現(xiàn)了提前書寫、復(fù)制粘貼嚴(yán)重,書寫內(nèi)容缺乏內(nèi)涵及嚴(yán)謹(jǐn)性等問題,為了更好地對護(hù)理電子病歷實(shí)施把控。我院護(hù)理部自2016年9月成立文書護(hù)理小組,并建立了文書護(hù)理群,作為全院護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量控制與經(jīng)驗(yàn)交流的平臺,充分發(fā)揮了現(xiàn)代通訊資源的便利,小組成員將所分管科室的護(hù)理電子病歷實(shí)行不定時質(zhì)量控制,將所檢查出問題以圖片形式反饋到群里,要求相應(yīng)科室組織人員進(jìn)行針對性學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)交流,通過實(shí)踐取得了滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年5月—2016年5月隨機(jī)抽取焦作市第二人民醫(yī)院30個臨床科室每月5份病歷,共計1800份,采用傳統(tǒng)方法質(zhì)量控制,作為對照組;2016年9月—2017年9月隨機(jī)抽取焦作市第二人民醫(yī)院30個臨床科室每月5份病歷,共計1800份,在傳統(tǒng)方法質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上,建立全院的文書護(hù)理群,作為觀察組。比較兩組病歷中在體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單以及各種表單的書寫記錄中存在的皮試漏登記、書寫漏項(xiàng)、記錄不規(guī)范等情況,以及護(hù)理電子病歷的完整率等。2015年5月—2017年9月全院共有臨床護(hù)士650人,年齡在27.5±4.6歲;專科學(xué)歷占30%,本科學(xué)歷占68%,研究生學(xué)歷占2%;工齡在1~30年;90%護(hù)士均為接受過專科培訓(xùn)后再參與護(hù)理電子病歷的直接書寫,并且使用能下載微信軟件的智能手機(jī)。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制方法。我院在臨床護(hù)理質(zhì)量管理上一直采用三級質(zhì)量控制的方法:護(hù)理部為三級質(zhì)量控制,病區(qū)或科室護(hù)士長為二級質(zhì)量控制,科室抽調(diào)骨干護(hù)士2~3人成立科室一級質(zhì)量控制小組。在護(hù)理文書方面,護(hù)理部每月20日開始抽調(diào)各臨床科室護(hù)士長2~3人,對全院各臨床科室的護(hù)理電子病歷實(shí)行集中時間質(zhì)量控制。參與質(zhì)量控制的護(hù)士長直接到各臨床科室分別抽調(diào)護(hù)理電子病歷5份,對體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單以及各種表單的書寫記錄中存在的漏洞進(jìn)行檢查,將檢查結(jié)果直接反饋到各個科室,臨床科室根據(jù)存在問題寫出原因分析及改進(jìn)措施,限期交至護(hù)理部,護(hù)理部每月根據(jù)檢查結(jié)果扣除當(dāng)事科室相應(yīng)的績效分?jǐn)?shù)。同時要求科室的一級質(zhì)量控制小組根據(jù)檢查結(jié)果在次月進(jìn)行針對性質(zhì)量控制,并將跟蹤檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。

1.2.2觀察組2016年9月開始,護(hù)理部成立專門的文書護(hù)理小組,通過建立微信群,作為全院護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制與經(jīng)驗(yàn)交流的平臺,由護(hù)理部指派高年資護(hù)士長1人擔(dān)任小組組長,從全院抽調(diào)護(hù)士長5人,病歷質(zhì)量控制護(hù)士3~5人,共同參與全院的護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制管理。護(hù)理部組織全院護(hù)士積極加入該群,全部參群人員均要求科室+姓名的實(shí)名認(rèn)證形式,具體方法:小組全體成員實(shí)行分管形式,由每位成員負(fù)責(zé)2~3個科室護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制,每月月初小組群內(nèi)會本月檢查的內(nèi)容,小組成員要求在20日之前按照檢查要求隨機(jī)抽取病歷,發(fā)現(xiàn)缺陷后將缺陷拍成圖片,利用美圖秀秀APP將缺陷特點(diǎn)清晰直觀地反饋到圖片上,檢查完畢后要求每位成員對缺陷內(nèi)容進(jìn)行歸類整理記錄,并上傳到文書護(hù)理群。相應(yīng)科室的文書質(zhì)量控制員在接收到信息后及時進(jìn)行回復(fù),如有異議可以直接提出以供大家共同學(xué)習(xí)交流,同時文書護(hù)理組要求相應(yīng)科室的文書質(zhì)量控制員對本月所在科室檢查出的問題在每月25日之前將針對性的原因分析及改進(jìn)措施在文書護(hù)理群內(nèi)。護(hù)理人員也可以將臨床工作中,在護(hù)理病歷書寫中存在的難點(diǎn)在微信群中提出,由文書護(hù)理組指派高年資護(hù)理人員進(jìn)行答疑解惑;同時文書護(hù)理組組織各臨床主要科室護(hù)士長在群中進(jìn)行每月1次的專科知識在線講課,以提高全體護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。每月20日~25日為匯總階段,由組長指派其中1名小組成員負(fù)責(zé)進(jìn)行總結(jié),將全院各個科室存在的問題進(jìn)行逐條扣分,將匯總的最后得分及全院存在問題的原因分析及改進(jìn)措施上交護(hù)理部。同時要求將本月所反饋的圖片進(jìn)行總結(jié),聯(lián)同書面總結(jié)一同上交。每月月末小組成員進(jìn)行集中討論,將共性問題及個性問題分別列出,并將每月的共性問題列為下月跟蹤質(zhì)量控制的重點(diǎn),而個性問題反饋到相應(yīng)科室。在經(jīng)驗(yàn)交流的同時微信群規(guī)定要求:所有上傳圖片均要求遮蓋病人的基本信息,不可以隨意泄露病人的任何個人信息,如果有必要時需要征得病人及家屬的同意,在群內(nèi)要求不可以隨意任何無關(guān)信息,一旦群主會給予警告提醒。

1.3評價方法

兩組病歷均以衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷基本規(guī)范(試行)相關(guān)規(guī)定以及焦作市第二人民醫(yī)院電子病歷書寫規(guī)范為評價標(biāo)準(zhǔn)。對采用群聊前后體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單以及各種表單的書寫缺陷及書寫完整率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。每份病歷中如果有一項(xiàng)不合格均記錄為一處缺陷;如果符合相關(guān)病歷書寫要求的,即為1份完整病歷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

3討論

3.1傳統(tǒng)的電子病歷質(zhì)量控制存在缺點(diǎn)

2002年4月1日隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施,舉證責(zé)任倒置的新規(guī)定也同步開始實(shí)行,在很大程度上賦予了護(hù)理病歷新的內(nèi)涵意義,一份完整的護(hù)理病歷不僅是對護(hù)理活動的真實(shí)反映,而一份合格的護(hù)理病歷更能反映護(hù)士的整體素質(zhì)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,護(hù)理電子病歷系統(tǒng)以其高效率、整齊美觀、修改查詢方便等特點(diǎn)已經(jīng)完整取代了傳統(tǒng)的病歷書寫。但在其實(shí)行過程中,因個別護(hù)士文字書寫速度慢,為求速度盲目復(fù)制粘貼類似病歷,未注重細(xì)節(jié),導(dǎo)致書寫的護(hù)理病歷千篇一律,缺乏內(nèi)涵,已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示:兩組書寫缺陷比較,觀察組病歷書寫缺陷率低于對照組(P<0.01),傳統(tǒng)的質(zhì)量控制模式,一級、二級質(zhì)量控制,執(zhí)行過程中因每位護(hù)士都有自己的實(shí)名認(rèn)證工號和密碼,出現(xiàn)的問題因班次原因或時間忘記修改,在出院病歷質(zhì)量控制中集中反映出來,導(dǎo)致出院病歷歸檔不及時等問題。而作為護(hù)理部的三級質(zhì)量控制體系,每月僅有幾天時間對全院護(hù)理電子病歷進(jìn)行集中抽查,缺乏長期有效的監(jiān)管,不能對護(hù)理病歷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.2微信群作為全院護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量控制與交流平臺的優(yōu)勢

3.2.1提高全院護(hù)理電子病歷的整體質(zhì)量文書護(hù)理小組成員在每月月初至20日之間會不定時對全院護(hù)理電子病歷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量控制,在質(zhì)量控制過程中發(fā)現(xiàn)的問題、書寫規(guī)定會第一時間上傳到全院的文書護(hù)理群,同時要求相關(guān)科室的護(hù)士長或文書質(zhì)量控制員第一時間做出回復(fù),確保將所發(fā)現(xiàn)的問題及時通知到相關(guān)科室的每位成員,在接收到問題后相關(guān)科室文書質(zhì)量控制員在25日之前要針對存在問題寫出原因分析和改進(jìn)措施,下月文書護(hù)理小組成員會對集中問題進(jìn)行跟蹤監(jiān)控,從而及時、準(zhǔn)確、完整地完成護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示:兩組病歷書寫完整率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),從而提高了全院護(hù)理電子病歷的書寫質(zhì)量。

3.2.2有效提高了全院護(hù)士學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)的主動性在傳統(tǒng)的臨床護(hù)理帶教中以聽為主,因而護(hù)士無任務(wù),缺乏主動性。而建立全院的文書護(hù)理群,因微信支持發(fā)送文字、圖片、視頻、語音短信,具有更新快、回復(fù)快、零資費(fèi)、跨平臺、移動即時通信等特點(diǎn)[3],微信群聊的方式,不受場地、時間限制,讓護(hù)士更多地參與到主動學(xué)習(xí)中去,使更多的年輕護(hù)士在發(fā)現(xiàn)問題后會主動在群聊中去提問,在得到正確回答的同時不僅自己可以有收獲,資源共享的同時也可以學(xué)習(xí)更多自己平時接觸不到的新知識和盲點(diǎn),更加了調(diào)動了護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性,而不是像過去,無目的地在等著接受,有利于護(hù)理電子病歷質(zhì)量的持續(xù)提高。

3.2.3體現(xiàn)人性化的互通在以信息社會為主的今天,微信群作為網(wǎng)絡(luò)溝通的主要平臺,已成為社交、學(xué)習(xí)、溝通和交流的主要工具,利用全院的微信群,可以更好地達(dá)到各個科室和專業(yè)的交流和互通,促進(jìn)了文書護(hù)理小組所有質(zhì)量控制成員與全院各科室人員更好的有效溝通,在節(jié)假日通過微信群互送一份祝福,增加了彼此感情交流,改變了以往各科室成員閉門造車的局面,更有利于醫(yī)院的和諧、穩(wěn)固發(fā)展。

4小結(jié)

本研究應(yīng)用微信群在醫(yī)院護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量控制中,可以有效調(diào)動全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性,明顯地提高了全院護(hù)理電子病歷的完整率及病歷書寫質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

[1]陳秀女,李江玲,黃香茗,等.護(hù)理電子病歷中存在的問題及對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(6):947948.

[2]馬春麗,李武平.護(hù)理電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀及對策[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19(3A):1720.

作者：張艷民 遆燕燕 辛志芳 單位：焦作市第二人民醫(yī)院