醫療保險按病種付費的核心要點范文

本站小編為你精心準備了醫療保險按病種付費的核心要點參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

[摘要]%系統梳理我國歷年來各統籌地區按病種付費的實踐經驗，結合實地調研，總結按病種付費的核心要點，包括病種范圍與醫療類別選擇、病種付費標準的測定、費用結算辦法的制定三個方面，最終提出因地制宜制定按病種付費工作方案，加大參保患者自費費用控制，多維度合理測定付費標準等政策建議。

[關鍵詞]%按病種付費；單病種；病種范圍；付費標準；結算辦法

2017年6月，國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），明確指出推行按病種付費。2018年2月，人社部辦公廳《關于醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》（以下簡稱《通知》），提出因地制宜確定醫保付費病種、合理制定醫保付費病種支付標準、做好結算工作等要求，并了《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》，為各地推行按病種付費提供病種選擇。本研究通過梳理各地按病種付費的實踐經驗，結合實地訪談，總結分析按病種付費的核心要點，為完善按病種付費工作提供政策建議。

1按病種付費的定義

按病種付費是指醫保經辦機構依據疾病診斷分類，以病種為付費單元確定付費標準，向醫療機構付費的方式，可分為單病種付費、疾病診斷相關組付費兩種形式。相比于單病種付費，疾病診斷相關組付費根據疾病嚴重程度、合并癥、并發癥等因素，覆蓋整個疾病譜，形成不同分組之間具有一定關聯的疾病分類體系，在醫療費用控制、服務質量監管等方面更為科學合理[1]。由于我國按病種付費起步相對較晚，地區差異較大，大部分地區尚不完全具備建立與實行疾病診斷相關組付費的條件。因此，當前重點推行單病種付費，這也是本研究探討的重點。

2按病種付費的核心要點

按病種付費的核心要點主要集中在病種范圍與醫療類別選擇、病種付費標準的測定、費用結算辦法的制定三個方面。

2.1病種范圍與醫療類別選擇

病種范圍的選擇包括病種遴選與病種確定形式兩個層面。對實行病種付費的病種遴選，各地依據“診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩定、綜合服務成本差異不大”的原則，重點放在常見病和多發病領域。在明確病種遴選范圍的基礎上，如何合理確定病種形式，對保證按病種付費的有效實施至關重要，主要存在以下三種確定形式（見表1）。在臨床實際中，同種疾病可能因病情不同而選擇不同的治療方式，導致所產生的費用不同；或不同的疾病因選擇相同的治療手段，所產生的費用可能相同。以陣發性室上性心動過速為例，效果更好的三維射頻消融術費用為3.5萬~4萬元，而二維技術為2.5萬~3萬元，兩者存在明顯差異。因此，疾病診斷與主手術/主操作相結合的形式更有利于對多數病種進行差異化管理。對開展按病種付費的醫療類別，各地均選擇住院費用，部分省市如浙江省、柳州市、沈陽市，又分別針對中醫門診常見疾病、骨傷類治療項目、門診手術實行按病種付費。在門診開展按病種付費時，應選擇門診治療較住院治療更方便經濟的項目。

2.2病種付費標準的測定

病種付費標準的測定包括付費標準的確定形式及測定方法兩個方面。

2.2.1付費標準確定的形式目前，各地實行的付費標準主要有醫療費用總額、醫保基金支付額兩種確定形式（見表2）。兩種形式各有利弊。對醫療費用總額形式，醫生可提前獲知診治各病種的醫療總收入，有利于其在臨床治療中控制醫療費用；但可能產生醫生主動選擇病情較輕患者，或減少必要的醫療服務以壓縮醫療成本的問題，導致醫療服務質量下降。對醫保基金支付額形式，盡管可有效避免上述問題，但由于不包括自費項目費用，醫療機構為提高收入，同時避免實際費用超過付費標準，在治療過程中可能增加或替換使用自費項目，導致參保患者個人負擔增加。除此之外，在確定付費標準形式的過程中，高值耗材費用是否納入付費標準的測定范圍，對保障醫保基金的可持續性與患者治療的質量具有較大影響。目前對高值耗材的管理，主要有以下兩種辦法。一是將高值醫用耗材費用納入付費標準測定范圍，規定耗材費用定額付費標準，患者自主選擇的超過付費標準的費用由患者支付，典型地區有安徽省、內蒙古自治區、遼寧省、陜西省、福建省、天津市、濟南市、柳州市。二是高值醫用耗材費用不納入付費標準測定范圍，設定各高值醫用耗材的醫保最高支付限額，典型地區有南京市、蘇州市。不管是否將高值耗材費用納入付費標準的測定范圍，均需做到以下兩點：一是給予參保患者一定的自主選擇權，參保患者可根據自身經濟狀況，自主選擇價格更高、治療效果更好的耗材；二是利用醫保杠桿對耗材費用進行控制，在給予患者選擇權的同時，必須采取設置醫保最高支付上限等措施，管控高值耗材的不合理使用。

2.2.2付費標準的測定辦法各地大多采用歷史數據分析法與臨床路徑疊加法相結合（見表3），最終經醫保經辦機構與醫療機構談判，協商確定付費標準。以急性闌尾炎為例，依據2011年衛生部（原）的急性闌尾炎臨床路徑（縣醫院版）及南京市、蘇州市三級醫院診療項目收費標準測算理論費用；以2016年1—10月南京市三級醫院337例行闌尾切除術（開放式）患者次均費用為實際費用，對比兩者差異。結果顯示，實際費用11107.89元，南京市、蘇州市理論費用分別為2710元、3118元，與實際費用差異明顯。因此，如何科學處理兩者間差異、有效結合兩種測定方法，對付費標準的合理性、科學性十分重要。

2.3費用結算辦法的制定

費用結算辦法的制定包括支付類型、費用分擔模式、特殊病例的退出機制三個方面。

2.3.1支付類型各地支付類型主要有定額、限額、定額與限額相結合三種（見表4）。相比于限額支付，定額支付對定點醫療機構的激勵作用更強，更有利于醫療機構在臨床診療過程中控制醫療成本，獲得更多的醫務性收入，從而達到醫保控費的目的。

2.3.2費用分擔模式圍繞參保患者個人負擔的計算，各地費用分擔模式主要有按原有政策分擔、按固定比例分擔兩類（見表5）。兩類模式各有優勢。一方面，按原有政策分擔模式下，醫保信息系統建設比較容易；另一方面，按固定比例分擔操作簡單明了，患者和醫生都可直觀地獲知待遇標準和費用控制標準，但需要重新建立醫保信息系統，且同時與醫療費用總額付費標準相掛鉤,可能導致醫生主動選擇病情較輕的患者。多地均規定，當出現嚴重合并癥、并發癥，或者需要實施兩個及兩個以上主手術等情況，導致實際醫療費用明顯超過付費標準，醫療機構可申請退出按病種付費，仍按原支付方式結算。與特殊病例的退出相配套，多地同時對病種變異率控制提出要求，一般規定控制在15%以內，部分在10%或20%以內。南京市、蘇州市并未設置變異率控制指標，而是分別提出單據超付費標準1.4倍、1.5倍以上的病例經醫保經辦機構審核通過后可退出按病種付費。對比以上兩種措施，變異率控制與經辦機構審核同樣各有優劣。變異率控制屬于事前控制，需要經辦機構在測算付費標準時考慮病種并發癥、合并癥等因素的影響，測算結果的準確性難以得到保證；而經辦機構審核屬于事后控制，結果更為客觀準確，但人工審核工作量巨大，比如僅2016年1—10月南京市總費用超付費標準1.4倍以上的病例就有6360例。

3完善按病種付費的政策建議

3.1因地制宜制定按病種付費工作方案

由于地區差異，我國目前尚無法實行統一的按病種付費制度[2]，且按病種付費本身具有醫療保險啟動之初的屬地化管理特性。各地在制定按病種付費工作方案時，應根據自身信息系統建設、經濟發展水平、歷年醫保運行數據等情況，確定合理數量的病種覆蓋范圍，選擇切實可行的結算辦法，保證管理能力可承受、醫保基金可持續、患者權益可保障。

3.2強化醫療服務監管考核體系，加大參保患者自費費用控制

第五次國家衛生服務調查分析報告顯示，2013年我國住院醫療費用職工實際報銷比為68.8%，居民實際報銷比為53.6%，個人負擔處于較高水平。在醫保待遇水平不變的情況下，對實行以醫保基金支付額形式為付費標準的地區，必須通過強化醫療服務監管，包括醫療服務協議管理、聯合運用多種考核指標、建立獎懲機制等，加大對參保患者自費費用的控制力度。例如江蘇省規定，定點醫療機構要將參保人員住院期間政策范圍之外自費醫療費用控制在住院總費用的8%以內[3]；廣州市規定，定點醫療機構納入按病種分值付費范圍住院醫療費用的年度總體自費率分別控制在一級醫院5%、二級醫院10%、三級醫院15%、腫瘤專科醫院及精神病專科醫院20%以內[4]。

3.3理順醫保經辦機構與醫療機構談判機制，多維度合理測定付費標準

對付費標準的合理測定，除依據歷史數據分析法與臨床路徑疊加法的測算結果外，建議同時結合“參考周邊省市標準、談判協商確定”兩個維度，合理測定付費標準。一方面，由于某些地區控費不到位，前三年歷史數據偏高，若據此測算付費標準，將達不到控費作用。因此可參考周邊經濟與醫療水平相近地區的標準。例如廣東省提出，加強與其他地市的聯系溝通，保持費用水平銜接，經濟發展水平相近地區的病種費用標準不宜差距過大。另一方面，無論是通過何種方式得到的病種付費標準，特別是當實際費用與理論費用存在顯著差異時，都要通過醫保經辦機構與醫療機構談判協商，保證按病種付費政策在臨床實際中的有效開展。在談判過程中，需組織臨床專家重點討論路徑中診治項目的必要性和疾病治療的差異性等因素，從而確定適合本地區的臨床路徑，測算病種理論費用。最終通過與實際費用的對比，制定醫保、醫院雙方均認可的病種付費標準。

參考文獻

[1]薛迪.按病種付費的發展和管理關鍵點[J].中國衛生資源,2018(1):27-31.

[2]宋斐斐,趙坤元,申俊龍.臨床路徑在單病種付費中的應用研究進展[J].中國醫藥導報,2016,13(3):163-165.

[3]江蘇省政府辦公廳.省政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見[EB/OL].

[4]廣州市人力資源和社會保障局.廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知[EB/OL].

作者：李孟林 徐偉 單位：中國藥科大學國際醫藥商學院