醫療保障局工作總結及工作計劃范文

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今年以來，在市局和縣委、縣政府的正確領導下，縣醫療保障局立足縣情實際，牢牢把握以人民為中心的醫保理念，突出“促進合理醫療、方便群眾就醫、保障基金安全、服務發展大局”為主線，結合承擔的年度重點工作，堅持以“強化政策落實、強化經辦服務、強化改革創新”為抓手，攻堅克難，砥礪前行，讓全體參保人員享受到便捷、高效、及時的醫療保障服務。

一、2021年工作總結

(一)旗幟鮮明講政治，堅持以全面從嚴治黨統領全局工作，推動醫療保障改革發展破浪前行

局黨組始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，筑牢廉潔的籬笆。局黨組認真落實“”、民主生活會、組織生活會和主題黨日活動，積極開展志愿服務、政策宣講、黨員“雙報到”活動，扎實開展黨員“淬火”集中教育活動，在支部形成全體黨員凝心聚力、奮力作為、共同進步的良好氛圍。

（二）攻堅克難，提升群眾滿意度

群眾滿意度是市政府“7+3”重點改革攻堅任務，我縣醫療保障各項工作穩步，共落實基本醫療保險政策12項；推進服務事項流程再造，申辦材料精簡65.07%、辦理時限壓縮76.74%。符合網辦條件的38項經辦業務開通網上辦、掌上辦。單位開戶繳費、增減員、個人繳費網辦率100%。

（三）履職擔當，助力疫情防控

縣醫療保障局作為我縣“肺炎疫情防控處置小組”成員單位之一，責無旁貸的承擔起自己的責任和義務，實施多項有力舉措，用實際行動確保了疫情防控和醫療保障工作貫徹落實，在疫情防控阻擊戰中盡顯醫保擔當。

1.落實“兩納入、三擴大、三確保”

貫徹落實省、市各項醫療保障政策，做到“兩納入”：定點收治醫院納入重點保障；診療方案涉及的藥品和診療項目不在目錄的全部納入臨時目錄；“三擴大”：享受綜合保障政策從確診患者擴大到診療指南明確的疑似病人；預付基金享受人群從本地人員擴大到異地人員；四類人員（醫務工作者、住院患者、住院患者陪人、發熱門診就診人員）門診核酸檢測費用納入報銷范圍；“三確保”：即確保參保人不因費用問題影響就醫；確保收治醫院不因支付政策影響救治；確保疫情期間醫保經辦服務平穩有序。總計預撥給定點收治醫院醫保資金5940萬元，確保各醫療機構疫情防控無后顧之憂，為疫情防控工作提供充足的資金保障。截至目前共結算肺炎確診、留觀住院患者26人次，支付3.2萬元；結算4類應檢人員門診核算檢測3528人次，支付40.53萬元。

2.為科學研判提供數據支持

自1月26日始對我縣定點的四家連鎖藥店的抗病毒藥品和疫情防控耗材的庫存和價格進行動態監測，密切關注各定點藥店的抗病毒藥品和疫情防控耗材的價格和供應變化情況。同時對所有定點藥店開展進店人員體溫監測、信息登記，及時上報市局和縣疫情防控專班。協調各連鎖藥店負責人，盡力拓寬抗病毒藥品和疫情防控耗材供貨渠道，提高市場供給能力，同時要加強價格自律，穩定市場價格，決不能哄抬物價。據統計，自疫情開始至2月底，我縣定點的4家連鎖醫藥機構組織購入防護口罩210040個、84消毒液4500瓶、醫用酒精285桶、紅外線體溫測試儀69臺；各類抗病毒藥物18600盒，全部投放到我縣市場。

3.切實做好醫療保障經辦服務

為確保疫情防控期間醫保經辦服務零距離、不空位，我局結合本縣實際，制定下發《關于強化醫療保障政策進一步做好病毒感染的肺炎防控工作的通知》（棣醫保發〔2021〕7號），進一步細化經辦舉措、減少工作環節、明確辦事流程，實現醫療保障服務“五個辦”：一是“醫療保障辦理服務指南”、便民服務12條”等公告、通知，大力推行“網上辦、掌上辦、電話辦、郵寄辦”等非接觸式辦理方式，實現“不見面辦”；二是建立綠色通道，特殊時期特事特辦，試行容缺受理和事后補交材料機制，實現“及時辦”；三是落實“慢性病長處方”，對實現“便民辦”；四是放寬醫療保障相關業務辦理時限，承諾延期辦理不影響醫保待遇，實現“延期辦”；五是嚴格按照國家對公共服務場所疫情防控工作要求，做好經辦場所衛生檢測、清潔消毒等工作。做好值班人員及辦事群眾的個人防護、體溫監測工作，讓群眾“放心辦”。

（四）閉環管理、打贏醫保脫貧攻堅戰

截止目前，圓滿完成國家、省、市脫貧攻堅反饋問題和醫保系統自查問題整改工作。順利通過“省脫貧攻堅工作督導組”在7月14日至16日的督導考評；順利通過10月份省脫貧攻堅督導組明察暗訪，對我縣脫貧攻堅中的醫療保障工作給予認可和好評。

1.落實政府代繳。建檔立卡貧困人口參加居民醫保個人繳費部分由原來的先繳費后返還改為政府代繳。縣醫保局積極協調縣稅務、縣財政、縣扶貧辦等部門，確定人員名單，由稅務部門直接繳費至貧困人口個人賬戶，通過與總人口信息比對，確保參保繳費不漏一人。

2.落實住院醫保待遇，實現應報盡報。提取了2019年以來貧困人口就醫結算醫療救助為零的住院數據，全面排查醫保待遇未落實人員名單。共排查1152人次貧困人員住院單據并及時完成救助。截止2021年10月份，92.67萬元救助金已全部完成社會發放，做到了應報盡報。

3.閉環管理，落實門診慢性病待遇。主要采取以下六項推進措施：一是上門入戶辦證。4月初，疫情基本穩定，縣醫保局聯合縣衛健局立即開展貧困人口慢性病上門入戶送診服務，采取“醫生下沉、集中認定、送證上門”的方式，組織安康醫院、棣州醫院、鎮街衛生院專家入戶，對11個鎮街建檔立卡貧困人口中患慢性病的患者逐一篩查，上門送診，收集病史資料，對符合條件的，現場辦理門診慢性病證。二是拉網式排查。根據新調整增加的16個門診慢性病病種及排查仍有不到位的情況，開展第二次入戶遍訪遍改，對貧困人員進行拉網式全面排查。三是“四單制”遍訪。5月初，開展“四單制”（門診慢性病辦理政策告知單、門診慢性病辦理反饋單、不符合門診慢性病待遇告知單、符合門診慢性病待遇告知單）工作機制，按已辦理、有意向未辦理、無意向辦理、不符合辦理等分類匯總。四是大數據比對。排查篩選2019年以來有住院報銷信息未辦理慢性病證的貧困人員839人、1770條信息，予以核實辦理；協調縣殘聯，排查篩選全縣有二級精神殘疾證但未辦理門診慢性病證的貧困人口臺賬，予以核實辦理；排查2015年以來貧困人口3256名人數患有惡性腫瘤、尿毒癥等但未辦理門診慢性病證的貧困人口臺賬，給予及時辦理；根據新納入貧困人口及動態調整情況，及時調取貧困人口住院信息，每10天進行數據比對，對有意愿的辦理慢性病證。五是再部署再推進。6月中旬，召開全縣醫保扶貧整改推進會議，對現有貧困人口臺賬中未辦理門診慢性病的重新梳理，對未辦理人員中有意向的、在病種范圍的，符合條件的予以辦理，不在病種范圍的，不符合條件的發放不符合告知單。六是完成閉環。最后將已辦理的慢性病人員臺賬、無辦理慢性病意向的慢性病人員臺賬、有意向不符合的慢性病人員臺賬、參加職工醫保人員臺賬與建檔立卡貧困人口做信息比對，通過比對排查的遺漏人員，再安排上門送診。截止今天，全縣建檔立卡貧困人口13519人，已為8492名建檔立卡貧困人口辦理了門診慢病證。

（五）貫徹落實、各項基本醫療保險政策惠民生

1.居民基本醫療保險：2021年1月份，我縣積極推進城鄉居民醫療保險實施門診統籌，與各醫共體鑒定協議，實行總額包干，截止目前，全縣居民共報銷55.12萬人次，共報銷門診費用1363.62萬元。細化居民“兩病”患者門診用藥經辦流程。6月初，召集鎮街衛生院召開“兩病”啟動會議。印制“兩病”手冊4萬份，已下發鎮街衛生院，截止目前，已辦理“兩病”門診備案18040人次，報銷4713.13元；居民慢性病新增加的16個病種，已評審合格575人，其中貧困人口辦理543人。

2.職工基本醫療保險：2021年1月起，實行“兩險合并”、生育保險待遇社會化發放，截止目前已撥付301人共計404.32萬元。4月20日起，全面落實了提高企業職工生育醫療費待遇和放寬生育保險待遇享受條件兩項惠民政策；自4月15日起，全面執行政辦字〔2021〕30號文件，落實調整參保職工基本醫療保險6項待遇，11月份落實再次提高參保職工醫療保險待遇6項。自4月15日至今辦理轉外備案住院629人次，支付1581.65萬元，經測算實際報銷比例提高8.36%；縣內16家公立醫院、社區衛生服務中心面向全市職工開通了門診統籌報銷，5月7日以來納入統籌報銷8763人次，報銷28.63萬元；自4月15日開始受理新增12種病種的申報，完成第三季度申報審核；廣泛宣傳擴大職工個人賬戶使用范圍政策，積極推動電子醫保憑證申辦，激活醫保個人賬戶沉淀資金；試點部分癌癥早診早治項目納入職工醫保報銷工作，截至目前，共結算96人次，支付2.78萬元。

3.落實政府辦基層醫療衛生機構按病種付費改革方案。落實（醫保發〔2021〕22號）文件，實行按病種“雙定額”付費政策。截止9月30日，我縣鄉鎮衛生院（含魯北醫院、婦幼保健中心）共收治住院6328人次，發生醫療費用1154.51萬元，醫保支付986.52萬元，與2019年同期醫療費支出降低9.91%，醫保支付均次增長35.86%。

4.落實中醫醫保支付方式改革。在縣、中兩院家醫院開展試點，205名患者享受到“中醫日間病房”待遇，次均住院費用4876元，實際報銷比達到76.67%；其中有156名患者接受中醫優勢病種治療，中醫付費改革社會反響良好，群眾獲得感明顯。

5.長護保險暖人心。我縣全面啟動城鎮職工長期護理保險工作，因疾病、傷殘等原因常年臥床生活完全不能自理的參保城鎮職工可申請護理保險待遇，切實減輕了參保職工家庭的負擔，促進了社會和諧穩定。迄今，有113人享受職工長護保險待遇，其中院護6人，家護107人，共支付護理費86.38萬元。

（六）對標先進、提升經辦服務水平

1.提升服務質量和業務水平，打造陽光醫保。每月開展業務培訓2次、業務能力“大比武”2次，提升服務能力及服務水平。2021年以來，醫保經辦窗口在縣行政服務中心組織的行業服務評比中，多次獲得“優質服務團隊”、“流動紅旗窗口”和“黨員模范崗”榮譽稱號。通過開展滿意度測評、調查評估及采取第三方評價等方式，對各類醫保經辦服務事項進行綜合評價，全力打造服務型陽光醫保。努力實現醫保經辦申辦材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優的“四個最”目標，打造醫保經辦服務新形象和服務品牌，實現一窗辦理、同城通辦。

2.積極與組織部、縣人社局對接，建立人才信息共享機制，建立人才數據庫和工作臺帳，開展“店小二”式幫辦、代辦服務，助力政府招商引智。在醫保經辦服務窗口設立了綠色通道，對涉及轉外就醫、醫保關系轉移等服務事項提供優質服務；推進落實“一窗受理、一次辦結”綜合柜員制、容缺受理制等6項優化服務措施，縣域內定點醫院全部開通異地住院直接結算業務，95家定點門診和定點藥店開通省內異地社保卡刷卡或醫保電子憑證結算業務；縣人民醫院、縣中醫院已開通省內慢性病聯網結算業務。積極落實集中帶量采購藥品和耗材使用，讓參保群眾及時用上質優價廉的藥械，切實減輕患者負擔，讓更多群眾及早享受到改革的紅利。

3.加強“智慧醫保”建設，大力推進對公業務“網上辦”、個人業務“掌上辦”和關聯業務網上一鏈辦理“一網通辦”，最大限度讓群眾少跑腿、零跑腿。在全縣各定點醫院、鄉鎮便民服務中心、合作銀行主要網點都安裝了自助終端，聯合人社部門開展“社保服務進鄉村”活動，各銀行共投放POS機498臺、自助設備98臺，用于個人參保人員繳費，與縣郵政銀行達成合作，開通“微信、支付寶”繳費，基本實現居民繳費不出村。

4.強化宣傳，提高各項醫保政策群眾知曉率。深入企業、社區、村居宣傳講解醫保政策，通過醫保“公眾號”、政務網推送各類醫保政策、文件、通知等文稿46篇；發放各類宣傳材料10萬份。按照《高層次人才全鏈條醫療保障工作方案（試行）的通知》（醫保發〔2021〕28號）文件要求，主動對接進駐人才，落實醫療保障各項措施，嚴格按照流程和時限辦理關系接續和異地就醫服務。

（七）深化醫保支付方式改革推動緊密型醫共體高效運行

1.推行按病種付費改革，遏制住院費用過快增長。全縣二級公立醫院實行按病種定額結算為主的復合型醫保付費方式，嚴格執行全市制定的按病種付費標準，逐步擴大按病種付費的病種數量，2019年擴大病種組到160個，含278個病種類目，1115個病種亞目，4353個病種細目，涉及1357個手術方式，醫療費用結算模式科學合理，有效控制了醫療費用的不合理增長。

2.積極推進我縣醫共體改革試點工作。制定《縣醫保基金專項考核管理辦法》，明確考核細則及評分標準，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，重點控制過度醫療和門診病人納入住院現象，實行總額控制、按季預付，落實“結余留用、超支不補”制度，為醫共體順利實施奠定了堅實的基礎，促進合理醫療行為養成。2018年度清算報告中，縣醫共體超支564萬元，由醫共體牽頭單位承擔。2019年度，縣醫共體實現結余5374734.19萬元，由醫共體留用。縣醫共體建設的經驗獲得省市領導的多次肯定表揚。去年，潘青副市長和曹玉斌副市長在《領導參閱》上分別作出批示，對縣的醫共體建設工作給予了高度評價，潘青副市長批示稱，縣的醫共體建設取得較好的實效，其中醫保的支付起了至關重要的作用，希望繼續探索，創新性的走在前列。在今年的全省基層衛生綜合改革暨緊密型縣域醫共體建設現場推進會上，縣做了典型發言，獲得了孫繼業副省長的充分肯定。

（八）精準打擊、強化基金監管

為確保各定點醫療機構健康運行，嚴格落實責任，做到“有規可依”。2021年9月底簽訂醫保定點醫療機構服務協議，進一步完善監管制度，加大督查力度，通過抽查資料、電話調查、上門走訪、醫院檢查等措施，嚴格規范醫療機構診療行為，實現參保居民真正受益，確保醫保基金安全。2021年，新增醫保定點醫藥機構25處，巡回檢查定點醫藥機構500余次，共暫停協議14處，解除協議21處，共網上審核門診補償信息2萬余條，審核住院病歷400余份，電話回訪400余人次，核實5萬余名參合人員住院就診信息，同時暢通群眾訴求渠道，得到了廣大參合群眾的理解和支持。

(九)意識形態工作總結

1.明確職責，凝聚意識形態工作是主體職責的思想共識。一是牢固樹立抓意識形態工作是本職、不抓是失職、抓不好是瀆職的理念，及時成立意識形態工作領導小組，由局主要負責同志任組長，各科室負責人為成員，局機關辦公室抓具體工作，將意識形態工作與商務業務同謀劃、同部署、同考核。二是把意識形態工作與黨的建設工作緊密結合起來，科學部署、統籌推進意識形態和黨建工作，定期聽取意識形態工作匯報，定期通報意識形態領域情景，切實做意識形態工作的領導者、推動者和執行者。三是進取探索建立健全意識形態工作考評制度和激勵機制，經過落實職責，找準切入點，以創立規范化黨支部為載體，抓好意識形態建設，切實做到用制度抓意識形態工作，用制度管事，用制度管人，實現意識形態工作的規范化、程序化和制度化。

2.統一思想，健全意識形態工作的制度機制。一是制定商務機關制度匯編，結合商務局工作和黨員隊伍實際，按照實事求是、與時俱進的要求，對各項制度規定進行梳理、修訂、完善，使其更貼合工作實際，對工作更具有指導性，更具有規范性。二是推行“一崗雙責”制度，要求班子成員擔負黨建工作和行政業務工作的雙重任務，保證黨建工作績效考核有人抓有人管。進取引導黨組織工作服從服務于業務工作，把本單位行政工作的目標作為黨支部工作的出發點和落腳點，把本單位行政工作的難點作為黨支部工作的出重點。三是黨組成員帶頭遵守“”制度，及時組織召開了組織生活會，開展民主評議黨員活動，并都能以一名普通黨員身份參加黨組織活動，過組織生活。

二、存在的問題

（一）基本醫療保險持續擴面難度增大。目前，我縣基本醫保總體覆蓋面已達到較高水平，并且由于外出務工、升學、轉外地參保、死亡減員等原因，常駐人口只有41.08萬人，醫保擴面空間小，征繳壓力增大。

（二）醫保監控力量有限，無法對醫院實施實時監管。由于醫療保障體系建設在制度設計、政策措施等方面還存在著諸多不完善的地方，僅靠協議管理，缺乏更加主動有效的監管機制，直接影響著監管的效力和醫保基金的運作效能。參保面不斷擴大，人數迅速增加，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。

（三）政策宣傳不到位。采取多種宣傳方式，加大宣傳力度，讓群眾明白醫保政策，知道并感受到政府的關心和溫暖。

（四）服務水平不夠優。窗口服務標準有待于進一步規范和提升。醫保經辦服務平臺向鄉鎮、村(社區)延伸不夠，還不能滿足群眾便捷的需求，還存在許多制約因素，需要不斷創造條件，改善設施，提升辦理服務能力。

三、下步打算

（一）繼續深化按病種付費為主的醫保支付方式改革。探索完善科學合理的付費辦法，不斷擴大病種范圍，切實降低住院費用。按病種定額付費執行一段時期后，根據數據信息，適時調整定額標準，保證定額標準的科學合理。

（二）扎實推進醫共體醫保支付改革。結合醫共體建設推進，進一步細化、落實醫保基金總額控制辦法，完善制度促規范，確保醫共體建設和付費改革取得實實在在的效果。

（三）扎實做好醫保扶貧工作。緊盯貧困人口應保盡保和各項醫保扶貧政策全面落實這兩個關鍵點，主動作為，協調相關部門，實現部門聯動，完善貧困人口動態管理機制，扎實做好就醫結算“一站式”服務，按照各級政府和省、市醫保局統一部署，全面落實政策，最大程度做好醫保扶貧工作。

（四）全力抓好參保擴面及2021年度居民參保費征繳工作。繼續加大宣傳和稽核力度，力爭實現應保盡保，完成市局下達的征繳任務。積極配合稅務部門，將征繳工作作為居民醫療保險重點工作來抓，精心部署，制定切實可行的進度計劃，不折不扣地抓好落實，通過移動平臺發送短信、印刷明白紙、電視臺公告、微生活等多渠道、全方位加大居民醫保政策宣傳力度，增加咨詢服務熱線和窗口，及時提供業務咨詢。

（五）推進智能監控系統建設。對所有定點醫藥機構實現智能化、

網絡化、精細化遠程監管。

（六）完成縣委、縣政府交辦的其他工作。