城鄉居民醫療保險管治計劃范文
本站小編為你精心準備了城鄉居民醫療保險管治計劃參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。
一、目標任務
1、行政村（居）覆蓋率100%，參保率≥98%；
2、住院費用實際補償比達到46%以上。
二、籌資標準
1、參保者個人繳納保費標準為140元/人•年，保費以戶為單位繳納。
2、村民（社區居民）委員會扶持資金，以本村（居委會）實際參保人數為依據，按20元/人•年標準安排資金。市鎮居委會無經費來源的由鎮（街道、區）在本級財政中幫助解決。
3、區、鎮（街道、區）兩級財政分別以轄區內實際參保人數為依據，按175元/人•年標準安排資金，列入本級財政預算，按時足額到位。
4、低保人員、低保邊緣人員、五保人員和三無對象及享受政府生活救助的重癥殘疾人員，在按規定參加城鄉居民醫療保險時，個人不承擔醫療保險費，其醫療保險費由區級財政全額補助，并直接劃撥到城鄉居民醫療保險基金財政專戶。
三、籌資時間
參保者個人繳費時間為年日止。城鄉居民醫療保險實行一年一保、先繳后保制度。保險周期為一年，自當年4月1日始至次年3月31日止。
各鎮（街道、區）應于年3月底前將籌集基金（鎮財政補助基金、村集體扶持基金、個人繳納基金）直接繳入區城鄉居民醫療保險基金專戶。區財政資助部分應按規定劃撥到位。
四、基金構成
（一）基金分配
年合計基金為510元，具體分配為：1、統籌基金為475元/人；2、醫療救助基金為35元/人。
城鄉居民醫療統籌基金、醫療救助基金應分別設立賬戶、分別核算，不得混用。
（二）基金使用
1、統籌基金
統籌基金主要用于參保人員在定點醫療機構大病住院、門診特定病種及門診醫療費用的結付。
門診特定項目是指由人民醫院及以上定點醫療機構鑒定，并由區社會保險基金管理中心審核確認后的診療特定項目。主要包括：結核病化療、老慢支、乙肝、類風濕、糖尿病、紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤化療放療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥憂郁癥、伴有精神病狀的躁狂癥、雙情感障礙癥）、老年性白內障等12個門診特定項目。
2、醫療救助基金
醫療救助基金主要用于特困人群的醫療救助費用，具體使用辦法參照區政府《關于印發<市區城鄉一體化社會醫療救助實施細則>的通知》（政發[]41號）有關規定執行。
五、醫療待遇
（一）大病住院待遇
1、定點就醫
區城鄉居民醫療保險實行定點醫療機構制度，推行首診負責制和社區衛生服務機構與上級醫療機構雙向轉診制。所有定點醫療機構名稱如下：
（1）一級醫院：本區各衛生院（社區衛生服務中心）；
（2）二級醫院：人民醫院、市七院；
（3）三級或其他醫院：大附一院、附二院、附兒院，市立醫院（二院、三院、四院），市五院、中醫院、廣濟醫院（限精神病治療），市九龍醫院、中國人民解放軍第一○○醫院、大附一院廣慈分院（限腫瘤治療）。
（4）轉外定點服務機構：經區級及以上定點醫院轉院的三級以上醫院或專科醫院。
2、起付線標準
（1）首次起付線標準。參保人員在參保年度內首次住院起付線標準為：一級醫院起付線200元；二級醫院起付線600元；三級醫院起付線800元；
（2）第二次（含）以上起付線標準：當年第二次（含）以上住院的起付線標準統一為100元。
（3）凡在廣濟醫院（限精神病治療）住院的均為零起付。
3、補償標準
大病住院實行分醫療機構類型管理、分段結付醫療費用，保險周期內的醫療費用累計計算。具體補償標準如下：
（1）本區醫院、衛生院（社區衛生服務中心）結付標準：在人民醫院和全區所有鄉鎮衛生院住院的，參保人員在結算年度內發生的符合規定的住院費用，起付線以上4000元以下部分（含4000元）按60%比例結付，超過4000元以上部分按80%比例結付。
（2）市級醫療機構結付標準:在大附一院、附二院、附兒院、市立醫院（二院、三院、四院）、市五院、七院、中醫院、廣濟醫院（限精神病治療）、市九龍醫院、中國人民解放軍第一○○醫院、大附一院廣慈分院（限腫瘤治療）住院的，參保人員在結算年度內發生的符合規定的住院費用，起付線以上4000元以下（含4000元）部分按45%比例結付，超過4000元以上部分按50%比例結付。
（3）經批準轉外地三級、專科醫療機構的結付標準：參保人員在結算年度內發生的符合規定的住院費用，起付線以上4000元以下（含4000元）部分按40%比例結付，超過4000元以上部分按45%比例結付。
（4）參保人員大病住院和門診特定項目的醫療費用在一個參保年度內累計計算，累計實際結付最高額度為12萬元。
運用中醫、中成藥、中藥飲片治療的部分醫療費用在上述結付比例的基礎上提高5%。
(二)門診特定項目待遇
1、用藥范圍及診療項目
結核病化療、老慢支、乙肝、類風濕、糖尿病、紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥等7種門診特定項目治療的用藥范圍、診療項目另行制定；惡性腫瘤化療放療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病、老年性白內障等5種門診特定項目用藥范圍、診療項目參照區居民醫療保險的用藥范圍和診療項目。
2、門診特定項目結付標準
結核病化療、老慢支、乙肝、類風濕、糖尿病、紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥等7種門診特定項目，在結算年度內發生符合規定的醫療費用，4000元以內部分由城鄉居民醫療保險基金按60%的比例結付；
惡性腫瘤化療放療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療在結算年度內發生的符合規定的醫療費用，10萬元以內部分，由城鄉居民醫療保險基金按90%的比例結付；
重癥精神病在結算年度內，門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內部分，由城鄉居民醫療保險基金按90%的比例結付；
老年性白內障在結算年度內，門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術后的費用，在3500元以內部分，由城鄉居民醫療保險基金按90%的比例結付。
3、門診特定項目不設置起付線
（三）門診醫療待遇
1、定點就醫
區居民醫療保險門診實行定點醫療機構制度，具體定點醫療機構：人民醫院、本區各衛生院（社區衛生服務中心）以及下設的社區衛生服務站、門診部、診所。
在區外醫療機構發生的門診醫療費用不列入結報范圍。
2、起付標準
門診結付不設置起付線。
3、補償標準
門診采用統籌支付的模式。具體補償標準為：
參保人員發生的符合結付范圍的醫療費用，在人民醫院、本區各衛生院（社區衛生服務中心）就診每次限額為100元、在定點的社區衛生服務站、門診部、診所限額為80元，均按50%比例結付。門診統籌最高支付額度為240元/人•年。
運用中藥、中成藥、中藥飲片治療部分的醫療費用在上述結付比例的基礎上提高5%。
門診特定項目不在此結算范圍內。
(四)醫療救助待遇
醫療救助待遇參照區政府《關于印發<市區城鄉一體化社會醫療救助實施細則>的通知》（政發[]41號）有關規定執行。
六、其他規定
1、事后結報
參保人員發生的醫療費用原則上均須刷卡結算，但對已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用，已辦理轉院手續后發生的住院醫療費用，因急診就近在非定點醫療機構發生的醫療費用，先由本人墊付后到參保所在地新農合工作機構辦理結報手續，區社會保險基金管理中心審核后予以結付。
2、轉院就診程序
確需赴外地三級醫院或特色?？漆t院住院的，由人民醫院或市市級醫院主治醫師填寫《市區城鄉居民醫療保險轉院審批表》，科主任簽名后，由醫院醫務科審核，并經區社會保險基金管理中心審核同意后，方可轉外就診，同時凍結其《市區城鄉居民醫療保險卡》，病情危急時，可先轉院后補辦關手續。
3、二次補償
根據基金實際結余情況，對確因患大病而導致家庭貧困的人員進行再次補償，具體補償辦法參照《衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償的指導意見》的有關精神執行。
七、本意見中未提及的情況仍按區政府《關于印發<市區農村合作醫療保險管理暫行辦法>的通知》（政發[]71號）文件執行。