城鄉群眾醫保試行實施打算范文

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一、目標和原則

（一）任務目標

完善以大病統籌為主的城鄉居民基本醫療保險制度，年參保覆蓋面達到80％以上；年實現城鄉居民基本醫療保險全覆蓋。

（二）基本原則

城鄉居民基本醫療保險堅持基本保障的原則，重點保住院和門診大病醫療需求；堅持以個人繳費為主的原則，建立政府給予適當繳費補助的制度；堅持政府組織引導，相關部門各負其責，實行責任目標管理；堅持統一管理的原則，與城鄉職工基本醫療保險統一經辦，整體推進。

二、參保范圍、繳費和補助標準及醫療待遇

（三）參保范圍

不屬于城鄉職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）少年兒童和其他非從業城鄉居民。

（四）繳費和補助

1繳費標準：成年人每人每年190元，學生和少年兒童每人每年90元（其中：成人個人繳納110元，學生兒童個人繳納10元）

2補助標準：政府補助標準為人均不低于80元，年暫按70元執行。中央、省、縣具體分擔比例如下：

1屬于低保對象的或重度殘疾（指經殘聯評為12級傷殘）學生和少年兒童參保，繳費實行財政全額補助，個人不繳費。其中：中央財政補助45元，省財政補助21元，縣財政補助14元。

2其他低保對象和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，繳費實行財政全額補助，個人不繳費。其中：中央財政補助70元，省財政補助36元，縣財政補助74元。

3持證的貧困殘疾（指經殘聯評為34級傷殘）人員參保,中央財政補助40元，省財政補助18元，縣財政補助84元，個人每年繳費38元。

4低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財政補助70元，省財政補助36元，縣財政補助24元，個人每年繳費50元。

5其他居民（含學生兒童）參保，中央財政補助40元，省財政補助18元，縣財政補助12元，學生和少年兒童每人每年繳費10元，其他居民每人每年繳費110元。

以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低。國家、省調整補助標準時，隨國家、省標準進行調整。參保居民在參保時身份一經確定，一個醫療待遇支付期限內，不予變更。

（五）醫療待遇及支付標準

1參保居民年度繳費后，醫療保險待遇支付期內，因住院和門診大?。ㄩT診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）發生的醫療費用，以及參保中小學生發生的無其他責任人的意外傷害門診醫療費用，由統籌基金按照規定比例予以支付。

2城鄉居民基本醫療保險待遇支付范圍和標準按照《省城鄉職工基本醫療保險藥品目錄》《省城鄉職工基本醫療保險診療項目目錄》和《省城鄉職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》等有關規定執行。參保人員使用藥品目錄中的乙類藥和診療項目目錄中支付部分費用的診療項目時，首先由個人自負10%超出藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍以外的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

3起付標準。指參保居民住院或門診大病時首先由個人自付費用部分。

參保居民（低保對象和學生兒童除外）住院醫療費起付標準：社區衛生服務機構的住院起付標準為100元；縣（市、區）級醫療機構的住院起付標準為300元；市（州）級醫療機構的住院起付標準為500元；省級（含省級以上）醫療機構的住院起付標準為700元。參保居民（低保對象和學生兒童除外）門診大病醫療費不分醫療機構級別，起付標準為300元，一個參保年度內只設一次起付標準。

低保對象和學生兒童的住院和門診大病醫療費不分醫療機構級別，起付標準為100元，門診大病醫療費在一個參保年度內只設一次起付標準。

4最高支付限額。最高支付限額是指參保居民在一個參保年度內發生的符合基本醫療保險服務范圍和標準之內的住院和門診大病醫療費總額。參保居民（學生兒童除外）最高支付限額為4萬元；學生兒童的最高支付限額為6萬元。超出最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

5醫療待遇支付期。參保居民（包括學生兒童）醫療待遇支付期限統一為與參保繳費年度相一致的一個完整年度（可跨年度計算）

6醫療待遇等待期。首次參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民設立3個月的醫療待遇等待期，等待期滿后，方可按有關規定享受相關醫療待遇。校學生、低保對象和喪失勞動能力的重度殘疾人參保不設立醫療待遇等待期。

參保居民未在每年的首次參保日按規定繳納醫療保險費的視為欠費。3個月內補足欠費的不重新設立等待期；超過3個月繳費的視為首次參保，重新設立醫療待遇等待期。欠費或中斷繳費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。

7統籌基金支付比例。參保居民發生的符合規定的醫療費用，根據醫療費用發生額和不同醫療機構確定支付比例，采取分段計算、累計相加的方法支付醫療待遇，具體標準為：

1參保居民（學生兒童除外）住院和門診大病醫療費支付比例：社區級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為60%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為70%縣（市、區）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為50%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為60%市（州）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為40%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為50%省級（含省級以上）醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為30%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為40%

2學生兒童住院及門診大病醫療費支付比例：社區級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為80%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為90%縣（市、區）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為70%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為80%市（州）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為60%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為70%省級（含省級以上）醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至1萬元，支付比例為50%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為60%

參保中小學生發生的無其他責任人的意外傷害門診醫療費用，不設立起付標準，不分醫院級別，支付比例為80%一個參保年度內累計報銷限額為5000元。

三、管理和服務

（六）參保管理

1城鄉居民基本醫療保險實行縣級統籌，縣社會醫療保險管理局（以下簡稱醫保局）負責本縣的城鄉居民基本醫療保險經辦管理工作，各社區（鄉鎮）勞動保障服務站（所）負責轄區內城鄉居民基本醫療保險宣傳動員、信息收集、參保登記、保費收繳等各項工作。

2符合參保條件的城鄉居民應在規定的時間內，所在社區（鄉鎮）勞動保障服務站（所）辦理參保登記和繳費。參保居民應在每年的首次參保日按規定繳納醫療保險費。

（七）基金管理與監督

1城鄉居民基本醫療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡、略有結余”管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，實行醫保局管理核算，銀行統一，財政直接支付的管理辦法，做到基金的收支分離，管用分開，確?；鸢踩?。

2城鄉居民基本醫療保險基金不建立個人賬戶，繳納的基本醫療保險費做為統籌基金，主要用于支付參保人員住院和門診大病醫療費以及參保中小學生意外傷害門診醫療費支出。

3城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付下列費用：國外或港、澳、臺地區治療的非定點醫療機構就診的急診和經批準轉診轉院除外）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故及違法行為造成傷害的因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因發生的醫療費用；國家和省、市規定應由個人負擔的費用。

4建立風險儲備基金制度。按我縣城鄉居民基本醫療保險統籌基金收入2%比例，從當年統籌基金結余中提取風險儲備基金。風險儲備基金規模保持在統籌基金年收入的15%達到規模后不再繼續提取。

5城鄉居民基本醫療保險基金執行國家和省統一制定的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政局、勞動保障局負責對城鄉居民基本醫療保險基金的管理和監督。審計局負責定期對城鄉居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。

（八）醫療服務管理

1就醫管理。城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療就診制度，參保居民必須到定點醫療機構就醫，非定點醫療機構發生的醫療費用（急診、經批準轉診除外）城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。參保居民門診大病就醫時，實行報告審批制度，應攜帶門診大病的相關診斷證明材料，醫保局填寫《門診大病審批表》經審批同意后，指定的定點醫療機構就醫。參保中小學生因意外傷害需門診就醫時，實行報告備案制度，應在發生意外傷害后3個工作日內（休息日、節假日順延）及時向醫保局報告，醫保局將有關情況及時登記備案，經核實確認后，方可享受相關待遇；沒有按規定及時報告所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

2急診管理。

參保居民因患急性疾病需就地就近在非定點醫療機構搶救治療的應當由本人或家屬在入院后3個工作日內（休息日、節假日順延）向醫保局報告，并辦理登記備案手續，經核實確認后，方可享受相關待遇；未按規定及時報告所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

3轉診轉院管理。參保居民因病情需要，確需轉往上級（外地）醫院住院治療的應本著先縣內后市內、先省內后省外的原則，由縣醫院提出轉診意見，并簽署轉診轉院審批表，經縣醫院醫療保險科確認同意，由院長或主管副院長審核簽字，醫保局辦理審批手續后，方可轉往指定醫院就醫。經批準轉往外地醫院治療的醫療保險待遇按照省級醫療機構的待遇支付標準執行。未按規定辦理轉診轉院審批手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

4其他規定。本方案暫不建立異地就醫管理制度。參保居民在異地發生的醫療費用（急診和經批準轉診轉院除外）統籌基金不予支付。

（九）費用結算管理

1參保居民在定點醫療機構發生的住院和門診大病醫療費用，網絡結算系統開通前，暫由參?；颊邆€人墊付，按規定到醫保局報銷。網絡結算系統開通后，屬于個人負擔的部分，由個人以現金形式支付；屬于城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付的部分，先由定點醫療機構墊付，定點醫療機構應單獨記帳，每月按規定及時上報醫保局，經醫保局審核確認后予以結算。

參保中小學生因意外傷害發生的門診醫療費，由本人現金墊付，醫療終結后，應攜帶有效的原始醫療費收據、門診病歷、復式處方、診斷書和所在學校證明等相關資料，醫保局辦理醫療待遇結算手續。

2參保居民因急診或經批準轉診轉院在非定點醫療機構發生的醫療費用，由本人現金墊付。醫療終結后，應攜帶參保繳費證明、有效的原始醫療費收據、住院病歷復印件（門診病歷）費用清單（復式處方）出院診斷證明、急診證明或《轉診轉院審批單》等相關資料到醫保局辦理醫療待遇結算手續。

四、相關制度銜接

（十）本方案實施前已按照《縣城鄉居民基本醫療保險實施辦法》通政辦發〔〕8號文件）規定，參加城鄉居民基本醫療保險的靈活就業人員、進城務工人員及困難企業職工（含退休人員）醫療待遇支付期滿后，應從城鄉居民基本醫療保險參保范圍中予以剝離，按照有關規定參加城鄉職工基本醫療保險（具體辦法另行制定）

（十一）本方案實施前已按照《縣城鄉居民基本醫療保險實施辦法》通政辦發〔〕8號文件）規定，參加城鄉居民基本醫療保險，并建立了個人賬戶的參保居民，連續參保的不設醫療待遇等待期，其個人帳戶余額可抵繳續保保費。本方案實施后續保的參保居民，不再建立個人賬戶。

五、加強組織領導

（十二）堅持政府領導。成立以常務副縣長為組長，勞動保障、發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥監、殘聯、老齡委等部門為成員單位的城鄉居民基本醫療保險工作領導小組，負責城鄉居民基本醫療保險的組織協調和指導監督等工作。

（十三）加強部門協調。勞動保障局負責牽頭制定政策、綜合協調和業務管理；發展改革局要將城鄉居民基本醫療保險試點工作納入國民經濟和社會發展規劃；財政局要將城鄉居民基本醫療保險政府補助資金列入財政預算，并做好補助資金的審核、撥付和監督工作；衛生局要加強社區醫療機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；教育局要組織協調在校中小學生統一參加城鄉居民基本醫療保險；民政局要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫療救助工作；藥監局要做好藥品和醫療器械的質量監督管理工作；殘聯和老齡委要做好有關補助對象的身份確認、補助政策的宣傳和參保等工作。

（十四）明確管理職責。勞動保障局是城鄉居民基本醫療保險工作的主管部門，負責城鄉居民基本醫療保險的組織實施和管理工作，其他有關部門和單位協助。醫保局負責城鄉居民基本醫療保險基金的籌集、使用、管理和醫療服務管理等工作。社區（鄉鎮）勞動保障事務站（所）醫保局工作職能的擴展和管理服務方式的延伸。

（十五）加大宣傳力度。醫保局應采取多種多樣、行之有效的宣傳方式，做好我縣城鄉居民基本醫療保險政策宣傳工作。充分利用宣傳單、廣播電視、新聞媒體等方式大力宣傳的基礎上，要充分發揮社區（鄉鎮）勞動保障事務站（所）職能優勢，加大入戶宣傳力度，做到家喻戶曉、人人皆知，努力形成促進參保的良好輿論氛圍。

六、附則

（十六）原我縣城鄉居民基本醫療保險有關政策規定與本實施方案不一致的以本實施方案為準。

（十七）本實施方案自之日起施行。

（十八）本實施方案由縣勞動和社會保障局負責解釋。