血清PCT對慢性腎臟病肺炎的診斷范文

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【摘要】目的探討血清降鈣素原(pct)對慢性腎臟病合并社區獲得性肺炎的臨床診斷價值。方法選取2016年3月至2018年3月間榆林市星元醫院診治的34例慢性腎臟病合并社區性肺炎患者為肺炎組，65例慢性腎臟病合并肺外感染患者為感染組，65例慢性腎臟病無感染患者為無感染組，30例健康中老年人為對照組，運用受試者工作特征曲線(ROC)評價PCT對慢性腎臟病合并社區獲得性肺炎的診斷價值，并觀察PCT水平與肺炎嚴重程度(URB-65評分)相關性。結果PCT對診斷慢性腎臟病患者是否合并感染的曲線下面積(AUC)為0.91，診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為0.735、0.938、0.978、0.612，最佳臨界值為0.54ng/mL；對鑒別診斷合并社區獲得性肺炎和一般感染的AUC為0.89，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為0.746、0.944、0.718、0.227，最佳臨界值為0.71ng/mL；血清PCT水平與URB-65評分及抗菌藥物治療時間成正比(r=0.692、0.616，P<0.05)。結論PCT可用于診斷慢性腎臟病合并社區獲得性肺炎，并能夠對肺炎嚴重程度以及治療時長做出相應評估。

【關鍵詞】降鈣素原；慢性腎臟病；社區獲得性肺炎；感染；診斷價值

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種急性時相反應糖蛋白，屬于降鈣素前體物質，正常狀態下主要是由甲狀腺C細胞分泌，在血清中含量非常低，正常值低于0.05μg/L[1]。當細菌感染性疾病發生時，人體內肝臟細胞、神經內分泌細胞、單核細胞、巨噬細胞等在受到炎性因子刺激會大量分泌PCT并釋放入外周循環[2]。研究發現感染后2~3h就能夠檢測到PCT水平出現升高，早于C反應蛋白(CRP)和白細胞(WBC)，且其半衰期長，穩定性高，是診斷細菌感染的特異指標[3]。在20世紀90年代開始PCT已作為細菌感染的判定指標而廣泛應用于臨床，越來越多研究均支持應用PCT作為細菌感染早期診斷。目前，PCT已經被公認為細菌感染敏感且特異性指標而應用于細菌感染的早期診斷。慢性腎臟病患者(CKD)由于長期腎功能異常，加之使用大量激素和免疫抑制劑，因此機體免疫力低下，極容易發生各類感染。而合并社區獲得性肺炎感染的慢性腎病患者會加重病情，容易誘發急性腎衰竭，因此早期對此類患者進行明確診斷尤為重要[4]。本研究通過對慢性腎臟病合并社區獲得性肺炎患者血清PCT水平進行檢測，探討PCT對診斷社區獲得性肺炎的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月至2018年3月在榆林市星元醫院進行治療的慢性腎臟病合并社區性肺炎患者34例為肺炎組，其中男性22例，女性12例；年齡48~81歲，平均(67.81±11.83)歲；基礎疾病中，慢性腎炎16例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病5例。擇取同期慢性腎臟病合并肺外感染患者65例為感染組，其中男性37例，女性28例；年齡50~83歲，平均(68.17±12.25)歲；基礎疾病中，慢性腎炎28例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病8例，多囊腎1例。擇取僅有慢性腎臟病無感染患者65例作為無感染組，其中男性35例，女性30例；年齡50~81歲，平均(67.88±12.14)歲；基礎疾病中，慢性腎炎24例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病7例，多囊腎2例。選取門診體檢的健康中老年人30例作為對照組，其中男性20例，女性10例；年齡50~80歲，平均(65.13±10.55)歲。四組受檢者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經榆林市星元醫院醫學倫理委員會批準，向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項，所有患者均簽署知情同意書。

1.2病例選擇

(1)納入標準：①腎臟疾患及社區獲得性肺炎符合相關診斷標準；②臨床及實驗室資料完整；③社區獲得性肺炎為初次發病，此前未經干預治療。(2)排除標準：①從采血到進行檢測時間間隔超過48h者；②近期存在外傷、手術、休克、胰腺炎以及免疫類疾病、結締組織病者；③服用或者注射過抗菌藥物等；④檢測前進行腎透析患者；⑤合并有器官炎癥或者臟器腫瘤患者；⑥轉院患者或者不能確定為社區獲得性肺炎。

1.3肺炎嚴重程度評定標準

采用CURB-65評分標準進行評分，內容包括意識障礙©；血尿素(U)≥7mmol/L或≥19mg/L；呼吸頻率(R)≥30次/min；血壓(B)收縮壓≤90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≤60mmHg；年齡≥65歲。滿足其中任何一條記1分[5]。

1.4檢測方法

所有受檢者取清晨空腹靜脈血5mL置于促凝血管中，以德國Eppendorf5810型離心機3000r/min離心10min后取上清，-20℃冷凍保存于日本Sanyo超低溫冰箱待檢。取上清利用免疫化學發光法對血清PCT濃度進行檢測，試劑盒由南京基蛋生物科技股份有限公司提供，具體操作按說明進行。

1.5觀察指標

計算PCT對慢性腎臟病合并社區獲得性肺炎的診斷效力，分析第1天PCT水平與肺炎嚴重程度及抗菌藥物治療時間的關系。

1.6統計學方法

應用SPSS22.0統計軟件包進行數據統計分析，運用受試者工作特征曲線(ROC)以確定PCT鑒別效果臨界值，并計算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異性、陽性預測值(PV+)和陰性預測值(PV-)。變量間相關性采用采用Spearman相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1PCT對慢性腎臟病合并社區獲得性肺炎的診斷效力PCT對診斷慢性腎臟病患者是否合并感染的AUC為0.91，診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為0.735、0.938、0.978、0.612，可見其對感染具有較高的診斷價值。對鑒別慢性腎臟病患者合并社區獲得性肺炎或者感染的AUC為0.89，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為0.746、0.944、0.718、0.227，可見PCT在鑒別患者感染是否為肺炎仍然較為可靠。

2.2患者入院后第1天PCT水平與肺炎嚴重程度及抗菌藥物治療時間的關系隨著PCT水平提高，患者社區獲得性肺炎URB-65評分也隨之增高，應用抗生素時間越長。相關性分析結果顯示，血清PCT水平與URB-65評分及抗菌藥物治療時間成正比(r值分別為0.692和0.616，P<0.05)。

3討論

由于侵入性診療方式廣泛使用、免疫抑制劑的應用等因素，社區獲得性肺炎在慢性腎臟病患者中并不少見。研究認為，由于患者長期應用免疫抑制劑以及腎透析治療，身體免疫能力和應激能力低下，容易在受到病原菌侵襲后轉而形成肺炎[6]。合并社區獲得性肺炎的腎病患者病情更加復雜，給臨床治療帶來了一定的難度，增加住院時間和治療費用，甚至引發死亡，對患者預后有顯著的不良影響。早期、準確的診斷和鑒別診斷對早期采取合理的干預措施、改善患者預后十分重要。但研究顯示慢性腎臟病患者在發生肺炎時起病隱匿，患者由于機體應激能力差往往表現為白細胞和體溫不高，影像學檢查特征性表現不明顯或者滯后，導致延誤治療極易引發器官功能衰竭以及中毒性休克[7]。目前公認的社區性肺炎診斷金標準為細菌培養，但是由于周期長、靈敏度低，用于早期診斷意義不大，容易錯過臨床最佳治療時期，這也是社區獲得性肺炎導致患者死亡的重要原因[8]。

PCT是一種含116個氨基酸的多肽，正常情況下多由甲狀腺C細胞分泌，然后在體內分解，很少會進入血液中[9]。但是病理狀態下則由多種細胞產生并釋放入血液中，導致水平明顯升高，因而其對感染早期診斷具有一定的價值[10]。研究認為，降鈣素原是目前臨床上較為可靠的血液學檢測指標，其化學性質穩定，不宜被降解，半衰期長達30h，且不會受到體內其他因素干擾[11]。PCT是細菌感染的敏感指標，是炎性反應時釋放進入血液循環的可溶性蛋白。人體正常代謝情況下，由甲狀腺C細胞分泌濃度極低(<0.05ng/mL)，在炎性反應2~4h內可出現表達上調，6~8h濃度急速升高，12~24h到達平臺期，維持至感染第2~3天將至正常范圍[12-13]。細菌感染會激活體內單核-巨噬細胞，導致白介素及腫瘤壞死因子的合成和釋放，從而誘導肝臟細胞等實質細胞合成和釋放PCT，而病毒感染并不會導致PCT水平明顯的升高。因此PCT不但能夠判斷釋放存在感染，而且可以通過其水平的變化對感染病原體進行鑒別。但是目前尚缺少PCT對慢性腎臟病患者合并社區獲得性肺炎的診斷以及與一般感染的區別的相關報道。本研究通過繪制ROC曲線的方法來確定PCT對合并社區獲得性肺炎的診斷效果。結果顯示PCT在區分慢性腎臟病患者社區獲得性肺炎和一般感染的最佳臨界值為0.71ng/mL，高于感染和未感染者。其診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為0.746、0.944、0.718、0.227，提示PCT對社區獲得性肺炎和一般感染的診斷效力較高。而本研究還顯示其鑒別感染和非感染的臨界值為0.54ng/mL，這與目前相關研究中的0.55~0.1ng/mL一致[14-15]。

因此應用PCT作為區分肺炎和一般感染的診斷工具，應當注意臨界值，從而對不同類型感染進行鑒別。在相互關系分析中，本研究發現隨著PCT水平增高，患者URB-65評分也隨著增高，應用抗生素治療的時間也越長，三者之間呈正相關。URB-65評分為肺炎嚴重程度評分，能夠較客觀的反映肺炎患者的嚴重程度。本研究結果提示PCT與URB-65評分呈正相關，因此認為PCT很大程度能夠反映肺炎的嚴重程度和治療時長，患者肺炎程度越重，炎性因子誘導生成PCT越多，相關治療時間就越久。因此動態監測PCT變化有助于對患者肺炎嚴重程度以及預后進行實時評估，臨床應用價值高。以往有研究顯示，PCT水平的變化與細菌感染嚴重程度有關，與局部感染比較，膿毒癥患者PCT水平更高，這與本研究結果類似[16]。因此說明通過PCT水平的檢測不但能夠判斷感染的存在，而且能夠對其嚴重程度進行評價。

綜上所述，PCT對于慢性腎臟病患者社區性肺炎的診斷以及鑒別診斷具有很高的臨床價值。在行鑒別診斷時應注意對其臨界值進行調整。PCT同樣與肺炎嚴重程度呈正相關，因此可用于對肺炎進行評估，在進行治療過程中也可進行動態檢測以評估治療效果。

作者:王艷 楊嵐 單位:西安交通大學醫學院