血清PCT對(duì)慢性腎臟病肺炎的診斷范文

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【摘要】目的探討血清降鈣素原(pct)對(duì)慢性腎臟病合并社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷價(jià)值。方法選取2016年3月至2018年3月間榆林市星元醫(yī)院診治的34例慢性腎臟病合并社區(qū)性肺炎患者為肺炎組，65例慢性腎臟病合并肺外感染患者為感染組，65例慢性腎臟病無感染患者為無感染組，30例健康中老年人為對(duì)照組，運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)PCT對(duì)慢性腎臟病合并社區(qū)獲得性肺炎的診斷價(jià)值，并觀察PCT水平與肺炎嚴(yán)重程度(URB-65評(píng)分)相關(guān)性。結(jié)果PCT對(duì)診斷慢性腎臟病患者是否合并感染的曲線下面積(AUC)為0.91，診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.735、0.938、0.978、0.612，最佳臨界值為0.54ng/mL；對(duì)鑒別診斷合并社區(qū)獲得性肺炎和一般感染的AUC為0.89，敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.746、0.944、0.718、0.227，最佳臨界值為0.71ng/mL；血清PCT水平與URB-65評(píng)分及抗菌藥物治療時(shí)間成正比(r=0.692、0.616，P<0.05)。結(jié)論P(yáng)CT可用于診斷慢性腎臟病合并社區(qū)獲得性肺炎，并能夠?qū)Ψ窝讎?yán)重程度以及治療時(shí)長(zhǎng)做出相應(yīng)評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】降鈣素原；慢性腎臟病；社區(qū)獲得性肺炎；感染；診斷價(jià)值

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種急性時(shí)相反應(yīng)糖蛋白，屬于降鈣素前體物質(zhì)，正常狀態(tài)下主要是由甲狀腺C細(xì)胞分泌，在血清中含量非常低，正常值低于0.05μg/L[1]。當(dāng)細(xì)菌感染性疾病發(fā)生時(shí)，人體內(nèi)肝臟細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等在受到炎性因子刺激會(huì)大量分泌PCT并釋放入外周循環(huán)[2]。研究發(fā)現(xiàn)感染后2~3h就能夠檢測(cè)到PCT水平出現(xiàn)升高，早于C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞(WBC)，且其半衰期長(zhǎng)，穩(wěn)定性高，是診斷細(xì)菌感染的特異指標(biāo)[3]。在20世紀(jì)90年代開始PCT已作為細(xì)菌感染的判定指標(biāo)而廣泛應(yīng)用于臨床，越來越多研究均支持應(yīng)用PCT作為細(xì)菌感染早期診斷。目前，PCT已經(jīng)被公認(rèn)為細(xì)菌感染敏感且特異性指標(biāo)而應(yīng)用于細(xì)菌感染的早期診斷。慢性腎臟病患者(CKD)由于長(zhǎng)期腎功能異常，加之使用大量激素和免疫抑制劑，因此機(jī)體免疫力低下，極容易發(fā)生各類感染。而合并社區(qū)獲得性肺炎感染的慢性腎病患者會(huì)加重病情，容易誘發(fā)急性腎衰竭，因此早期對(duì)此類患者進(jìn)行明確診斷尤為重要[4]。本研究通過對(duì)慢性腎臟病合并社區(qū)獲得性肺炎患者血清PCT水平進(jìn)行檢測(cè)，探討PCT對(duì)診斷社區(qū)獲得性肺炎的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月至2018年3月在榆林市星元醫(yī)院進(jìn)行治療的慢性腎臟病合并社區(qū)性肺炎患者34例為肺炎組，其中男性22例，女性12例；年齡48~81歲，平均(67.81±11.83)歲；基礎(chǔ)疾病中，慢性腎炎16例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病5例。擇取同期慢性腎臟病合并肺外感染患者65例為感染組，其中男性37例，女性28例；年齡50~83歲，平均(68.17±12.25)歲；基礎(chǔ)疾病中，慢性腎炎28例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病8例，多囊腎1例。擇取僅有慢性腎臟病無感染患者65例作為無感染組，其中男性35例，女性30例；年齡50~81歲，平均(67.88±12.14)歲；基礎(chǔ)疾病中，慢性腎炎24例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病7例，多囊腎2例。選取門診體檢的健康中老年人30例作為對(duì)照組，其中男性20例，女性10例；年齡50~80歲，平均(65.13±10.55)歲。四組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)榆林市星元醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項(xiàng)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2病例選擇

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟疾患及社區(qū)獲得性肺炎符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床及實(shí)驗(yàn)室資料完整；③社區(qū)獲得性肺炎為初次發(fā)病，此前未經(jīng)干預(yù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①從采血到進(jìn)行檢測(cè)時(shí)間間隔超過48h者；②近期存在外傷、手術(shù)、休克、胰腺炎以及免疫類疾病、結(jié)締組織病者；③服用或者注射過抗菌藥物等；④檢測(cè)前進(jìn)行腎透析患者；⑤合并有器官炎癥或者臟器腫瘤患者；⑥轉(zhuǎn)院患者或者不能確定為社區(qū)獲得性肺炎。

1.3肺炎嚴(yán)重程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括意識(shí)障礙©；血尿素(U)≥7mmol/L或≥19mg/L；呼吸頻率(R)≥30次/min；血壓(B)收縮壓≤90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≤60mmHg；年齡≥65歲。滿足其中任何一條記1分[5]。

1.4檢測(cè)方法

所有受檢者取清晨空腹靜脈血5mL置于促凝血管中，以德國Eppendorf5810型離心機(jī)3000r/min離心10min后取上清，-20℃冷凍保存于日本Sanyo超低溫冰箱待檢。取上清利用免疫化學(xué)發(fā)光法對(duì)血清PCT濃度進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由南京基蛋生物科技股份有限公司提供，具體操作按說明進(jìn)行。

1.5觀察指標(biāo)

計(jì)算PCT對(duì)慢性腎臟病合并社區(qū)獲得性肺炎的診斷效力，分析第1天PCT水平與肺炎嚴(yán)重程度及抗菌藥物治療時(shí)間的關(guān)系。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)以確定PCT鑒別效果臨界值，并計(jì)算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值(PV+)和陰性預(yù)測(cè)值(PV-)。變量間相關(guān)性采用采用Spearman相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PCT對(duì)慢性腎臟病合并社區(qū)獲得性肺炎的診斷效力PCT對(duì)診斷慢性腎臟病患者是否合并感染的AUC為0.91，診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.735、0.938、0.978、0.612，可見其對(duì)感染具有較高的診斷價(jià)值。對(duì)鑒別慢性腎臟病患者合并社區(qū)獲得性肺炎或者感染的AUC為0.89，敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.746、0.944、0.718、0.227，可見PCT在鑒別患者感染是否為肺炎仍然較為可靠。

2.2患者入院后第1天PCT水平與肺炎嚴(yán)重程度及抗菌藥物治療時(shí)間的關(guān)系隨著PCT水平提高，患者社區(qū)獲得性肺炎URB-65評(píng)分也隨之增高，應(yīng)用抗生素時(shí)間越長(zhǎng)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清PCT水平與URB-65評(píng)分及抗菌藥物治療時(shí)間成正比(r值分別為0.692和0.616，P<0.05)。

3討論

由于侵入性診療方式廣泛使用、免疫抑制劑的應(yīng)用等因素，社區(qū)獲得性肺炎在慢性腎臟病患者中并不少見。研究認(rèn)為，由于患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑以及腎透析治療，身體免疫能力和應(yīng)激能力低下，容易在受到病原菌侵襲后轉(zhuǎn)而形成肺炎[6]。合并社區(qū)獲得性肺炎的腎病患者病情更加復(fù)雜，給臨床治療帶來了一定的難度，增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用，甚至引發(fā)死亡，對(duì)患者預(yù)后有顯著的不良影響。早期、準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷對(duì)早期采取合理的干預(yù)措施、改善患者預(yù)后十分重要。但研究顯示慢性腎臟病患者在發(fā)生肺炎時(shí)起病隱匿，患者由于機(jī)體應(yīng)激能力差往往表現(xiàn)為白細(xì)胞和體溫不高，影像學(xué)檢查特征性表現(xiàn)不明顯或者滯后，導(dǎo)致延誤治療極易引發(fā)器官功能衰竭以及中毒性休克[7]。目前公認(rèn)的社區(qū)性肺炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌培養(yǎng)，但是由于周期長(zhǎng)、靈敏度低，用于早期診斷意義不大，容易錯(cuò)過臨床最佳治療時(shí)期，這也是社區(qū)獲得性肺炎導(dǎo)致患者死亡的重要原因[8]。

PCT是一種含116個(gè)氨基酸的多肽，正常情況下多由甲狀腺C細(xì)胞分泌，然后在體內(nèi)分解，很少會(huì)進(jìn)入血液中[9]。但是病理狀態(tài)下則由多種細(xì)胞產(chǎn)生并釋放入血液中，導(dǎo)致水平明顯升高，因而其對(duì)感染早期診斷具有一定的價(jià)值[10]。研究認(rèn)為，降鈣素原是目前臨床上較為可靠的血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不宜被降解，半衰期長(zhǎng)達(dá)30h，且不會(huì)受到體內(nèi)其他因素干擾[11]。PCT是細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，是炎性反應(yīng)時(shí)釋放進(jìn)入血液循環(huán)的可溶性蛋白。人體正常代謝情況下，由甲狀腺C細(xì)胞分泌濃度極低(<0.05ng/mL)，在炎性反應(yīng)2~4h內(nèi)可出現(xiàn)表達(dá)上調(diào)，6~8h濃度急速升高，12~24h到達(dá)平臺(tái)期，維持至感染第2~3天將至正常范圍[12-13]。細(xì)菌感染會(huì)激活體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致白介素及腫瘤壞死因子的合成和釋放，從而誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞等實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成和釋放PCT，而病毒感染并不會(huì)導(dǎo)致PCT水平明顯的升高。因此PCT不但能夠判斷釋放存在感染，而且可以通過其水平的變化對(duì)感染病原體進(jìn)行鑒別。但是目前尚缺少PCT對(duì)慢性腎臟病患者合并社區(qū)獲得性肺炎的診斷以及與一般感染的區(qū)別的相關(guān)報(bào)道。本研究通過繪制ROC曲線的方法來確定PCT對(duì)合并社區(qū)獲得性肺炎的診斷效果。結(jié)果顯示PCT在區(qū)分慢性腎臟病患者社區(qū)獲得性肺炎和一般感染的最佳臨界值為0.71ng/mL，高于感染和未感染者。其診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.746、0.944、0.718、0.227，提示PCT對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和一般感染的診斷效力較高。而本研究還顯示其鑒別感染和非感染的臨界值為0.54ng/mL，這與目前相關(guān)研究中的0.55~0.1ng/mL一致[14-15]。

因此應(yīng)用PCT作為區(qū)分肺炎和一般感染的診斷工具，應(yīng)當(dāng)注意臨界值，從而對(duì)不同類型感染進(jìn)行鑒別。在相互關(guān)系分析中，本研究發(fā)現(xiàn)隨著PCT水平增高，患者URB-65評(píng)分也隨著增高，應(yīng)用抗生素治療的時(shí)間也越長(zhǎng)，三者之間呈正相關(guān)。URB-65評(píng)分為肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分，能夠較客觀的反映肺炎患者的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果提示PCT與URB-65評(píng)分呈正相關(guān)，因此認(rèn)為PCT很大程度能夠反映肺炎的嚴(yán)重程度和治療時(shí)長(zhǎng)，患者肺炎程度越重，炎性因子誘導(dǎo)生成PCT越多，相關(guān)治療時(shí)間就越久。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT變化有助于對(duì)患者肺炎嚴(yán)重程度以及預(yù)后進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，臨床應(yīng)用價(jià)值高。以往有研究顯示，PCT水平的變化與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度有關(guān)，與局部感染比較，膿毒癥患者PCT水平更高，這與本研究結(jié)果類似[16]。因此說明通過PCT水平的檢測(cè)不但能夠判斷感染的存在，而且能夠?qū)ζ鋰?yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜上所述，PCT對(duì)于慢性腎臟病患者社區(qū)性肺炎的診斷以及鑒別診斷具有很高的臨床價(jià)值。在行鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意對(duì)其臨界值進(jìn)行調(diào)整。PCT同樣與肺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此可用于對(duì)肺炎進(jìn)行評(píng)估，在進(jìn)行治療過程中也可進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)以評(píng)估治療效果。

作者:王艷 楊嵐 單位:西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院