臨床路徑變異管理系統研究范文

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【關鍵詞】

變異管理系統臨床路徑持續改進

【摘要】

變異管理是臨床路徑管理中的重要環節，有效的變異管理是醫院不斷完善臨床路徑計劃、改善醫療服務流程、加強自身管理和提高循證醫學實踐的重要保證。通過描述變異管理系統的構成要素：變異的識別、收集/記錄、分析、報告與利用，并將PDCA循環理論引入，闡述了系統運作的方式，提供了可操作的原則、方法、模式來指導醫院進行變異管理的實踐。

臨床路徑變異管理系統（VarianceManagementSystem，VMS）這一概念，最早由JCheah于2000年提出：由變異資料的收集、分析和報告構成[1]。我國原衛生部2009年下發的《臨床路徑管理指導原則（試行）》中提到了的變異的處理應當包括記錄、分析、報告和討論4個環節，這是可以看作是我國關于變異管理系統的最早論述，雖然并未給予具體的操作方法，但為進行變異管理系統研究指明了基本的方向。本文中的臨床路徑變異管理系統是指基于PDCA循環持續改進理論基礎上，涵蓋變異的識別、收集/記錄、分析、報告與利用各個環節的處理原則和方法所構成的一套系統的、繼續循環運作的變異管理模式。在該系統中，變異的識別是進行變異管理的首要環節，解決了“是什么”和“為什么”的問題；變異的收集、分析、報告和利用是變異管理的核心環節，解決了“怎樣做”的問題。變異管理系統的4個環節，緊密相連，前一個環節的有效完成是下一個環節開展的重要保障。變異管理系統的運作應當是類似于PDCA循環，周而復始、持續運轉、不斷改善，為臨床路徑服務，為醫院和病人的治療服務。

1理論基礎——PDCA循環

PDCA精神在于持續發現、改善各種管理困難。它存在于所有領域，大至企業的戰略管理、制度管理，小到部門的項目管理、教育訓練、自我管理等。PDCA循環持續運轉，周而復始、大環帶小環、綜合運用多種工具和方法，最終實現整體質量水平的改善與提高。

2變異管理系統構成要素

2.1變異的識別

2.1.1變異產生的原因。雖然單病種臨床路徑是建立于大量實踐和詢證醫學證據的基礎之上的，但其本質仍是人為制定的，必定受人們的經驗、技能、喜好、思維模式等一系列主觀因素的制約。另外，每個病人都是獨立的、復雜的個體，加之每個人的身體素質、心理狀態和情緒等的變化又會在一程度上影響疾病的進展。因此，臨床路徑在實施的過程中必然會發生變異，變異的發生本身具有一定的合理性。

2.1.2變異的界定。國內外的研究中目前對變異的概念尚無統一的表述，據歐洲臨床路徑協會(簡稱EPA)對23個歐洲國家的調查結果也顯示不同國家對變異的定義各不相同[2]。盡管有關臨床路徑中變異的定義形式多樣，描述也不盡相同,但可以發現它們的共同點:偏離了臨床路徑計劃原先規定的標準或期望達到的結果和目標。通俗地講，任何變化，只要是與路徑計劃不一致的，都是變異。如果醫務人員針對發現的每個變異，甚至是一些微不足道的波動都逐一進行記錄，不僅耗時、耗力，而且這樣產生的結果是：往往又進一步限制了后續的變異分析工作。這是因為，許多看似不相關的變異實際上是相互關聯的或者多是具有內在聯系的變異資料長時間、大量累積形成。在這種情況下，想要具體的、更好的把握變異內涵，需要將其放在臨床路徑這個大的前提和背景下。醫院實施臨床路徑的初衷在于，它是一種經實踐證實的可以縮短患者住院日、降低醫療費用、改善治療質量和提高患者滿意度的有效診療模式。從它的起源來看，也是當時美國政府面臨著醫療費用快速增長、醫療服務效率低下的情況下提出并逐漸推廣的。然而治療質量的高低和患者的滿意度這兩個指標的影響因素復雜多樣，且在很大的程度上受到病人和疾病自身的原因制約，加之測量尺度不統一、可測量性較差，沒有住院日程和醫療費用這兩個指標穩定。因此，在實際的變異管理工作中，對于變異定義的把握可以是：病人住院日程和住院費用的重大改變。對于“重大”程度的把握，可以借鑒統計學中“異常值”的概念。異常值（outlier）又稱離群值，是指一組測定值中與平均值的偏差超過兩倍標準差的測定值。

2.2變異的收集/記錄

2.2.1兩種機制。前瞻性變異收集。這種機制對醫院信息系統要求和依賴性很高，系統采用諸如神經網絡、模糊數學等算法來編寫路徑系統程序，一旦系統中出現了與設定標準不符的結果、狀態、操作等，系統便會自動產生記錄。這種機制設計原理復雜，且需要投入大量的資金和技術開展相關研究，鑒于我國目前的變異管理工作尚處于起始階段，這種機制的推廣性較差。回顧性變異收集。與前瞻性收集的高自動化、實時性相對應，多是采用人機結合方式，在醫務人員進行完相應的操作后，將產生的變異輸入計算機記錄；或是在進行完一天的治療活動時，以某一天或某段路徑治療日程為單位進行變異的回顧記錄。這種機制相對來說簡單易行，只需在醫院的已有信息系統上加以開發便可，但需要醫務人員手動錄入變異，無形中也增加了醫務人員的工作量。

2.2.2兩種方式。手工紙質記錄。這種方式仍然存在于部分實施臨床路徑的二級醫院中，通常是要求醫務人員記錄變異的名稱、性質和原因，有時為了后期的統計工作還會進行一定的簡單編碼。這種方式不僅增加了醫務人員的額外工作量、效率低下，而且就記錄的變異數據的質量上看，缺乏統一的標準，大都是初始數據和重復數據，資料的有效性不高。電子信息化記錄。與傳統的手工紙質記錄方式相比，利用計算機和信息系統記錄變異，效率高、統計口徑一致，還可以對變異的記錄進行系統的深入設計，自動識別一些常見變異或者是系統還可提供某些變異原因選擇項目供醫務人員直接勾選等。另外，當收集的變異資料需要被多方同時使用時，電子信息系統可對其進行調用、發送、備份和打印，保證了資料使用的效用最大化也可以幫助醫務人員快速、便捷地查找變異資料；此外，信息技術記錄變異的方式靈活多樣，可以是常規的文字、數字描述，也可以是靜態或動態的圖像，甚至是一些語音數據等，這些都是利用信息化手段記錄變異的顯著優勢[3]。從長遠看，電子化的信息系統未來可通過通信接口與其他信息系統進行通信、業務協同和數據共享，并能夠對路徑中變異發生的原因進行采集，定期匯總、分析，建立區域性的、乃至全國范圍的臨床路徑變異數據共享平臺[4]。

2.2.3兩種方法。起始點記錄法。起始點記錄法是以住院進程為時間軸記錄變異的一種方法，具體是指將患者的整個住院過程分解為有幾個起始點的階段，以這幾個起始點為基礎，收集患者為什么沒有按照原計劃的時間進入到下一個治療階段的原因。在每一階段起始點的患者有3種情況：按照路徑計劃進行、路徑計劃延遲、退出路徑。這樣根據變異分析目的確定主要起始點的變異資料，在一定程度上減少了變異資料的收集量，也是變異數據的收集工作有了明確的方向[5]。關鍵變異法。當一個病種進入路徑后，變異可分為關鍵變異和具體變異。關鍵變異，即重要的醫療措施和病人的結局，如出現死亡、并發癥等，這部分變異應當引起醫務人員足夠的重視；具體變異，即指治療過程中偏離路徑的所有醫療措施及病人的結局，這類變異通常來源廣、分布散，想要逐一記錄耗時、耗力，在實際工作中并不可取。

2.3變異的分析

2.3.1分類統計不同類型變異的發生率。國內的學者主要采用3種分類方法[6]：一是按照變異的性質，分為正性變異和負性變異；二是按照變異的可控程度，分為可控變異和不可控變異；三是按照變異的來源，分為醫務人員的變異、醫院系統的變異、疾病轉歸的變異和病人的變異以及退出路徑這一單獨變異。

2.3.2分析變異發生的合理性。依據帕累托法則（二八法則），分析兩組數據之間的對比關系，發現需要改進的方面。從總體上看，某病種的臨床路徑的變異發生率在20%的范圍內是允許的[7]，如果高于這個臨界值，則需要進一步的分析：如可將變異按照可控程度進行分類，當可控變異的發生率高于20%，即說明路徑本身并無太大的問題，而是醫院系統的流程可能存在需要改進的方面；當不可控變異的發生率高于20%，即可能是路徑制度本身存在問題，如果是患者本身的差異性與路徑計劃不匹配，則應當嚴格路徑的入徑標準，或是路徑本身已經不能適應醫院當前的技術水平、醫療環境等，這時就需要對路徑進行修改。2.3.3識別關鍵影響因素，制定改進措施。對于分析發現的不合理變異，進行深入的統計學檢驗分析，可采取多重線性回歸、logistic回歸、主成分分析等方法識別導致該種變異發生關鍵影響因素，再依據這些因素制定相應的改進措施。即依據帕累托法則（二八法則），在控制20%的主要因素減少80%的臨床變異的思想的指導下，尋找引發臨床變異的關鍵因素，重點關注使變異的發生率達80%的影響因素，依此嘗試通過控制主要影響因素達到減少更多的路徑變異的目的，必要時可考慮在臨床路徑之下是否應該開設一條亞路徑，以建立對這些因素的常態化和標準化管理，保證治療的連續性。

2.4變異的報告與利用

2.4.1報告與反饋機制。變異的報告包括變異數據和變異分析結果的報告與交流。對于變異數據的報告通常可采取以天為單位或是以路徑的某個病程為單位在醫療或護理早交班時進行交流；對于變異結果的報告，則應由路徑的具體管理部門如醫務處等部門以月、季度、年為單位召集臨床科室的相關人員參加進行反饋。參與反饋的人員關注的層面應當有所區別：就醫療和護理人員來看，關注的應該是病人醫療護理的持續性問題；作為臨床路徑的管理人員則應當關注的是路徑本身和醫院的服務流程，考慮路徑本身有無缺失、是否激進、醫院有沒有更好的替代措施等[8]。

2.4.2變異結果利用的評價。在根據變異分析的結果提出了改進措施后，還應當進行改進效果的評價，檢驗改進措施的有效性。即開展改進后的干預性研究：以進入到原路徑的病人為對照組，讓一部分病人進入到改進后路徑中成為實驗組，可將實施原路徑中變異的發生與修訂路徑中變異的發生率等進行2檢驗，或進行原路徑與修訂路徑下患者住院日、醫療費用的改變進行t檢驗、方差分析和秩和檢驗等。改進后并確定的路徑標準將繼續進行定期的變異分析，發現的新問題，繼續進入下一輪變異管理系統中去，繼續滾動識別、收集、分析、報告與利用的循環過程，推動醫院臨床路徑管理水平的持續提高。

3總結

變異管理是聯系臨床醫療過程和醫療結果的重要紐帶，能夠反映在醫療過程中醫院系統、醫務人員或臨床路徑本身需要改進和完善的部分。[5]我國目前的變異管理工作比較落后、與臨床實踐脫節，變異管理流于形式，難以適應臨床路徑發展的要求。開展變異管理系統的研究，從變異管理涉及的識別、收集/記錄、分析、報告與利用各個環節入手，探討具體實施中的問題、總結模式經驗和操作方法，是深化變異管理認識、推動我國臨床路徑及變異管理工作整體水平提高的有效途徑。

作者：楊曉龍 郝愛民 易利華 單位：南京醫科大學附屬無錫第二醫院