臨床手術風險評估及風險評價方法研究范文

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摘要：科學有效的臨床手術及手術科室的風險評估，有利于促進公立醫院提高疑難復雜疾病的診治能力，深化績效管理和評價，符合國家現代醫院管理制度改革要求。通過闡述手術風險的存在類型和評估過程、我國手術分級等管理現狀，總結了我國當前手術科室風險系數的相關評價方法及其優缺點。介紹了用非參數檢驗Ridit分析方法在臨床科室的風險系數評估中的應用及不足，并提出了相應的建議和對策。

關鍵詞：手術風險評估；臨床科室風險系數；績效評價

臨床科室風險管理與評估不僅是臨床服務能力評價的重要依據，也是臨床績效管理與評價的重要因素。各類手術風險反映于診療的全過程，如何對臨床手術科室風險進行科學有效的評估，是完善現代醫院管理制度的重要內容。風險識別不僅能夠幫助管理者對風險管理對策進行準確適當的抉擇，而且還是風險衡量與風險管理決策的重要基礎。只有風險識別足夠全面和深刻，才能精確地提高風險管理的決策質量，進而影響整個風險管理的最終效果。而風險評估作為風險識別與風險控制連接點，更是管理者對醫院實施風險管理的重要依據支撐。因此識別風險是建立風險評估模型的基礎，而風險評估則是系統分析醫院風險的影響程度，要針對性解決該風險，就要對風險發生源頭和影響后果做出準確評估推斷，以期為方案制定提供可依數據[1]。

1國內外手術科室的風險管理

我國的醫療風險管理起步較晚，人們對醫療風險還沒有形成系統理念，而且目前尚無政府層面的醫療風險監管機制與專門管理機構。醫療機構通過對隱藏和現存的風險進行識別、評估和解決，系統準確地降低臨床手術風險的發生率及風險事件對醫患雙方的危害程度和經濟損失，這樣才能有效改善各大醫院的社會經濟效益的管理制度。鑒于我國現狀，完善手術風險管理制度，建立相關評價體系，提高醫務工作者的職業道德素養，控制引發風險的關鍵環節，制定緊急預防機制等已成為醫院管理者研究的重要課題[2]。要通過嚴格履行術前、術中和術后各階段的要求，才能有效提高手術室安全質量和患者滿意度。Wolff[3]對國外某所醫院進行回顧性篩查時，結合了對手術風險的回顧、分析和預防復發等措施，其結果表明該方法可顯著降低醫院不良事件的發生率。他還通過病歷回顧、臨床事件及全科醫生報告等方法計算出不良事件的發生率，使用多種檢測方法和臨床改進策略檢測患者發生的不良事件，以此作為臨床手術風險管理的一部分，結果表明，在研究的第1~8年里，不僅住院患者不良事件的年發生率有明顯下降，急診部門不良事件的季度發生率也有所下降，同時降低了臨床手術的絕對風險和相對風險[4]。

2手術風險管理

2.1手術風險識別

根據手術各階段存在的手術風險來看，臨床診斷失誤，醫護人員與病人缺乏有效溝通等都是造成術前手術風險的重要誘因。術中也是風險高發的主要階段，比如醫師開錯手術部位、體腔異物清理不凈、電刀等手術儀器造成的意外傷害等。術后常見的風險有患者墜床、蘇醒延遲、并發癥和傷口感染等。另外，由于手術量不斷增多，連臺手術普遍存在，往往接下一臺手術手前術間凈化時間不足，因此容易引發醫源性感染[2]。

2.2手術風險評估

對手術風險進行評估時，醫師要嚴格參照手術風險分級標準（NNIS）以及患者的既往病史、體格檢查、影像資料、實驗室檢查結果、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估，仔細核對患者信息并確保無誤后方能進行手術。其中常用的NNIS是根據手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間這3個關鍵變量進行計算的。臨床資料的分析顯示，圍手術期通過實施手術風險評估和手術安全核對，術后嚴重并發癥發生率、術后患者死亡率、無菌手術患者術后感染發生率均有明顯降低[5]。

2.3手術分級管理

臨床術后患者的并發癥發生率及其恢復情況需要用手術等級指標來對其進行客觀準確地評價。我國根據手術科室類型、手術風險與難易程度對手術進行分級。按照手術過程的復雜性和手術技術的難度系數，將手術類別分為一至四級，分別是：過程簡單、技術要求低、手術風險低、時間需求短、儀器操作簡單的手術歸為一級手術；具有一般風險、技術難度一般，而且操作過程有一定難度的手術歸為二級手術；將那些具有較高風險、手術過程比較復雜、手術技術要求較高的手術歸為三級手術；而四級手術則是指高風險、高難度、手術操作過程復雜等重要手術。主刀醫師實施相應級別的手術則是根據外科醫生的臨床經驗、專業特長和知識儲備等多方面因素，來對手術醫生進行恰當的分級管理，以確保各級醫師更能高效配合完成相應難度級別的手術。現今，我國的醫療技術管理制度相比外科手術技術發展已經明顯滯后。醫師的專業能力應進行審核后授予相應的手術權限，不同級別的手術應由相應級別資格的醫師實施執行。而現況表明，外科醫師的職稱并不能準確反映其手術操作水平。比如有的低職稱低級別的主刀醫師在其擅長的專業領域會比更高級別職稱的醫師表現出色；然而，個別高職稱級別的外科醫生，外科理論水平雖好，但手術操作水平卻不如較低職稱的醫師。通對手術權限的申請進行嚴格的指標考核，手術權限的授予由各級管理部門一一審核批準，建立規范的技術培訓和監督制度，建立并嚴格實施獎懲機制，比如上級醫師對下級醫師制定責任目標，并要求其按時完成通過，隨機抽查臨床各科室手術情況，對手術并發癥發生率較高的醫師進行手術限制，并對其本人的上級領導進行處罰。以這樣規范的臨床手術管理，確保優秀醫師的手術資格不被職稱條件壓制，在降低風險的前提下，最大限度地實現臨床手術高效率、低風險的治療效果[6]。鑒于目前我國的情況，孫渤星[7]等人還通過選取性別、年齡、住院方式、病危病重情況、手術切口大小、手術時間、麻醉用藥途徑、醫師職稱等級、手術愈合情況、出院途徑、麻醉費等各類消費以及所屬病種為自變量，與因變量手術級別進行無序多分類Logistic回歸分析，并結合計算機網絡技術，來分析各類手術相應指標與手術級別的關系。其中，以手術持續時間、主刀醫師職稱與費用類指標來確定手術級別。結果表明消費情況和手術耗時長短兩種指標能較好的反應出手術級別。比如操作難度越大的手術對時間的長度需求更大，手術級別也就越高。另外，回報醫務人員的勞動成果需要各類醫療費用的付出，這也是對各類醫藥材料消耗的成本補償，這樣也能表明費用越低的手術則越簡單、越低風險，這樣對醫務人員的醫療服務質量也具有相當的證實作用。該方法既能迅速進行手術分級，又能實時更新手術分級方法，降低醫院的消耗成本。這樣不僅能更好地統一手術分級標準，而且還能加強相同地域里的不同醫院之間手術分級管理的互動交流。除此之外，還要將手術分級與病例分型結合起來，建立綜合查詢檢索功能，得出手術分級信息表，以此為醫院管理部門提供更加全面的手術分級統計資料，這樣將各方法全面綜合利用才能夠更加有效提高手術分級管理的科學性，最后實現不斷提高醫院的手術安全質量和患者滿意度的目標。如今對于現代醫院管理的要求而言，簡單地增減工作者的收入來調整醫院工資分配的模式已經無法實現人性化管理，各大醫院當務之急更是應該努力實現多勞多得和優績優酬的目標。而且有些醫院仍缺乏有效績效考核評價體系，因此難以引導高技術、高風險、高強度的工作激勵機制。我國各地區醫療服務項目價格調整也不夠完善，醫務人員的勞動價值并沒有得到相應的回報，取消藥品、材料等物質的加成后，醫院發展在一定程度上又會受到經濟限制。據Ronald等人[8]的研究結果顯示，通過風險調整建立適當的價格水平，并與患者的醫療需求進行匹配，能夠使醫療資源分配更加公平。根據手術分級管理系統，明確各級醫師手術的權限，提升醫生的技術水平，還能達到合理調配醫療資源，最大限度地降低醫療風險，最終實現提高醫療質量的效果。

3臨床手術科室風險系數的績效評價

現代醫院管理制度對公立醫院的績效管理也提出了新要求，需要技術難度、勞動強度、綜合評價等指標作為依據和手段，臨床科室風險系數評估則成為重要參考因素之一。以往醫院每月根據各臨床科室的床位使用率、出院病人平均住院日和危重病人比例等指標的完成情況，采用相應的標準對各科室進行評分，并參考評價結果進行績效評價和獎懲。但如今醫療服務整個過程都存在各類突發風險，而臨床風險會因臨床科室的種類、危重病情況和病種類型的不同而發生變化。為了能夠更加準確合理地反映臨床科室所承擔的風險大小，吳清平[9]將各臨床科室離院患者的各類病例分型數據資料，作為各科室不同病例分型病人的分布及其疾病嚴重程度的參考資料。他選用出院病人病例分型的資料，用非參數檢驗Ridit分析方法來計算臨床科室的風險系數，對病例分型資料進行評價和分類，并應用搶救危重病人比值對各科室平均Ridit值進行調整。通過將RSR與Ridit相結合的方法，用危重病人占用床日比值對臨床風險系數進行調整，在此基礎上增加了合理分檔和最佳分檔準則，對臨床風險系數的估計值進行分檔，使其更加合理地反映醫院的手術質量和管理水平。經統計數據顯示，用危重病人占用床日比調整后的臨床科室風險系數能更加合理和公正地反映了臨床住院科室所承擔的風險。這有利于醫院管理者及臨床科室主任根據手術風險等級的分析結果數據，對手術分級進行科學有效的人性化管理，提高主刀醫師與手術級別的吻合度。然而如今單用一兩種評價指標已經不能對當前臨床科室風險進行科學客觀的評價。通過對專家進行3輪問卷調查意見的協調程度和權威系數等指標進行可靠性分析，利用德爾菲法確定各指標的權重，更利于構建一套三級甲等綜合性醫院臨床手術科室風險相對指數的評價指標體系。手術風險分級是典型的等級資料，因此不能選用U檢驗和t檢驗進行數據分析，需要用Ridit非參數統計分析法將離散型資料轉換成連續型的計量資料，再對手術分級資料進行檢驗計算。使用該方法之前，需要仔細核實所得數據是否適合Ridit分析，然后再根據選取可比的兩組或多組參照組、按照公式計算其Ridit值、利用參照組計算各組的平均Ridit值等關鍵步驟進行檢驗計算，以初步確定各風險系數。該分析的優點在于它可以直接通過各組平均Ridit值的大小來初步評價對各組等級的優劣。但對樣本例數的要求較高，而且Ridit法不能進行多組間的兩兩比較。Ridit與RSR相結合的優勢在于，RSR法在綜合評價中可結合多項評價指標的信息，更能科學地表示出多個評價指標的綜合水平[10]。因此，如若強調某等級變化趨勢或者綜合判斷某分類變量之間各等級變量的優劣，則應選擇Ridit分析方法。將臨床手術科室風險系數納入醫務人員工作量的評價參數中，更能使績效考核和獎勵分配更加科學客觀，也更有助于醫院管理者對工作者實行多勞多得和優績優酬的人性化管理，這樣有利于各級領導進行目標管理評價與工作業績評價，以此端正醫務人員的工作態度并激發其工作積極性，提高醫務人員的操作技術和創新能力，促進綜合性醫院醫療質量的不斷提高。

4建議

隨著深化公立醫院改革和現代醫院管理制度建設，公立醫院以疑難復雜疾病為重點，推進臨床手術風險評估與手術科室風險評價管理，并與醫院內部績效分配制度改革掛鉤，具有重要意義。針對目前臨床手術科室風險評估管理中存在的主要問題，提出以下建議。

4.1政府部門要進一步強化績效考核導向，改革完善公立醫院運行機制和醫務人員激勵機制要按照《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》和《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，引導公立醫院解決疑難復雜疾病的臨床服務能力提升。

4.2完善醫院內部臨床科室風險管理與評估，有效調動醫務人員積極性將臨床手術科室相對風險指數應用于醫院內部的績效評價，使其評估結果更加客觀準確。根據文獻查閱結果可知，手術風險分級是等級資料，筆者建議可以選用Ridit分析法初步確定各風險系數，再利用秩和比法對其估計值進行分檔來構建臨床手術科室相對風險指數，這樣更能夠客觀體現各臨床手術科室所承擔的風險大小。同時可以采用德爾菲法確定各指標的權重，使臨床手術科室風險系數的評估結果更加公平準確，因此也提高了績效評價的公平性和合理性。

4.3規范醫院信息管理系統，統一編碼和術語集，提高病案首頁質量三級公立醫院要加強以電子病歷為核心的醫院信息化建設，加強臨床數據標準化、規范化管理。要按照國家衛生健康委即將推行的全國統一的疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語集要求，完成轉換工作，確保包括臨床手術科室風險評價在內的考核信息數據的客觀真實。

4.4根據各醫院運營模式調整Ridit值的計算方法應該根據各醫院運營模式對Ridit值的計算方法進行相應的調整，比如有的醫院選用病例分型和搶救危重病人比值為數據資料來計算各科室的Ridit值，有的則可以選用手術分級和復雜病例占用床日比值作為數據資料來計算Ridit值。為保證Ridit值的準確性，還可以通過德爾菲專家咨詢法等方法對Ridit模型進行有效驗證。

4.5嚴格根據醫改內容進行數據采集和研究方法的相應調整注意數據庫的穩定性，嚴格根據醫改內容進行數據采集和研究方法的相應調整，可以用同一種方法研究不同時期的臨床手術科室風險系數，并對該結果進行各時期之間的橫向比較，以探索醫改對各手術科室風險的影響；還可查證同一種方法在醫改前后的可行性，為探究新的臨床手術科室風險系數評估方法提供可依數據和理論基礎。

4.6提高績效考核的公平性和全面性在科室內部實施績效考核確實能有效提高工作人員的積極性，但在進行不同科室之間的績效考核仍存在不公平不合理的現象。采用Ridit分析方法能有效將各手術科室的承擔風險進行量化，方便對手術科室風險進行分級，這有利于合理分配不同科室工作人員的薪酬和獎勵。

參考文獻

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[6]馬金紅，姚華，付玲玲.外科手術及手術醫師權限分級管理研究進展[J].中國醫院管理，2012，32（1）：42-44.

[7]孫渤星，楊帆，蔣素玲.基于Logistic回歸對手術分級方法的探索性研究[J].中國病案，2018，19（5）：74-78.

[9]吳清平.臨床科室風險系數確定方法及其應用[J].中國醫院管理，2006，26（1）：50-52.

[10]羅明奎，蔡昌啟，雷玉潔，等.等級資料Ridit分析及正確使用[J].中國衛生統計，2003，20（4）：61-63.

作者：侯天春 吳正一 崔迎慧 單位：上海交通大學公共衛生學院