胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤臨床療效探討范文

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【摘要】目的：探討胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效。方法：將2008年04月至2017年07月縱隔腫瘤患者91例，分為胸腔鏡手術(shù)治療組（VATS）42例與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療組（TH）49例，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生情況。結(jié)果：胸腔鏡組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論：胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤術(shù)中出血量少、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；縱隔腫瘤；臨床療效

縱隔腫瘤（mediastinaltumor）相對少見，多發(fā)于中青年，但任何年齡均可發(fā)病。縱隔腫瘤大部分為良性，少部分為惡性，其病變性質(zhì)往往與病變源的器官和組織以及周圍的結(jié)構(gòu)有關(guān)。56％～65％的縱隔腫瘤有各種各樣的臨床癥狀，可伴有呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)的功能改變，常見的癥狀有：胸痛、憋氣、咳嗽、心悸、乏力、吞咽困難、聲音嘶啞、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、庫欣綜合征、甲亢、上肢疼痛、脊髓壓迫、胸膜及心包滲出甚至乳糜胸等。另外，部分胸腺瘤還合并有重癥肌無力表現(xiàn)，臨床治療難度較大［1，2］，外科手術(shù)是當前縱隔腫瘤治療的主要手段，包括傳統(tǒng)的開胸與近年興起的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，現(xiàn)就兩種手術(shù)的臨床療效對比報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料回顧分析

2008年04月至2017年07月手術(shù)切除的91例縱隔腫瘤臨床資料，其中男40例，年齡13～74歲，平均（44．3±3．7）歲，女51例，年齡11～74歲，平均（46．4±3．5）歲，術(shù)前均經(jīng)胸片、CT或MRI診斷為縱隔腫瘤。術(shù)后病理：胸腺瘤49例、畸胎瘤9例、神經(jīng)源性腫瘤11例、支氣管囊腫8例、胸腺囊腫4例、胸骨后甲狀腺腫3例、淋巴管瘤1例、脂肪瘤2例、縱隔轉(zhuǎn)移性癌4例。結(jié)合縱隔腫瘤的部位、大小、手術(shù)難易程度等，91例縱隔腫瘤患者中，采用胸腔鏡手術(shù)治療組（VATS）42例、采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療組（TH）49例，手術(shù)方式均經(jīng)家屬知情同意。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)體質(zhì)、腫瘤部位、直徑大小、術(shù)后病理類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2手術(shù)方式

本組91例患者均應(yīng)用全身麻醉，胸腔鏡組42例患者，12例采用雙腔氣管插管，30例人工氣胸輔助單腔氣管插管下選取單肺通氣模式，采用電視胸腔鏡行手術(shù)切除治療的方式。根據(jù)腫瘤位于胸腔內(nèi)位置，42例均采用健側(cè)臥位的方式，其中采取左側(cè)臥位27例，右側(cè)臥位15例，所有患者均前傾15°～30°，觀察切口通常選擇腋中線或腋后線第6～7肋間，長約1cm，操作孔切口選取腋前線第3～5肋間，長約2．0～3．0cm，部分患者附加腋后線第6或第7肋間操作孔切口，長約1cm。開胸組49例患者則均在單腔氣管插管下行傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式，根據(jù)腫瘤位于胸腔內(nèi)位置，其中采取左側(cè)臥位23例，右側(cè)臥位20例，平臥位6例。選取腫瘤側(cè)胸部第5肋間切口或胸骨正中切口入胸。91例患者術(shù)中均予以完整切除腫瘤。術(shù)畢，所有患者均常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

1．3觀察指標對比

胸腔鏡手術(shù)治療組與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況以及住院天數(shù)有無統(tǒng)計學(xué)差異。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19．0進行分析。計量資料以（珋x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗。

2結(jié)果

胸腔鏡手術(shù)治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)均低于開胸手術(shù)治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3討論

縱隔位于兩側(cè)胸膜腔之間，胸骨之后，胸椎之前的腔隙?？v隔腫瘤依照其解剖位置有其好發(fā)部位，如前縱隔自上而下以胸腔內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎瘤及心包囊腫多見。中縱隔常見支氣管囊腫、食管囊腫及淋巴原性腫瘤。后縱隔多為神經(jīng)鞘瘤等神經(jīng)源性腫瘤。縱隔腫瘤雖然少見，但作為胸心外科常見疾病，一經(jīng)診斷，手術(shù)切除仍是目前最佳的治療方法。傳統(tǒng)開胸手術(shù)大多根據(jù)腫瘤的部位選擇合適的胸部切口，雖手術(shù)顯露良好，操作方便，但創(chuàng)傷大、耗時長、出血多、恢復(fù)慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著1992年LandreneauRJ等［4］首次報道VATS治療縱隔腫瘤獲得成功后，該微創(chuàng)術(shù)式隨即得到推廣。BousamraM等［5］、PettyJK等［6］比較了傳統(tǒng)開胸組和VATS組手術(shù)切除縱隔腫瘤的療效，結(jié)果顯示兩組療效相同，并且VATS組總體效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。本組42例VATS組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)均明顯低于對照組，且全部患者手術(shù)均順利，無因手術(shù)導(dǎo)致的死亡或嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組術(shù)中因分離腫瘤時，滋養(yǎng)血管破裂出血迅猛，中轉(zhuǎn)開胸2例，中轉(zhuǎn)率僅5％，與對照組比較，總體治療結(jié)果顯示優(yōu)勢明顯，但仍需注意術(shù)中精細操作，避免分離時，分破腫瘤滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致大出血，影響術(shù)野，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸。

胸腔鏡術(shù)中僅需作1～3個1．0～3．0cm胸壁小切口，根據(jù)不同的腫瘤類型，結(jié)合其原發(fā)灶位置、病變性質(zhì)等因素選擇適宜切口位置［7］。術(shù)中應(yīng)先探查清楚腫瘤與周圍鄰近器官的關(guān)系再行解剖。術(shù)中須注意避免損傷喉返神經(jīng)引起聲嘶、進食嗆咳；避免損傷無名血管及上腔靜脈引起大出血或中轉(zhuǎn)開胸；避免損傷交感神經(jīng)引起Horner綜合征；避免損傷氣管引起支氣管胸膜瘺；避免損傷脊髓引起脊髓休克，甚至截癱［8］。對于孤立與周圍組織無粘連的良性腫瘤，可使用電凝鉤或者超聲刀自腫瘤包膜外，完整剝離腫瘤。對于與周圍器官、血管或神經(jīng)組織關(guān)系致密的腫瘤，對于解剖每一纖維組織或索帶均應(yīng)充分游離后切斷，避免損傷周圍組織器官、血管或神經(jīng)［9］。對于累及大血管的惡性腫瘤患者可行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療，無法進行切除時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)［10，11］。尤其對于少數(shù)與周圍組織呈冰凍狀態(tài)的惡性腫瘤，可僅采取病理組織活檢。對于合并有重癥肌無力的胸腺瘤患者，則應(yīng)行胸腺擴大切除術(shù)，注意完整切除胸腺及其附屬脂肪組織［12］。而對于直徑＞6cm的縱隔腫瘤、侵襲性胸腺瘤以及后縱隔椎管內(nèi)啞鈴型腫瘤，胸腔鏡手術(shù)的完整切除率、術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯延長，且中轉(zhuǎn)開胸的機率增加，術(shù)前需要充分評估是否能夠采用胸腔鏡手術(shù)方式［13］?？傊?，應(yīng)用胸腔鏡切除縱隔腫瘤具有安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點，且臨床療效確切，符合快速康復(fù)的外科理念。尤其對于那些高齡、體質(zhì)弱、心肺功能不全以及不適宜開胸手術(shù)的患者更具臨床推廣價值。

作者：李峰；陳圣杰；俞力超；蔣志華；龐中好