惡性腫瘤致胸腔積液研究范文

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1病例資料

患者因咳嗽1月余，右側胸痛12d收入院。無發熱、咳嗽、盜汗，偶咯痰，痰中帶血，無胸悶、呼吸困難，外院給予抗感染(具體用藥不詳)治療，過程中出現間斷低熱、胸痛癥狀好轉，后來我院門診行胸部X線檢查示右側胸腔積液，收入呼吸科，B型超聲定位下行胸腔積液穿刺抽液，抽出紅色血性液體約500ml，考慮青年患者，呼吸科診斷血氣胸可能，急診會診轉入胸外科治療。轉科后監測生命體征平穩，行床邊胸腔閉式引流術，術后引流出暗紅色血性液體1000ml，夾閉胸管后，次日松開胸管可見200ml血性液體引流后一直未見引流，考慮血胸自行凝固可能，觀察2d后，胸管無明顯引流，給予復查胸部CT檢查示:右側胸腔大小約27cm×25cm×7cm巨大占位性病變，考慮腫瘤可能，右肺壓縮性肺不張伴右側胸腔少量積液，告知家屬后，積極術前準備，談話告知風險、備案、備血、聯系麻醉科會診后，行開胸探查術。術中探查發現右側胸腔內巨大腫瘤占滿胸腔，與胸腔粘連致密，切開瘤體，可見大量魚肉樣、膠凍樣軟組織，與肺組織分界不清，瘤體內大出血，患者不能耐受全肺切除術，行腫瘤大部切除，術中共出血約3000ml，輸注壓積紅2000ml、血漿、冷沉淀及血漿替代品。術后活檢病理確診:惡性梭形細胞肉瘤，傾向于單向型滑膜肉瘤，局部侵及周圍肺組織，免疫組織化學染色示;Vimentin(++)，BC1-2，PCK(+)，EMA(+)，CK7(+)，CD34(+)，DES(－)，HHF35(－)，Ki67(LI:20%)。術后患者行常規放化療、加強營養、抗感染、補液治療后，術后7d拔管，12個月后好轉出院，目前仍在跟蹤隨訪中。

2討論

2．1誤診原因(1)胸腔組織和器官多，胎生結構來源復雜，其癥狀與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、性質有關系，腫瘤小時，多無明顯癥狀，較大時可出現胸悶、胸痛、刺激壓迫呼吸系統、神經系統、大血管、食管等產生一些非特異性癥狀，不易引起患者重視，甚至被某些醫師忽略;(2)胸腔腫瘤增長到一定體積，壓迫鄰近肺組織、心包等，導致反應性胸腔積液，或腫瘤巨大，壓迫膈肌及肋膈角，腫瘤與積液重疊，胸部X線常提示大片陰影伴肋膈角消失，極易診斷為大量胸腔積液;(3)此2例病例，結合患者年齡、病史，年輕患者發熱、胸悶、胸痛，胸穿抽出黃色滲出液多考慮結核性胸膜炎可能;年輕患者咳嗽伴胸痛，胸穿抽出紅色血性液體則多半考慮為血氣胸可能，一般認為，腫瘤的好發年齡＞40歲，此2例患者非腫瘤的高發年齡，故臨床誤診可能性大;(4)行經驗抗結核治療，患者胸腔積液仍未治愈，仍有胸痛癥狀，未及時復查胸部CT并由經驗豐富放射科醫師閱片。

2．2防范措施(1)目前結核病發病率有上升趨勢，年輕患者結核性胸膜炎發病率高，但是多不能找到病理學依據，多為經驗性抗結核治療，但診斷仍應謹慎，對于原因不明的發熱、咳嗽患者診斷結核需要尋找更多的依據，除X線胸片外，如卡介苗接種史、結核接觸史、PPD皮試、結核菌培養、痰涂片及結核抗體檢查以及做胸部CT，磁共振等檢查證實，不要輕易盲目進行抗結核治療，以免造成誤診［2］;(2)胸部CT及MRI斷層成像檢查，對縱隔、胸膜、胸壁及橫膈病變其優點尤為顯著，故而臨床表現為大量胸腔積液，而抗結核治療效果不佳，而且高度懷疑腫瘤患者，應及時行胸部CT或MRI檢查，必要時行CT及MRI增強掃描，根據病灶的強化情況，從而判斷胸腔占位性病變的血供情況，對于判斷胸腔占位性病變的性質非常有幫助［3］;(3)胸腔巨大占位性病變手術完整切除率低，術中麻醉風險高、術中出血量多、縱隔移動、心臟負擔過重而且容易出現嚴重的并發癥，因此圍術期需要積極準備。術前充分估計術中、術后風險:(1)術前需要開放2條以上的靜脈通道，可行中心靜脈穿刺置管，對于快速輸液及調整輸液量非常有幫助。(2)經氣管插雙腔管麻醉后，輕柔翻身擺側臥位，手術醫師要做好快速開胸準備，防止突然、暴力翻身導致因瘤體過大、過重突然壓迫心臟及對側肺組織而誘發心跳驟停。(3)積極備血，本組2例患者術中出血均＞3000ml，但術中生命體征控制平穩，得益于術前充分組織親屬互助獻血、術中麻醉醫師合理使用血管活性藥物及血漿替代品，并且注意術中確切止血、防止胸壁滲血等并發癥的發生。

綜上所述，胸腔組織和器官多，胎生結構來源復雜，當胸腔惡性腫瘤體積增長過快壓迫臨近臟器致反應性胸腔積液，容易誤診;故臨床遇及此類患者時，應詳細行體格檢查，仔細問診，及時行相關醫技檢查，如胸部CT或MRI檢查，并及時治療以改善患者預后。

作者：李春萌 單位：河北省寧晉縣醫院胸外科