品管圈的結核?？谱o理論文范文

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1提出問題,選定主題

全體圈員經過“頭腦風暴法”,找出結核專科臨床工作中護理記錄存的問題,規范防范對策,全面提升護理病歷質量。

1.1體溫單填寫不全新入院當天和跨科的未寫全,體溫單未按要求測畫,請假及外出患者體溫單上記錄不規范,手術后日期填寫不統一,手術日液體出入量有漏記現象。

1.2執行醫囑后因醫生和護士時間不一致,護士執行口頭醫囑,如止痛、降溫等處理后沒有及時補齊醫囑造成醫護記錄不一致。

1.3護理記錄中與醫囑、患者病情、患者介紹的治療等實際情況有出入,記錄內容欠準確,病情觀察記錄不及時；記錄內容缺乏連續性,患者病情變化處理后未得到緩解、沒有及時記錄,字跡潦草有涂改等。防范對策。今后應把規范結核專科病歷書寫做為長久的工作重點。按《規范》要求,對病情的觀察、護理措施和效果觀察,應及時、準確、客觀、真實記錄。體現護士分層級管理要點,交接體現連續性,?？铺攸c,要求病歷字跡端正,無錯別字,準確及時執行醫囑及護理措施。

2擬定目標,制定活動計劃

①加強法律知識培訓,提高全體護理人員對規范病歷書寫重要性。②規范結核?？谱o理病歷書寫格式,完善內容,制定書寫規范細責。③加強護理記錄書寫質量管理,做好環節質控和終末質控。

3解析現階段存在的護理問題,在今后的工作中持續改進的對策目標擬定

3.1規范交班報告書寫,接班護士可全面掌握整個病區的患者情況,明確需繼續觀察的問題和實施的護理。書寫內容應全面、真實、簡明扼要、突出重點。

3.2不再重復書寫全體一般護理記錄學,保證護理記錄書寫的嚴密性。凡危重、搶救、大手術后、特殊治療或需嚴密觀察病情者,須做好危重護理記錄和觀察記錄,以便及時了解和全面掌握患者情況,觀察治療和搶救的效果。

3.3護理記錄不再按護理診斷術語記錄護理問題,而要采取記實的手段,對病情觀察、護理行為具體、全面、客觀的描述“,做好寫的,寫好做的”保證護理記錄質量和法律效力。

4效果確認

全體護士經過全方位的培訓,通過對“碩果圈”活動后數據的統計分析,認識到了護理記錄的內容應突出客觀性和準確性,醫療護理文件必須書寫規范,必須保證其正確性、完整性和原始性,以確保其法律效力。掌握了結核專科護理記錄單的書寫標準及質量要求,使護士記錄單的缺陷明顯減少,書寫合格率達到99.50%,病歷書寫的規范將進一步標準化。

5討論

5.1強化護士法制觀念,是保證《規范》有效落實的前提。護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載,是臨床護理工作的重要組成部分。因此使護理人員認識到護理記錄書寫規范化是對護患雙方利益的維護。

5.2提高護士整體素質,是保證護理記錄質量的關鍵。觀察記錄是護理人員在向患者實施護理過程中的原始有力的證據,應當規范、認真、客觀地書寫。護士缺乏護理記錄書寫的基本功,會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性,在發生糾紛時,舉證被動無效。綜上所述,此次碩果圈活動的開展,讓全體護理人員對品管圈的運行和開展有了更深刻的認識,使更多的人自愿參加到品管圈的活動中來,每個圈員都付出了自己的辛勤努力,實現了自上而下推動,切實解決了臨床工作中存在的薄弱環節,促進了結核?？?/a>護理病歷質量的持續改進。

作者：辛穎魏來單位：吉林省結核病醫院