醫院護理記錄單隱患與措施范文

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1材料與方法

1.1材料本院護理部隨機抽取2007年1月至2007年12月出院病歷952份護理記錄單，根據山東省衛生廳制定的新的《山東省醫療護理文書書寫規范》，對952份護理記錄單進行質量評價，對存在的缺陷進行分類。

1.2方法檢查護理記錄單內容：包括患者姓名、床號、病案號、時間、生命體征、用藥情況、出入液量、病情變化、護理措施、護士簽名、字跡等。

2結果

護理記錄單中存在缺陷總計189處(見表1)。

3原因分析

3.1字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護意識由于護理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護理記錄單時出現錯字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合法律要求，注意保護護理記錄單的原始性、真實性。本次抽查中字跡潦草、涂改刮痕共40次，甚至有4份全篇重抄的現象。一旦發生醫療糾紛，這些均成為不利于護士的證據。

3.2記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊護理記錄單具有一定的科學性，要求所記錄的數據正確，陳述清楚，并能準確如實的反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程。目前醫院普遍存在護士編制緊缺，有時值班護士處于只能應付配藥換瓶的狀況，造成書寫護理記錄時力求少寫，所以存在著記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊等問題，如血壓偏低，按醫囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護理記錄單描述的簡單，陳述不清，成為一些醫療糾紛的隱患。

3.3護理記錄不全面，缺乏連續性護理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護士忽視了自我保護意識，有些護理記錄不全面，缺乏連續性，未突出專科特點，如：患者訴心前區疼痛，遵醫囑給予消心痛10mg舌下含化，處理后是否好轉，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐2d以原發性高血壓入院，護士重點描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機磷農藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關情況的記錄[1]。護理記錄單中有價值的部分得不到有效提取，影響了對患者準確信息的采集，造成護理記錄單形成時的錯誤。

3.4護理記錄單與醫囑、醫療記錄不一致有些護理記錄單的內容與醫囑、醫療記錄不一致，具體表現在用藥時間、用藥量、患者病情描述不一致，如：護理記錄單描述為8：30給予生理鹽水250ml+多巴胺200mg以20滴/min速度靜脈滴注，而醫囑為09：30。又如：護理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫療記錄為10：20患者出現病情變化。不管是醫生還是護士的錯，當這種護理記錄單出現在法律訴訟中時，就會增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護理記錄單記錄的所有內容要與醫生記錄的相一致，不僅內容相等，而且時間也應相同。

3.5未使用醫學術語由于歷史原因還有部分經過短期培訓的無學歷護士工作在臨床一線，有少數護士缺乏基礎的醫學知識及病歷書寫規范知識，造成他們書寫的記錄單中有未使用醫學術語現象，如維生素C寫成VC，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病寫成冠心病。

3.6用符號代替文字年輕護士對文字規范敘述存在著隨意性，如P代表脈搏，PC代表青霉素，這對護士來講確實是簡便，但隨著循證醫學的興起，新的《醫療事故處理條例》的出臺及舉證責任倒置的實施，一切醫療護理行為均應留有記錄，利于舉證，用符號代替文字，不能作為護士及醫院舉證的有力證據。

3.7簽名不規范由于一些護士工作不認真，質量意識差，責任心不強，對護理記錄單重要性認識不夠，常出現簽名簡化、字跡潦草現象，不具備護士執業執照的人員單獨值班時，對書寫的護理記錄單簽名或代簽名，造成簽名不規范的病歷在法庭上將失去證據。

4防范對策

4.1加強法律知識的培訓與學習，增強自我保護意識隨著社會進步和法律知識的普及，人的維權意識明顯增強，相對于全社會法律環境的逐漸形成與完善，患者的維權意識大大提高，而護理人員的自我保護和法律意識卻明顯滯后[2]。為了預防醫療事故的發生，護理人員認真學習相關法律知識，如《醫療事故處理條例》、《山東省醫療文書書寫規范》等，做到執法懂法，用法律來約束自己的行為，確保護理安全，維護護患雙方的利益，護士應站在法律的高度重視護理記錄單的填寫，修改方法符合規范要求，并由本人簽名，防止護患糾紛的發生。

4.2加強業務知識的學習，提高護理記錄單的書寫能力加強理論學習，提高業務技術水平，我院護理人員科內每周業務學習1次，護理部每月組織業務學習1次，并進行理論技術操作考試，鼓勵護理人員積極參加成人教育、自學考試，訂閱護理雜志，拓寬知識面，未注冊的護士，盡快取得護士執業執照。

4.3加強醫護交流，使工作協調一致經常與醫生溝通，加強醫護交流，對于關鍵性的語句及數字應先同醫生核查后再記錄，護士應深入患者溝通，客觀真實地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產生的誤差，及時找醫生核對，使醫護記錄相一致。

4.4加強質量監控，保證護理記錄的質量實行由護理部、護士長及科室質控護士組織的護理書寫質控組進行的護理記錄質量管理三級監控制度[3]，檢查護理單書寫質量，每日護士自查，質控護士再次檢查，質控組長每周大檢查一次，出院時護士長再次檢查，護理部每月一次質量檢查。通過檢查，發現缺陷，立即通知當班護士改正，通過質量監控，嚴把質量關，減少不規范護理單出現。新晨

4.5應用獎懲機制，提高護士書寫護理記錄單的水平通過檢查，護理部對護理記錄單書寫優秀者進行精神及物質獎勵，提高護士規范書寫記錄單的積極性，可以把好的在醫務公開欄內進行展覽，不好的提出批評，并指出不足，及時糾正，盡可能減少護理記錄單上的錯誤，以杜絕醫療差錯和糾紛的發生。

4.6合理使用現有的人力資源，解決護士超負荷工作的狀況在現有條件下，采用彈性排班的方式，在排班時應充分考慮到護士家居的遠近、身體狀況等，對危重患者較多、節假日、工作繁忙的早晚班的時侯，增加值班人員，在人員安排上，注意互補原則、使護理人員在知識結構、職稱比例及能力差異上做到強弱互補，以減少護士工作壓力，使護士有充足的時間觀察病情和書寫護理記錄單。

護士在不斷提高專業水平的同時，還應注重綜合素質的提高，增強法律意識和醫療安全意識。加強對各個環節的自我保護及防范，及時、準確、完整、客觀真實的寫好護理記錄單，維護護患雙方的利益，避免醫療糾紛的發生。

參考文獻

[1]劉國華.縣級醫療護理文書書寫缺陷及對策.中國護理管理，2006，12(6)：49-50.

[2]楊堅娥.規范文書管理.防范護理糾紛.護理學雜志，2006，21(13)：54-55.

[3]李良君，萬東升.護理記錄涉及的法律責任探討.中華護理雜志，2006，3(41)：247-248.