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1資料與方法

1.1一般資料

本組共39例，其中男18例，女21例，年齡＜45歲12例，45～60歲22例，＞60歲5例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組SAP的臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。其中SAPⅠ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)28例。發(fā)病誘因膽源性最多為24例，非膽源性15例(其中酒精性7例，暴飲暴食3例，妊娠、腹部手術(shù)及不明原因誘發(fā)者5例)。

1.2臨床表現(xiàn)

入院時(shí)48.7％(19例)的病例血壓偏低或呈休克狀態(tài)，血清淀粉酶大于500U者占56.4％(22例)，血清鈣低于9mg／dl以下者占61.5％(24例)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在1萬(wàn)以上，腹腔穿刺30例，陽(yáng)性者占86.7％，其淀粉酶均在1000U以上。全組病例均具有急性重癥胰腺炎的臨床癥狀和體征。

1.3治療方法

23例因無(wú)明顯繼發(fā)感染而采取非手術(shù)治療。主要包括：嚴(yán)密檢測(cè)心、肺、腎等重要器官或系統(tǒng)的功能，及早發(fā)現(xiàn)和治療其功能障礙；檢測(cè)血糖變化，合理利用胰島素；禁食、胃腸減壓、應(yīng)用制酸藥物等使胰腺休息；用生長(zhǎng)抑素抑制胰腺外分泌；積極擴(kuò)容抗休克；糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持；使用硫酸鎂、甘遂等導(dǎo)瀉以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用能通過血胰屏障并且對(duì)腸道常見菌有效的抗生素。

16例入院時(shí)已有繼發(fā)感染征象，并發(fā)膽石癥或嚴(yán)重腹膜炎而行手術(shù)治療。其中胰被膜切開、胰床松動(dòng)加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗8例；胰被膜切開、胰床松動(dòng)加胰腺壞死組織清除4例；胰被膜切開、胰床松動(dòng)加膽囊切除2例；左、右大麥?zhǔn)锨锌谝?例；累計(jì)腹膜后者同時(shí)聯(lián)合采用經(jīng)后腰部腹膜后引流1例。

2結(jié)果

2.1非手術(shù)治療組

23例非手術(shù)治療病人中，并發(fā)休克2例，急性腎功能衰竭1例，腹腔內(nèi)感染2例，胰腺假性囊腫3例，其中1例觀察6周后行中轉(zhuǎn)手術(shù)處理，該組無(wú)1例死亡。

2.2手術(shù)治療組

16例手術(shù)病人中有2例梗阻性膽道疾病患者治愈；1例膽源性重癥胰腺炎伴多器官功能損害，入院后急診手術(shù)，術(shù)后5小時(shí)死亡；1例酒精性患者術(shù)后因并發(fā)腹腔內(nèi)感染而引起多臟器功能衰竭死亡；其余患者均治愈。

3討論

SAP是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的急腹癥，是一種呈瀑布樣發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SAP的病理分3期：急性反應(yīng)期、感染期和殘余感染期。早期手術(shù)容易誘發(fā)創(chuàng)傷和急性應(yīng)激反應(yīng)，并使原有的血胰屏障破壞，加重局部和全身炎癥反應(yīng)綜合征，且容易誘發(fā)感染，而SAP一旦感染其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率將明顯增加，非手術(shù)治療則可能糾正SAP引起的一系列早期急性生理紊亂。非手術(shù)治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)預(yù)防治療休克、肺水腫、呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(ARF)及胰性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。具體方法包括：①大量補(bǔ)充液體，糾正水電解質(zhì)紊亂和調(diào)節(jié)酸堿平衡，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑(20％甘露醇)，以減少腹水，同時(shí)也可以排除體內(nèi)的酶性物質(zhì)。②應(yīng)用新鮮血漿及白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，維持有效血循環(huán)的穩(wěn)定。同時(shí)提供抗胰酶活性物質(zhì)，減輕對(duì)全身各臟器的損害；并且給予低分子右旋糖酐或復(fù)方丹參改善胰腺的微循環(huán)也非常重要。③常規(guī)應(yīng)用抗酶性物質(zhì)的藥物，減少酶性物質(zhì)的分泌，減輕其對(duì)局部的消化作用和對(duì)全身臟器的損害。④早期應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。并給予吸氧，以提高患者的血氧濃度。⑤腹腔有大量滲液時(shí)作腹腔穿刺引流。

在非手術(shù)治療的過程中，也不能忽視手術(shù)治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)胰腺大片壞死，感染或形成胰周、腹膜后膿腫，治療效果不佳或病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除壞死組織和充分引流。胰腺實(shí)質(zhì)壞死＞30％時(shí)，即使臨床上無(wú)明顯感染征象，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。在我院收治的39例病例中，非手術(shù)組中3例并發(fā)假性囊腫，其中2例經(jīng)保守治療完全吸收，1例觀察6周后行手術(shù)處理，該組無(wú)1例死亡；手術(shù)組中兩例因并發(fā)多臟器功能損害而死亡，其余治愈。提示施行按不同病因及不同病期進(jìn)行處理的“臨床綜合治療方案”，不僅可以提高治愈率，降低死亡率，而且也減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。