神經(jīng)疾病的循證醫(yī)學(xué)作用范文

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一、循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)的定義和起源

循證醫(yī)學(xué)(遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué))指醫(yī)生對(duì)病人的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)技能及病人的需求三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上。最佳臨床研究證據(jù)指與臨床密切相關(guān)的研究,包括對(duì)診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性和精確性的研究;對(duì)預(yù)后因素預(yù)測(cè)強(qiáng)度的研究;對(duì)治療、康復(fù)和預(yù)防措施效果及安全性的研究等等。新的、更好的證據(jù)常常推翻和代替以前的證據(jù)。醫(yī)學(xué)研究非常活躍,很少有永恒不變的“真理”,現(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終生學(xué)習(xí),隨時(shí)更新知識(shí),跟蹤本領(lǐng)域最新研究進(jìn)展,才能保證為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。臨床專業(yè)知識(shí)技能指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力,以及判斷病人對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力。

病人的需求指病人所關(guān)心和期望的。在做出診斷和治療等決策時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮這一點(diǎn),體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式。DavidSackett的著作《循證醫(yī)學(xué):怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》2000年第二版指出,最早的循證醫(yī)學(xué)思想起源于中國(guó)的乾隆時(shí)期。當(dāng)代循證醫(yī)學(xué)概念和命名的正式形成,是以1992年加拿大麥克瑪斯特大學(xué)的循證醫(yī)學(xué)工作組發(fā)表在JAMA上的第一篇循證醫(yī)學(xué)文章為標(biāo)志。同年在英國(guó)牛津,IainChalmer及同事們正式創(chuàng)建了英國(guó)Cochrane中心,次年成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng),正式開(kāi)始了為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供可靠證據(jù)———系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR或Meta-分析)的協(xié)作工作。然而,循證醫(yī)學(xué)并非突然出現(xiàn),早在70和80年代,臨床流行病學(xué)的發(fā)展及其對(duì)提高臨床科研和醫(yī)療質(zhì)量的貢獻(xiàn)為循證醫(yī)學(xué)的興起奠定了重要基礎(chǔ)。因此,循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)的應(yīng)用和發(fā)展。同時(shí),ArchieCochrane等始于70年代的系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)踐以及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(HTA)和管理醫(yī)療(managedcare)的出現(xiàn)均為循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展起了重要的推動(dòng)作用。

二、神經(jīng)疾病領(lǐng)域應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

目前,循證醫(yī)學(xué)已在很多學(xué)科受到歡迎和重視,已被公認(rèn)為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì),21世紀(jì)的臨床醫(yī)生如果不具備循證醫(yī)學(xué)知識(shí)是會(huì)落伍的。發(fā)達(dá)國(guó)家已在各層次醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容。國(guó)內(nèi)華西醫(yī)科大學(xué)已在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程。

在神經(jīng)科領(lǐng)域應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)也是非常必要的,因?yàn)樵谏窠?jīng)科領(lǐng)域也存在以下問(wèn)題:

(1)一些有證據(jù)證明有效的醫(yī)療措施沒(méi)有及時(shí)推廣[如腦卒中單位(strokeunit)],而一些尚無(wú)證據(jù)證明有效的措施卻被廣泛使用(例如在缺血性腦卒中急性期,國(guó)外常使用肝素,國(guó)內(nèi)常靜脈使用尼莫地平等);

(2)以病人為中心的、高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)不多,大量臨床研究的質(zhì)量有待提高;

(3)第一線的臨床醫(yī)生獲取最新最佳研究證據(jù)困難等等。因此神經(jīng)科的臨床研究者有責(zé)任去進(jìn)行高質(zhì)量的研究,為神經(jīng)疾病的臨床決策提供真實(shí)可靠的科學(xué)依據(jù),并使之容易獲得;神經(jīng)科的臨床醫(yī)生有責(zé)任去應(yīng)用高質(zhì)量的研究結(jié)果,使自己為病人做出的各種決策更加科學(xué)合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)。這就是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容。

三、神經(jīng)疾病領(lǐng)域中有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的研究和醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法

1·“證據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵,研究人員應(yīng)該盡量提供高質(zhì)量的證據(jù),臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能使用當(dāng)前可得到的最佳研究證據(jù),但應(yīng)首先認(rèn)識(shí)什么是高質(zhì)量的研究依據(jù)。

2·什么是高質(zhì)量的證據(jù)?指采用了足夠的防止偏倚的措施,保證了結(jié)果真實(shí)性的、以病人為中心的臨床研究證據(jù)。包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。動(dòng)物試驗(yàn)等基礎(chǔ)研究的依據(jù)固然重要,但其主要作用是為進(jìn)一步的臨床研究提供依據(jù)和假說(shuō)。臨床人體研究的作用則是證實(shí)動(dòng)物試驗(yàn)提出的假說(shuō),為臨床決策提供依據(jù)。關(guān)于治療研究的證據(jù)按質(zhì)量及可靠程度可簡(jiǎn)要分為五級(jí)(可靠性依次降低)。一級(jí):所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析。二級(jí):單個(gè)的樣本量足夠的RCT。三級(jí):設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級(jí):無(wú)對(duì)照的系列病例觀察。五級(jí):專家意見(jiàn)。國(guó)際公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或RCT的結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下,可依次使用其他依據(jù),但應(yīng)明確其可靠性降低,當(dāng)以后出現(xiàn)了更好的證據(jù)時(shí)則應(yīng)及時(shí)使用更好的證據(jù)。

3·為什么系統(tǒng)評(píng)價(jià)和大樣本的證據(jù)是最可靠的證據(jù)?樣本量越大越能代表總體的真實(shí)情況,但大樣本是相對(duì)的,沒(méi)有絕對(duì)的定義和統(tǒng)一的規(guī)定。研究不同治療方法用于不同疾病時(shí)對(duì)樣本量的要求不同,原則是首先要確定你不希望漏掉的、對(duì)病人有意義的最小療效差異,然后根據(jù)相應(yīng)的公式進(jìn)行樣本含量計(jì)算。擬驗(yàn)證的療效越小,事件發(fā)生率越低,所需要的樣本量越大,如阿司匹林對(duì)降低急性缺血性腦卒中死亡和殘廢率效果的證實(shí)使用了數(shù)萬(wàn)例樣本。研究溶栓療法降低急性缺血性腦卒中死亡和殘廢率的效果大約需上千的病例。總之,如果研究目的是為了幫助臨床決策、改變臨床實(shí)踐、推廣性好,就需要較大的樣本。

例如腦血管疾病等是多因素疾病,針對(duì)某一或某些發(fā)病因素或機(jī)制的單一治療措施不可能取得青霉素那樣神奇的療效。但只要某種措施有一定程度(moderate)的療效,并利大于害、具有臨床意義,則值得推廣。但要證實(shí)這種療效,小樣本的臨床試驗(yàn)是不可靠的,故需要具有足夠檢驗(yàn)效能的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(如megatrial),因此出現(xiàn)了跨國(guó)的多中心臨床研究。但由于條件限制,目前多數(shù)的單個(gè)RCT樣本量較小而難以對(duì)某一干預(yù)措施的療效和安全性得出可靠結(jié)論,其結(jié)果還往往互相沖突,難以應(yīng)用。然而,把這些小樣本RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析,就增大了樣本含量,減少了偏倚,增強(qiáng)了研究結(jié)果的可靠性,類似于一個(gè)大樣本的多中心臨床試驗(yàn)。例如,研究strokeunit療效的臨床試驗(yàn)共10余個(gè),每一單獨(dú)的試驗(yàn)均不能證明是否有效,后來(lái)將所有10余個(gè)臨床試驗(yàn)收集起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)才證明其有效而在全世界推廣。

SR是全面收集所有相關(guān)的RCT并進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)分析和定量合成,從而得出綜合可靠結(jié)論(有效、無(wú)效、或還需進(jìn)一步研究)的過(guò)程。當(dāng)SR使用了定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法時(shí)也稱為Meta-分析。臨床研究人員可通過(guò)參加臨床研究方法學(xué)培訓(xùn)班、參加高質(zhì)量的多中心臨床試驗(yàn)或參加Cochrane協(xié)作網(wǎng)中有關(guān)專業(yè)協(xié)作組的協(xié)作工作來(lái)學(xué)習(xí)怎樣提供高質(zhì)量RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的方法。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)的國(guó)際協(xié)作組織。目前包括50個(gè)專業(yè)協(xié)作組,幾乎涵蓋整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,主要產(chǎn)出系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)中與神經(jīng)疾病有關(guān)的組織包括Cochrane腦卒中組、癲癇組、神經(jīng)肌肉疾病組、多發(fā)性硬化組、運(yùn)動(dòng)疾患組、癡呆和認(rèn)知障礙組、疼痛組、背部疾患組和外傷組等。Cochrane神經(jīng)疾患網(wǎng)絡(luò)(Cochraneneurologicalnetwork)已在意大利建成,目的是為神經(jīng)疾患的臨床實(shí)踐提供最佳證據(jù)。其中的Cochrane腦卒中協(xié)作組(theCochranestrokereviewgroup)最有成效,位于英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科,已有120多個(gè)協(xié)作者分布在21個(gè)國(guó)家,已發(fā)表約45個(gè)有關(guān)腦卒中預(yù)防和治療的SR,涵蓋當(dāng)前熱點(diǎn)問(wèn)題,為腦卒中的防治提供臨床研究依據(jù)。這些治療研究依據(jù)可在Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子期刊Cochrane圖書(shū)館上查到,網(wǎng)址:,也可通過(guò)英特網(wǎng)免費(fèi)獲得摘要,網(wǎng)址:www.dcn.ed.ac.uk/csrg/。

4·怎樣應(yīng)用當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)?循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的基本步驟:(1)針對(duì)具體病人提出臨床問(wèn)題。(2)全面收集有關(guān)研究證據(jù)。(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)。(4)將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理。循證醫(yī)學(xué)在預(yù)后估計(jì)中的應(yīng)用實(shí)例:在教學(xué)醫(yī)院工作的1名住院醫(yī)生遇到了1例43歲的男性病人,因癲癇大發(fā)作就診。過(guò)去從無(wú)類似發(fā)作,近期沒(méi)有頭傷史。飲酒每周1~2次,發(fā)病當(dāng)天沒(méi)有飲酒。腦CT正常。腦電圖僅為非特異性改變。病人很想知道他癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性有多大。過(guò)去的方法:根據(jù)上級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn),這位住院醫(yī)生告訴病人,復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)存在(但不知道多大),不要開(kāi)車,繼續(xù)服藥,門(mén)診隨訪。病人對(duì)復(fù)發(fā)的可能性仍然不清楚。循證醫(yī)學(xué)的方法:(1)提出問(wèn)題:這位住院醫(yī)生對(duì)自己提出問(wèn)題———是否知道首發(fā)癲癇的預(yù)后?并認(rèn)識(shí)到自己不能回答。(2)收集有關(guān)研究依據(jù):她在因特網(wǎng)上進(jìn)行了Medline檢索,用主題詞“癲癇”、“預(yù)后”和“復(fù)發(fā)”檢索,查出了25篇可能有關(guān)的文章。其中1篇直接有關(guān)。結(jié)果顯示該類病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)為43%~51%,3年為51%~60%,如果連續(xù)18個(gè)月未發(fā)作,其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性將低于20%。(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究依據(jù):將這篇文章用臨床流行病學(xué)的預(yù)后研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),文章真實(shí)性和可靠性較好。(4)將研究結(jié)果用于具體病人:該文章研究的病人與這名醫(yī)生遇到的病人相似,其研究結(jié)果可以用于這一具體病人。她將這些研究結(jié)果告訴了病人,囑服藥和定期復(fù)診,若18個(gè)月未發(fā)作可請(qǐng)醫(yī)生調(diào)整藥物。病人對(duì)自己預(yù)后就清楚多了。

5·可靠證據(jù)的來(lái)源:(1)Cochrane圖書(shū)館:是以光盤(pán)(CDROM)和軟盤(pán)形式發(fā)表的一種電子出版物,國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的產(chǎn)品(),每年四期,是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)的資料庫(kù),是治療研究證據(jù)的最好來(lái)源。其內(nèi)容還包括Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作手冊(cè)、術(shù)語(yǔ)詞典、Cochrane協(xié)作網(wǎng)內(nèi)各實(shí)體組織(如專業(yè)組)的情況介紹及聯(lián)絡(luò)信息和循證醫(yī)學(xué)有關(guān)信息的網(wǎng)址。(2)證據(jù)的其他來(lái)源:《BestEvidence》是另一種電子期刊,包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后方面的經(jīng)評(píng)價(jià)后的研究結(jié)果,網(wǎng)址:;Medline是世界上最大的生物醫(yī)學(xué)研究資料庫(kù),可在網(wǎng)上免費(fèi)查閱(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed);因特網(wǎng)上還有各種臨床指南庫(kù);印刷期刊《EvidenceBasedMedicine》、《EvidenceBasedHealthCare》及《ClinicalEvidence》等也是臨床研究證據(jù)的來(lái)源。

四、中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)研究和培訓(xùn)中心

為在中國(guó)開(kāi)展和普及循證醫(yī)學(xué),華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于1996年7月開(kāi)始進(jìn)行中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心的籌建工作。1997年7月經(jīng)衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)建立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心,也稱中國(guó)Cochrane中心。于1999年3月被國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)注冊(cè)為全世界13個(gè)Cochrane中心之一。該中心是亞洲和中國(guó)的第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心。目前正在建立中文臨床研究資料庫(kù)(包括神經(jīng)疾病),進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià),開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究,為中國(guó)臨床實(shí)踐和政府衛(wèi)生決策提供可靠的臨床研究依據(jù);并舉辦循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,普及和推廣循證醫(yī)學(xué)知識(shí),培養(yǎng)高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的提供者和應(yīng)用者。

為通過(guò)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)概念和方法促進(jìn)神經(jīng)疾病防治領(lǐng)域臨床研究和醫(yī)療質(zhì)量的提高,華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科已自1996年開(kāi)始進(jìn)行神經(jīng)科的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐探索,現(xiàn)已初步建成中國(guó)神經(jīng)疾病臨床研究資料庫(kù),并加入了國(guó)際Cochrane腦卒中協(xié)作組和Cochrane神經(jīng)肌肉疾病組的協(xié)作。已完成腦卒中防治方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)5個(gè),同時(shí)擬進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、HTA和其他類型的臨床研究,歡迎全國(guó)有興趣的同道參與協(xié)作,共同為神經(jīng)疾病的臨床指南和衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)(將通過(guò)因特網(wǎng)信息),為促進(jìn)循證神經(jīng)病學(xué)在中國(guó)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。