創(chuàng)傷救治中容易但不容忽略若干問(wèn)題范文
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一、時(shí)間概念與綠色通道
嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)病人受傷部位以及其他臟器系統(tǒng)的“遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)”所造成的強(qiáng)烈的有害刺激所引起的全身病理生理反應(yīng)已被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和重視。正是因?yàn)檫@一系列的變化,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人后期并發(fā)癥的救治十分困難,因此,人們對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治重點(diǎn)越來(lái)越多地關(guān)注其初期階段。從“黃金一小時(shí)”到“白金10分鐘”概念的推出,便足以見(jiàn)得人們對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治重視的迫切愿望。
防微杜漸,防患以未然,通過(guò)有效的、積極的、及時(shí)的早期處理,盡可能早地遏止和逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成的病理生理反應(yīng)是早期救治的基本目的。在美國(guó),其外科學(xué)院的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS,advancedtraumalifesupport)課程時(shí)對(duì)所有參與創(chuàng)傷救治人員(尤其是在創(chuàng)傷病人院前救治到收治入院后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)與病人有關(guān)聯(lián)的任何醫(yī)師)進(jìn)行訓(xùn)練的基礎(chǔ)程序。該訓(xùn)練課程包括從救治最初時(shí)間開(kāi)始的診斷方法,鑒別診斷和維持生命體征的各項(xiàng)診療措施,其中將救護(hù)人員對(duì)“黃金小時(shí)”含義的理解特別作為最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一,以強(qiáng)化救護(hù)人員“快字當(dāng)頭”的責(zé)任意識(shí)。國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治人員的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)很好地加以借鑒,通過(guò)個(gè)體與團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)以及各個(gè)救治程序和環(huán)節(jié)的磨合,使救護(hù)人員真正理解和樹(shù)立“黃金”或“白金”意識(shí),以便使嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治“綠色通道”得以真正建立并行之有效。
從許多臨床搶救實(shí)例的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)來(lái)看,這的確是一個(gè)觀念和意識(shí)的問(wèn)題,而并非僅僅是醫(yī)療條件的問(wèn)題。
加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷救治人員培訓(xùn)的目的除了上述爭(zhēng)分奪秒的時(shí)間觀念外,還在于通過(guò)簡(jiǎn)明扼要的規(guī)范診療和救治程序,使早期參加救治的人員在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行最有效的評(píng)估和檢查,以最大程度地降低創(chuàng)傷病人的漏診率。要做到這一點(diǎn),各創(chuàng)傷救治中心應(yīng)當(dāng)制定適合于自己的并且能有效落實(shí)的救治流程和人員培訓(xùn)方案。有許多很好的建議或措施值得推廣,例如在接收創(chuàng)傷傷員較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu),為了能更迅速對(duì)傷員實(shí)施救治,必須常規(guī)準(zhǔn)備至少一個(gè)能夠在任何時(shí)候開(kāi)放并利用的手術(shù)間,以及相關(guān)救治設(shè)施(如帶有加壓裝置的充填好沖洗液的壓力傳感器、加溫液體等)和救治人員。
在ATLS訓(xùn)練程序中列出的“優(yōu)先救治措施”以英文詞匯ABCDE冠名排序,即:A、氣道處理(airway);B、呼吸管理(breathing);C、循環(huán)支持(circulation);D、制動(dòng)(disability);E、曝光(X線照片)(exposure)。類(lèi)似這樣便于記憶和實(shí)施的救治措施在發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床診療指南中十分常見(jiàn),我們有必要迅速予以借鑒和完善,以確保創(chuàng)傷病人救治的“綠色通道”能真正暢通。
創(chuàng)傷救治對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)特的挑戰(zhàn)性,因?yàn)樗枰罅康闹匕Y治療資源,尤其是對(duì)伴有多個(gè)臟器系統(tǒng)或部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷,對(duì)醫(yī)院整體救治能力和人員協(xié)調(diào)配合能力及專(zhuān)業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)施與條件均是極好的綜合考驗(yàn)。
二、氣道處理
氣道處理是創(chuàng)傷病人早期系列“優(yōu)先救治措施”之一。之所以將其作為一個(gè)專(zhuān)門(mén)問(wèn)題列出的原因是在許多實(shí)踐中對(duì)它的處理未引起足夠的重視而延誤救治或顯著影響著救治質(zhì)量。
創(chuàng)傷病人救治中,除了頭顱、頜面、頸、胸等部位創(chuàng)傷對(duì)氣道所產(chǎn)生的直接影響外,其他部位的創(chuàng)傷病人也經(jīng)常面臨氣道的通暢與開(kāi)放,以及呼吸機(jī)的及時(shí)且正確應(yīng)用等問(wèn)題。氣道處理的基本目標(biāo)應(yīng)重點(diǎn)圍繞三個(gè)要點(diǎn):1)確保呼吸道通暢;2)確保病人足夠的氧合;3)確保及時(shí)的呼吸機(jī)支持。呼吸道障礙所致的缺氧對(duì)生命的威脅十分迅速,可在極短的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人永久性腦損傷甚至死亡;但是,如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)而且正確處理則也能在極短時(shí)間內(nèi)迅速使病人轉(zhuǎn)危為安。
正是這種至關(guān)重要的地位,氣道處理才經(jīng)常被列為創(chuàng)傷病人救治中維持生命體征所需要解決的首要問(wèn)題。在實(shí)際工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
1、救治器材的常備。不論是在急診科,還是在手術(shù)室或者病房,在氣道管理方面的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采用同樣的原則。在任何可能發(fā)生緊急插管的地方,都應(yīng)當(dāng)具備必要的設(shè)備和器材(包括氧氣、帶活瓣的呼吸囊和面罩、機(jī)械通氣機(jī)、吸引器、各種型號(hào)與規(guī)格的喉鏡片和氣管導(dǎo)管、以及處理困難插管的各種器具)。呼氣末CO2濃度的監(jiān)測(cè)在呼吸管理方面具有許多優(yōu)點(diǎn),應(yīng)盡可能配備。
2、人員培訓(xùn)。在發(fā)生緊急氣管插管可能性較大的場(chǎng)所,例如院前救護(hù)車(chē)、急診科、危重病人集中的病區(qū),應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地安排人員到麻醉科輪訓(xùn),掌握氣道管理的急救技術(shù),并確保當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員中具備訓(xùn)練有素者以備應(yīng)急。至少在面臨通氣障礙的病人時(shí),能夠及早且正確使用面罩-呼吸囊給予支持。以往那種依賴臨時(shí)呼叫麻醉科醫(yī)師前往增援的救治方法對(duì)創(chuàng)傷病人的救治極不適宜或者說(shuō)基本徒勞,對(duì)于及時(shí)有效的救治弊多利少。
氣道管理通常表現(xiàn)為十分緊急,要求現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員能夠依靠自己力量近早給予正確處理,要達(dá)到這樣的目標(biāo),需要平時(shí)定期接受培訓(xùn)并爭(zhēng)取機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)踐,不斷積累經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)克服不必要的畏難和顧慮、乃至責(zé)任的推委情緒,積極采取有效救治措施。
3、創(chuàng)造良好的氣管插管條件。在保持病人清醒的情況下實(shí)行氣管插管操作被很多人認(rèn)為是一種“安全”的做法,其實(shí)并不然。這種情況可能由于病人的不配合而增加氣道損傷、疼痛、誤吸、高血壓、喉痙攣、掙扎躁動(dòng)而消耗更多氧儲(chǔ)備等風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥、肌松藥能使首次接近病人氣道時(shí)的插管條件變的更好,尤其是對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)缺氧、誤吸的病人,或者人員較少等情況時(shí)更為有利。實(shí)際上,在監(jiān)護(hù)和設(shè)備條件完善的情況下,手術(shù)室外藥物輔助的氣管插管的成功率并不低于手術(shù)室內(nèi)的緊急插管。
由于創(chuàng)傷病人氧消耗的增加所造成氣管插管期間可能存在的缺氧風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)事先進(jìn)行氧合,從而避免由于氣管內(nèi)插管延遲操作所致的缺氧現(xiàn)象。
值得強(qiáng)調(diào),所謂“良好的操作條件”還應(yīng)包括輔助人員(2-3名以上)的協(xié)助,分別負(fù)責(zé)1)給病人通氣、面罩給氧及插管操作;2)壓迫環(huán)狀軟骨,防范返流和誤吸,同時(shí)確保頸椎的穩(wěn)定;3)給予麻醉藥物,協(xié)助吸痰、約束病人等。在考慮氣管插管可能不順利的情況下,任何醫(yī)師不宜單獨(dú)行動(dòng),應(yīng)當(dāng)積極尋求助手;必要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早通知能夠迅速熟練實(shí)施環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的醫(yī)師立即到場(chǎng)(即使是手術(shù)切開(kāi)氣道尚不急需或最終未予進(jìn)行),在困難插管期間,現(xiàn)場(chǎng)是否具有經(jīng)驗(yàn)的助手極為關(guān)鍵。
4、插管難度的評(píng)估與困難處理。在氣道處理方面,對(duì)于困難氣道的判斷與評(píng)估十分重要。從最初接觸到創(chuàng)傷病人時(shí),就應(yīng)給予初步的判斷和準(zhǔn)備。救治人員對(duì)于氣道處理中的幾個(gè)基本概念應(yīng)有所了解,例如:1)通氣困難:指在進(jìn)行面罩加壓時(shí)不能給予病人足夠氧合或?qū)е氯毖踔舷⒌木o急情況。主要原因是多種原因所致的呼吸道不通暢。2)困難插管:指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí),經(jīng)三次嘗試仍不能完成的現(xiàn)象。包括兩種情況,即非急癥氣道和急癥氣道。前者主要因?yàn)榭谘示植拷馄室蛩亍⒒虿僮髡呓?jīng)驗(yàn)不足而使聲門(mén)顯露困難而不能順利實(shí)施插管操作,但仍能維持自主呼吸或通過(guò)面罩給病人實(shí)施輔助通氣;急癥氣道則是指既有插管困難,又有通氣困難并存的緊急狀況。這種在沒(méi)有自主呼吸的情況下,經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師對(duì)病人既不能進(jìn)行良好的面罩通氣,又無(wú)法完成氣管插管的危急情形,被稱(chēng)為“困難氣道”(DifficultAirway),是圍術(shù)期呼吸管理中最危險(xiǎn)的緊急情況。
有些利于解決困難插管的設(shè)備、器材應(yīng)當(dāng)具備并能確保隨時(shí)可用。這些特殊設(shè)備、器材的正確利用主要取決于使用者以往的經(jīng)驗(yàn)以及平時(shí)培訓(xùn)情況。
困難氣道的處理措施通常包括以下各項(xiàng):
1)面罩通氣
2)普通喉鏡
3)McCoy喉鏡
4)纖維光導(dǎo)支氣管鏡
5)導(dǎo)管引導(dǎo)器
6)彈性塑料探條(gumelasticbougie),即插管管芯
7)彎頭氣管導(dǎo)管(parker導(dǎo)管)
8)逆行插管
9)喉罩(laryngealmaskairway,LMA)
10)氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管(esophagealCombitube)
11)環(huán)甲膜穿刺噴射通氣(Transtrachealjetventilation)
12)手術(shù)建立氣道
5、氣管導(dǎo)管插入途徑。一般來(lái)說(shuō),在緊急情況時(shí),經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管,因?yàn)樵诎橛酗B底骨和篩板骨折的病人中經(jīng)鼻腔的器械操作可能存在直接損傷腦組織的危險(xiǎn)。盡管許多醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)鼻插管有利于長(zhǎng)期通氣支持的病人的口腔護(hù)理,但是更重要的在于,經(jīng)鼻腔插管對(duì)于使用機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的病人有可能存在引發(fā)鼻竇炎的危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻插管常選用直徑較小的導(dǎo)管對(duì)隨后的氣道吸痰和纖維支氣管鏡操作將帶來(lái)困難。如果因某些特殊情況或手術(shù)所需,經(jīng)鼻腔插管途徑可以選用。但建議一旦病人情況穩(wěn)定后,最好經(jīng)口腔更換內(nèi)徑較大的氣管導(dǎo)管。
三、延遲性液體復(fù)蘇與創(chuàng)傷控制外科概念
創(chuàng)傷后早期機(jī)體可依靠自身的代償機(jī)制進(jìn)行容量的調(diào)節(jié),并且能持續(xù)幾小時(shí)甚至幾天。早期容量治療的要點(diǎn)在于:1)恢復(fù)正常的循環(huán)血容量;2)恢復(fù)正常的血管張力;3)恢復(fù)正常的組織灌流。
1、積極的還是延遲的液體治療。
由于出血、缺血細(xì)胞的攝取、向組織間隙滲漏等因素的作用,血管內(nèi)血容量減少,顯然,液體補(bǔ)充是早期復(fù)蘇的基礎(chǔ)。以往多主張給快速輸入2L加溫的等張晶體以達(dá)到恢復(fù)正常血壓和尿量的目的,但這種方法近十多年來(lái)受到質(zhì)疑。人們已經(jīng)注意到對(duì)一個(gè)正在活動(dòng)性出血的病人快速輸液會(huì)收到相反效果。紅細(xì)胞的稀釋將使其攜氧能力下降,同時(shí)由于大量液體的輸入會(huì)導(dǎo)致體溫過(guò)低和凝血障礙,積極的液體補(bǔ)充的結(jié)果往往是短暫地升高血壓,緊接著會(huì)增加出血量,再一次造成低血壓,接下來(lái)會(huì)需要補(bǔ)充更多的液體。這種惡性循環(huán)是液體復(fù)蘇治療的棘手問(wèn)題,需要救治人員認(rèn)真權(quán)衡如何去避免持續(xù)低灌注所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
創(chuàng)傷救治早期液體復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)認(rèn)真區(qū)分為兩個(gè)階段加以考慮:1)早期。即活動(dòng)性出血尚未控制之前;2)后期。從所有的出血被控制開(kāi)始。
早期最主要的目的是盡快明確診斷或出血原因與部位的同時(shí)維持基本生命體征。病情的診斷應(yīng)重點(diǎn)集中于最常見(jiàn)的隱蔽出血部位(胸腔、腹腔、腹膜后腔、長(zhǎng)骨等),這些部位甚至可能成為失血性休克發(fā)生的唯一區(qū)域。任何需要緊急進(jìn)行的診斷性或控制活動(dòng)性出血的手術(shù)操作必須盡快地到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行,以及時(shí)排除發(fā)生于這些敏感腔室部位的出血。
后期復(fù)蘇的重點(diǎn)則在于補(bǔ)充足夠的液體,維持足夠的攜氧能力。
大量實(shí)驗(yàn)室資料表明限制液體的應(yīng)用對(duì)活動(dòng)性出血的動(dòng)物有益。關(guān)于在創(chuàng)傷病人中采取維持一定程度低血壓的復(fù)蘇方法的較早的前瞻性研究是1994年由Backill等發(fā)表的。該研究將穿通性軀干創(chuàng)傷病人隨機(jī)分到兩個(gè)治療組:即標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療組(在院前救治期間輸入2L晶體液)和延遲復(fù)蘇組(到達(dá)手術(shù)室之前不給予輸液)。該研究共觀察了598例病人,從受傷到達(dá)急診室的平均救治與轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為30min,到達(dá)手術(shù)室之前平均為50min。限制輸液組在此期間平均輸入液體約800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時(shí)間內(nèi)平均輸入晶體溶液2500ml以及130ml血液。兩組病人到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓基本相似,未復(fù)蘇組能達(dá)到自主止血,所接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善并高于立即復(fù)蘇組(70%與62%,P=.04)。洛杉磯醫(yī)學(xué)中心1996年的一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷的回顧性報(bào)告支持上述結(jié)果。病人都是由私人交通工具送到醫(yī)院,未進(jìn)行過(guò)院前復(fù)蘇,其預(yù)后明顯好于那些由相關(guān)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)運(yùn)送來(lái)的病人,即使是受傷程度極為嚴(yán)重的病人也是如此。一項(xiàng)來(lái)自出血性創(chuàng)傷病人中對(duì)預(yù)后情況的回顧性調(diào)查也表明,病人在最初的復(fù)蘇期間通過(guò)商用快速輸液系統(tǒng)(RIS)接受液體治療的存活率僅為56.8%,對(duì)照組為71.2%(P<0.001)。
目前認(rèn)為,低血壓能使機(jī)體自行解決出血問(wèn)題。一旦達(dá)到止血,在不需要外源性的液體補(bǔ)充情況下血壓可得到逐漸提升。目前尚無(wú)依據(jù)證明MOSF是由于復(fù)蘇延遲的作用所致。早期液體復(fù)蘇的理想目標(biāo)應(yīng)達(dá)到這么一種生理學(xué)狀況:即對(duì)活動(dòng)性出血的病人補(bǔ)充液體時(shí),在偏多則增加出血量,而偏少則引起低灌流的困境之間尋求平衡,逐漸抵達(dá)最終目標(biāo)。
表早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)*
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維持收縮壓在80-100mmHg之間
維持血球壓積在25%-30%之間
維持凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間在正常范圍
維持血小板數(shù)>5萬(wàn)
維持血漿離子Ca在正常范圍
維持中心溫度>35℃
維持氧飽和度
防止血清乳酸增加
防止酸中毒加重
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*對(duì)有限的低灌流給予液體補(bǔ)充是力求在合適的血壓與出血量之間的平衡。
2、選擇液體治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)還是液體種類(lèi)。
容量治療所用的液體種類(lèi)大體上分為晶體和膠體兩大類(lèi),選擇的基本原則在于補(bǔ)充的容量能夠在有效循環(huán)內(nèi)維持的時(shí)間。晶體溶液在血管內(nèi)外的分布迅速,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷血容量的維持難以持久;膠體溶液能夠在血循環(huán)中維持?jǐn)?shù)小時(shí),有利于生命體征的維持和組織的灌流,但對(duì)于其真正的救治價(jià)值仍有爭(zhēng)議。高滲鹽水近年來(lái)單獨(dú)應(yīng)用的趨勢(shì)減少,與羥乙基淀粉或右旋糖酐的合劑相繼問(wèn)世,對(duì)早期血容量的恢復(fù)有明顯的改善。最新的臨床研究認(rèn)為高滲鹽水的濃度4.2%更好于7.5%(霍姆),可以更好地避免臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的高鈉問(wèn)題。
積極的液體補(bǔ)充所造成的許多風(fēng)險(xiǎn)均與循環(huán)血容量的稀釋有關(guān)。由于對(duì)這一事實(shí)的認(rèn)識(shí)以及對(duì)獻(xiàn)血安全性的繼續(xù)改進(jìn),血液制品在出血性休克早期治療中的應(yīng)用明顯增加。人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到,在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中維持適當(dāng)?shù)难蛉莘e可減少全身性缺血的危險(xiǎn),血漿的早期應(yīng)用也可避免稀釋性凝血病發(fā)生的可能。因此,在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的“液體復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間比液體種類(lèi)選擇更重要”的臨床實(shí)踐之后,人們又轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)“復(fù)蘇液體的成分與其輸注速度和應(yīng)用時(shí)機(jī)同等重要”的救治觀念。
3、創(chuàng)傷控制外科概念。
在一項(xiàng)接受急診手術(shù)治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的回顧性資料中,以輸血數(shù)量為基礎(chǔ)對(duì)其短期治療結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。141例病人在術(shù)前和術(shù)中復(fù)蘇期接受了20U以上的庫(kù)存紅細(xì)胞的輸注,輸血單位的數(shù)量對(duì)生存組(30%)和死亡組(70%)無(wú)顯著影響。但是,研究人員注意到有11個(gè)變量具有明顯意義:即1)主動(dòng)脈夾閉以控制血壓,2)正性肌力藥的使用,3)收縮壓低于90mmHg的時(shí)間,4)手術(shù)時(shí)間,5)體溫低于34℃,6)尿量,7)pH值小于7.0,8)氧合指數(shù)(Pao2/Fio2)小于150,9)PaCO2高于50mmHg,10)K+高于6mmol/L,11)Ca2+低于2mmol/L。在這些參數(shù)中,對(duì)于輸血量大于30U以上的病人來(lái)說(shuō),前三項(xiàng)是致命性的。總的失血量和輸血量并不如休克的深度和持續(xù)時(shí)間重要。
近年來(lái)人們從對(duì)這些影響因素的密切關(guān)注中逐漸形成了創(chuàng)傷控制手術(shù)(damagecontrolsurgery)的概念,其尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)活動(dòng)性出血的迅速控制,以及早期手術(shù)過(guò)程的準(zhǔn)確性、快速性。
4、血液制品的合理應(yīng)用。
1)庫(kù)存紅細(xì)胞(PRBCS)是治療出血性休克的主力軍。一個(gè)單位PRBCS平均血球容積為60%—70%,具有良好的攜氧量以及與任何膠體溶液一樣的血容量擴(kuò)充作用。可通過(guò)晶體溶液的預(yù)混合進(jìn)行輸注,既可減低血液的粘滯性又可使輸血速度加快。2)血漿的應(yīng)用對(duì)于出血性休克復(fù)蘇期間發(fā)生的凝血功能障礙的治療具有適應(yīng)證。血漿也是一種良好的容量擴(kuò)增劑,但仍然也有攜帶傳染性疾病的危險(xiǎn),并且也需要加溫輸注。輸注1-4UPRBCS的病人通常不必輸血漿,大多數(shù)的病人有足夠的凝血因子儲(chǔ)備以補(bǔ)充隨血液丟失的量。已達(dá)到大量輸血極限(一個(gè)血容量或大約10UPRBCS)的病人通常需要每單位PRBCS補(bǔ)充一個(gè)單位血漿。當(dāng)輸注5U和9UPRBCS時(shí)血漿的需要量是不盡相同的。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)創(chuàng)傷救治過(guò)程中對(duì)凝血指標(biāo)(PT,INR,PTT,Fib)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果,及時(shí)補(bǔ)充血漿以糾正任何偏離正常的情況,因?yàn)檫@種不正常情況可能急劇下降。對(duì)于伴有明顯的大量出血的任何病人,以1:1的比例預(yù)防性地輸入血漿和PRBCS是必需的,即使是在確診性實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之前。血漿輸注之前需要解凍,可能耽擱它的及時(shí)使用,因此應(yīng)提前準(zhǔn)備或申請(qǐng)部分預(yù)先解凍的血漿供應(yīng)以應(yīng)對(duì)緊急需要時(shí)快速供應(yīng)。3)在沒(méi)有已知的先天性因子缺乏的情況下,冷沉淀或特殊凝血因子的準(zhǔn)備對(duì)于稀釋性凝血功能障礙的治療并不是明確適應(yīng)證。4)血小板的輸注對(duì)于已證實(shí)血清水平低(<50,000細(xì)胞/mm3,高倍視野)的臨床凝血障礙的病人應(yīng)當(dāng)考慮。擇期手術(shù)病人中凝血障礙的發(fā)生通常是血小板缺乏的結(jié)果,這一點(diǎn)與創(chuàng)傷病人明顯不同,后者更多地是由于凝血因子的消耗所致。輸入的血小板血清半衰期非常短暫,通常只用于出現(xiàn)明顯凝血障礙的病人。血小板輸注時(shí)不應(yīng)通過(guò)濾過(guò)器、加溫裝置、或快速輸液裝置等,因?yàn)樗鼈儗⒄掣皆谶@些裝置表面,從而減少實(shí)際到達(dá)血循環(huán)中的血小板數(shù)量。
5、圍術(shù)期低血壓與失血性休克的治療區(qū)別。擇期手術(shù)病人所發(fā)生的輕度低血壓狀況與
急診室所見(jiàn)的失血性休克病人之間有著本質(zhì)的差異。術(shù)中低血壓病人除了與外科手術(shù)所致的失血有關(guān)外,通常與鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥等麻醉藥引起的血管擴(kuò)張或心臟抑制有關(guān);而伴有低血壓的創(chuàng)傷病人則是實(shí)際上處于一種強(qiáng)烈的血管收縮狀態(tài),這一點(diǎn)與擇期手術(shù)病人術(shù)中低血壓的情況正好相反。對(duì)創(chuàng)傷病人,應(yīng)盡量恢復(fù)血管容量并提供平穩(wěn)的麻醉,使病人能從血管收縮狀態(tài)平穩(wěn)地轉(zhuǎn)變到血管擴(kuò)張狀態(tài)。同時(shí),通過(guò)保持血壓稍低于正常血壓的方法以使止血更容易,或減少失血。
四、有創(chuàng)穿刺技術(shù)的利弊
前已述及,創(chuàng)傷病人的救治需要利用許多重癥治療資源。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情波動(dòng)大,變化迅速,需要頻繁地采集血標(biāo)本(包括動(dòng)脈血?dú)夥治?以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和對(duì)病情進(jìn)行調(diào)控。實(shí)際上,最關(guān)鍵的有創(chuàng)穿刺技術(shù)就是兩項(xiàng):即一右(頸內(nèi)靜脈)一左(橈動(dòng)脈)。1、有利于救治。盡早建立必要的動(dòng)、靜脈留置通道,既有利于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)等生命體征的即時(shí)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),快速容量復(fù)蘇以及急救藥物的調(diào)整,又方便于各種血液標(biāo)本的采集,減少醫(yī)護(hù)人員不必要操作,提高工作效率和救治質(zhì)量,減輕同一部位反復(fù)穿刺給病人造成的創(chuàng)傷或痛苦。盡管如同各種診療操作一樣,有創(chuàng)穿刺技術(shù)具有一定并發(fā)癥,但顯然其利遠(yuǎn)大于弊。因此,在不妨礙其他診斷或治療性操作實(shí)施的情況下,救治人員應(yīng)放棄一切顧慮盡可能盡早地常規(guī)實(shí)施右頸內(nèi)靜脈穿刺置管(置管類(lèi)型根據(jù)需要可分別采用大流量輸液導(dǎo)管、普通中心靜脈輸液/測(cè)壓導(dǎo)管、或Swang-Ganze漂浮導(dǎo)管、帶有起搏功能或測(cè)定混合靜脈血氧飽和度功能的導(dǎo)管等,必要時(shí)可行逆行穿刺監(jiān)測(cè)腦組織氧合情況)和左側(cè)橈動(dòng)脈(供直接動(dòng)脈血壓測(cè)定,血?dú)夥治觥⒀簶?biāo)本采集等)。
除上述監(jiān)測(cè)項(xiàng)目外,床旁測(cè)定血栓彈力圖、ACT、凝血指標(biāo)、Hct、Hb、血糖、電解質(zhì)等項(xiàng)目十分必要。
2、建立可靠的靜脈通道。創(chuàng)傷病人的救治與容量復(fù)蘇密切相關(guān),缺乏靜脈通道,任何種類(lèi)的液體復(fù)蘇都將是不可能的。如何在創(chuàng)傷早期救治過(guò)程中盡早建立可靠和有效的靜脈通道,是一個(gè)值得認(rèn)真考慮和對(duì)待的重要策略之一。建議在任何創(chuàng)傷病人的初期評(píng)估期間至少立即置入2條大口徑留置式導(dǎo)管穿刺針(16G以上),盡量不要使用低流量、易滲漏的金屬“頭皮針”。當(dāng)對(duì)任何病人進(jìn)行肘前或其他外周部位置管?chē)L試不成功時(shí),救護(hù)人員應(yīng)當(dāng)果斷采取中心導(dǎo)管的置入。
中心導(dǎo)管放置的可能部位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈,均有各自優(yōu)點(diǎn)和潛在危險(xiǎn)。一般而言,頸內(nèi)靜脈通路是大多數(shù)麻醉醫(yī)師熟悉和首選通道之一。但需要移動(dòng)頸椎,對(duì)于頸部創(chuàng)傷或需要手術(shù)處理頸部的病人不推薦選用。股靜脈是比較容易穿刺和快速建立通道的部位,如果病人沒(méi)有明顯的骨盆或股骨受傷、或腹腔臟器和血管損傷,可優(yōu)先選擇。但腹部伴有穿通性創(chuàng)傷的病人不宜選股靜脈,因?yàn)橥ㄟ^(guò)股靜脈輸注的液體可能加重從損傷的下腔靜脈或髂靜脈的出血。這些病人應(yīng)首選在隔肌以上建立靜脈通道。
