輸血病歷質量持續改進與醫療糾紛的防范范文

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摘要:目的分析輸血病歷中存在的問題，加強輸血病歷質量管理，持續改進醫療質量，避免醫療糾紛。方法隨機抽查我院2012年至2014年輸血歸檔病歷，每月20份，共720份。檢查輸血申請單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測、輸血適應癥、輸血病程記錄、輸血護理記錄、輸血醫囑、輸血不良反應、輸血前評估及療效評價10個項目，計算缺陷率和合格率。針對存在的問題醫院進行了質量管理干預，持續改進輸血質量。2012年為改進前，2013年為改進中，2014年為改進后。結果2012年115份輸血病歷存在不同缺陷，比率為47.9%，2013年78份輸血病歷缺陷率為32.5%，2014年32份輸血病歷缺陷率為13.3%。結論定期開展輸血病歷質量檢查并進行管理干預，能有效提高輸血病歷質量，提高醫、護輸血質量，加強醫務人員對安全輸血相關法律法規的認識，確保輸血安全，避免醫療糾紛。

關鍵詞：輸血病歷；質量分析；持續改進

隨著醫學科學的發展，輸血醫學作為一門重要的獨立學科，得到迅速的發展，它在醫學救治中起到不可替代的作用輸血治療是臨床搶救生命的一種特殊手段，隨著社會的不斷不進步，人們的法律意識普遍增強，包括因輸血引起的醫療糾紛也越來越多。輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學的依據，也是發生醫療糾紛的法律依據，因此通過隨機抽查我院2012年至2014年輸血歸檔病歷，每月20份，共720份，分析輸血病歷中質量管理中存在的問題，探討通過加強質量管理，促進輸血管理規范化，提高臨床輸血安全，避免醫療糾紛，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取2012年至2014年輸血歸檔病歷每月20份，共720份。

1.2方法

依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》[4]、《臨床輸血技術規范》、《病歷書寫規范》、《云南省三級綜合醫院評價標準》等輸血相關政策性文件，結合醫院實際情況，制定《輸血病歷檢查考核表》對輸血申請單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測、輸血適應癥、輸血病程記錄、輸血護理記錄、輸血醫囑、輸血不良反應、輸血前評估及療效評價10個項目進行檢查分析，并進行管理干預。

1.2.1檢查內容

⑴病歷首頁：血型填寫、輸血記錄是否完善。

⑵用血醫囑：醫囑時間、血液制品、數量、醫囑執行情況。

⑶病程記錄：輸血指征、輸血品種、數量、輸注過程觀察、有無輸血不良反應、輸血方式、輸血評價、輸血量與發血量是否一致。

⑷護理記錄：是否記錄輸血起止時間、滴數、輸血不良反應情況、輸血執行是否雙簽名。

⑸輸血治療知情同意書：書寫項目是否完整，患者基本信息是否正確，醫患雙方簽字是否規范，檢驗結果是否與報告單一致。

⑹輸血（配血）報告單內容是否完整，配血、復核、發血、取血、核對、執行者簽名是否符合規范，輸血開始、結束時間是否符合要求。

⑺輸血前檢測項目包括：血常規、乙肝兩對半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗體等項目檢查是否完善，檢測或采樣時間是否在輸血前。

⑻術中輸血記錄出血量、輸入量、輸血血液品種、時間記錄是否完善。

⑼輸血申請單：是否執行輸血申請的分級管理制度及審核，大量用血審批情況。⑽輸血不良反應回報及處理記錄情況。

1.2.2持續改進措施

⑴醫務部、護理部、輸血科依據相關輸血法律法規及輸血技術規范制定了本院《輸血技術規范及標準操作規程》，規范了醫、護臨床用血，使醫院臨床用血工作有據可依，全院執行統一的標準操作規程，并對全院醫護人員進行培訓及考核。2012年為改進前。

⑵2013年醫院創建三級甲等綜合醫院，醫務部、護理部、輸血科加強對臨床用血監管，每月抽查20份輸血病歷，對不合格病歷進行全院公示，制定獎懲規定，并于年底對輸血病歷質量指標達標并10份以上的醫生及護理團隊進行表彰。

⑶輸血管理委員會充分發揮監管作用，每年召開2次會議，在會議中對臨床用血進行分析、總結、討論，制定改進措施，持續改進輸血質量。

⑷針對輸血治療知情同意書填寫項目不規范，輸血管理委員會進行了討論，規定取血時護士攜帶知情同意書，輸血科審核合格后再發血。

⑸輸血科接受輸血申請單時進行審核：包括：填寫項目是否齊全、輸血前檢測項目是否完善，檢測或采血時間是否在輸血前，是否執行輸血申請分級管理制度及審核制度。

⑹針對醫院尚未啟用術中手麻系統，術中輸血記錄不規范，醫院制定了術中用血記錄表，規范術中輸血記錄。

⑺制定了輸血科、臨床科室、麻醉科的溝通制度，及時協調臨床用血。輸血科負責日常工作的協調、溝通及監管，定期對用血工作進行分析總結。

1.31.3統計學分析

運用SPSS20.0軟件處理所得數據，計算資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

720份輸血歸檔病歷，從12個項目進行分析，其中2012年缺陷病歷115份（47.92%），2013年缺陷病歷78份（32.5%），2014年缺陷病歷28份（11.67%）。醫院輸血病歷質量合格率明顯提高，2012年改進前、2013年改進中、2014年改進后比較，輸血輸血病歷質量明顯改進，效果明顯，特別是輸血后評價、術中輸血記錄、輸血申請單。用血量較大的科室輸血病歷質量高于用血量少的科室。

3討論

輸血是現代醫學的重要組成部分，是臨床治療疾病和搶救患者的一種不可替代治療手段，其重要性與風險并存。病案是評價醫療質量的依據之一，病歷質量直接反映了醫院醫療水平及管理水平，輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學的依據，也是發生醫療糾紛的法律依據。輸血病歷標準化、規范化管理是確保輸血安全不可缺少的重要環節。我院輸血病歷質量存在一些問題。2013年醫院創建三級甲等綜合醫院，為了改進輸血病歷質量，規范管理臨床用血，醫務部、護理部、輸血科及輸血管理委員會制定了適用于醫院的《輸血技術規范及標準操作規程》，內容涵蓋輸血管理制度，各級各類人員職責、血液儲存、運送、發放、輸注、輸血文書書寫等操作規程，并由輸血科對全院進行每年2次培訓和考核，輸血科每月隨機抽查20份輸血病歷，對檢查情況及時反饋給各臨床科室并在院周會上進行通報，醫務部、護理部對相應人員進行處罰。輸血管理委員會每年召開2次會議，對醫院臨床用血情況進行分析總結，制定相應對策，持續改進輸血質量。

我院輸血病歷質量合格率明顯提高，2012年改進前、2013年改進中、2014年改進后比較，輸血病歷質量明顯改進，效果明顯，特別是輸血后評價、術中輸血記錄、輸血申請單。用血量較大的科室輸血病歷質量高于用血量少的科室，這與科室重視、培訓、考核力度有關，通過多次培訓、考核及檢查、處罰，臨床醫生合理用血水平提高，輸血過程規范，輸血文書書寫規范。總之，制定輸血病歷書寫標準，規范書寫輸血病歷，不僅是保障臨床輸血安全、同時也是保護患者、醫療單位和醫護人員合法權益的需要。定期開展輸血病歷質量檢查，針對存在的問題制定相應整改措施，持續改進輸血質量，對安全用血，防范和避免醫療糾紛的發生具有十分重要的現實意義。

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作者：王寧1；高晶2 單位：1、曲靖市第二人民醫院檢驗科，2、曲靖市第二人民醫院輸血科