胎母輸血綜合征臨床特點范文

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《中國醫刊雜志》2015年第十一期

胎母輸血綜合征是一種少見的產科疾病，即胎兒紅細胞由胎盤絨毛間隙進入母體血循環引起胎兒不同程度的失血及母體溶血性輸血反應的一組癥候群，是胎兒非免疫性水腫的主要病因之一。1954年由Chow首次報道，其后相繼有文獻報道，但至今無大樣本、多中心的研究成果。由于本病發病隱匿，在多數情況下不易做出早期診斷，故一旦發生，圍產兒死亡率較高。為進一步提高對本病的認識，降低該病引起的圍產兒并發癥及死亡率，本文回顧性分析本院1998年1月至2014年1月28例胎母輸血綜合征病例的發病情況、臨床特點及妊娠結局，現報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料孕婦年齡23～36歲，分娩孕周33+～41周。經產婦1例，初產婦27例。單胎26例，雙胎2例。足月產17例，早產11例，其中雙胎均34周終止妊娠，單胎早產為33+～36周終止妊娠。自娩2例，其余26例為剖宮產。剖宮產指征分別為:初產臀位，胎心監護異常，胎母輸血綜合征。輕度子癇前2例，孕婦Rh陰性血型2例。

1．2方法采用回顧性方法，分析本院1998年1月至2014年1月間確診的28例的胎母輸血綜合征病例，胎母輸血綜合征因臨床表現不具有特異性，孕期明確診斷主要依據紅細胞酸洗脫實驗法和新生兒血紅蛋白含量檢測。本課題通過分析病例的臨床表現、胎心監護及實驗室檢查，新生兒血紅蛋白含量、新生兒預后及并發癥，探討胎母輸血綜合征臨床特點，早期診斷，降低圍產兒并發癥及死亡率。

1．2．1臨床表現①胎動減少或消失:胎動計數＜6次/2小時或減少50%;②胎心監護異常:基線變異平直伴有自然減速、無應激試驗為無反應型、催產素激惹試驗示頻發中重度變異減速或晚期減速、持續正弦曲線。

1．2．2實驗室檢查①紅細胞酸洗脫實驗法(Kleihauer－Betketest，KBT)查母血中紅細胞含量，正常值0～1%，不超過3%。KBT≥3%作為胎母輸血綜合征診斷依據明確診斷。②新生兒貧血診斷標準:正常新生兒出生血紅蛋白為140～200g/L，平均為170g/L，靜脈血血紅蛋白＜130g/L診斷為新生兒貧血。

1．2．3終止妊娠時機及方法胎母輸血綜合征在確診前多出現胎心監護異常，提示胎兒窘迫，在本院孕28周后，或新生兒體重≥1000g，新生兒存活概率增加，為搶救新生兒，一旦確診，需充分與孕婦及家屬溝通，知情同意后可盡快終止妊娠。①時機:早產(孕周＜37周):爭取促進胎肺成熟完成后行剖宮產;足月產(孕周≥37周):一旦確診即計劃終止妊娠。②方法:自娩:經產婦或宮頸Bishop評分≥6分嚴密監測胎心監護情況下行催產素點滴引產經陰道試產;剖宮產:初產婦未臨產，胎心監護異常，剖宮產終止妊娠。

1．2．4新生兒處理出生前確診后，宮內輸血;生后少量多次輸血治療，同時少量靜點人血白蛋白，血漿等支持治療，改善新生兒預后。

1．2．5圍產兒預后存活、死亡及常見近期及遠期并發癥。隨訪新生兒出生Apgar評分及有無窒息，新生兒死亡率，兒科檢查新生兒缺血缺氧性腦病、顱內出血等近期并發癥及產后42天新生兒體檢體能及智力發育情況等。

2結果

2．1臨床表現。①胎動減少(10/28):做胎心監護發現異常。②胎心監護異常(25/28):14例胎心監護NST為無反應型伴基線變異平直及自然減速，復查胎心監護無明顯好轉。4例因胎心監護異常，做催產素激惹試驗，出現晚期減速。③正弦曲線(15/28):6例表現為持續正弦曲線(胎心監護40分鐘)，伴基線變異平直，正弦曲線幅度＞15bpm。其中4例多次胎心監護異常，24小時后復查胎心監護出現正弦曲線。另外4例為部分正弦曲線，正弦曲線幅度＜15bpm。④胎兒腹水(1/28):孕30周不明原因出現大量腹水，母親查TORCH系列及B19病毒結果陰性，除外病毒感染引起胎兒腹水。紅細胞酸洗脫法查母血中胎兒紅細胞含量為6%，于孕30周臍靜脈穿刺取臍血查血常規，胎兒血紅蛋白56g/L。⑤新生兒貧血(13/30):28例病例30個新生兒，其中13例新生兒出現不同程度貧血。

2．2診斷28例病例均采用KBT法明確診斷。21例產(術)前因反復胎心監護異常伴基線變異平直、自然減速、正弦曲線或胎心監護無應激試驗反應型伴部分正弦曲線，Rh陰性及胎兒腹水，查母血中胎兒紅細胞含量高于3%明確診斷。其余7例因生后全身皮膚蒼白程度與Apgar評分不符，急查母血中胎兒紅細胞含量，高于正常上線值，同時新生兒查血常規確診。KBT查母血中胎兒紅細胞含量為4．6%～13%。2例術后查母血中甲胎蛋白分別為3000ng/ml、＞3000ng/ml，1例術前查甲胎蛋白413．26ng/ml。其余未查母血甲胎蛋白。新生兒血紅蛋白31～178g/L，13例血紅蛋白＜130g/L。

2．3處理血紅蛋白＜9g/L新生兒9例，生后少量多次輸血治療，輸血量約100～190ml，同時少量靜點人血白蛋白、血漿等支持治療，改善新生兒預后。其中1例新生兒出現輸血反應(溶血)，同時伴有嚴重酸中毒，低血糖，家屬放棄治療后新生兒死亡。孕期胎兒出現腹水的病例，于孕30周行臍靜脈穿刺，取臍血查血常規，胎兒血紅蛋白56g/L。臍靜脈穿刺輸血13ml。其后，定期產前檢查，B超監測胎兒生長發育及腹水情況，胎心監護無應激試驗反應型。孕33周，復查母血中胎兒紅細胞7．5%，再次臍靜脈穿刺輸血20ml，于孕33+周行剖宮產術。阿氏評分均為10分。生后查直接Coombs試驗陰性，除外母兒血型不合引起新生兒貧血。新生兒血紅蛋白89g/L，少量多次輸血125ml，預后良好。

2．4圍產兒預后及并發癥28例孕婦，30個新生兒存活29例，新生兒死亡1例。新生兒出生正常24例，輕度窒息6例。嚴重貧血(血紅蛋白＜50g/L)5例，并且生后查血氣提示代謝性酸中毒。嚴重低血糖1例;失血性休克1例。新生兒出生體重1590～3640g。存活新生兒產后42天隨訪，發育良好，未發現異常情況。遠期隨訪新生兒1年，發育良好。

3討論

3．1發病情況及機制胎兒血液漏出可以發生在絨毛形成后妊娠的任何階段或分娩時。75%以上妊娠可發生胎母輸血綜合征，輸血量幾乎少于1ml。目前大量胎母輸血定義不完全明確，一些作者認為胎兒胎盤流失到母體的血量為150ml，也有作者認為漏失量超過80ml即可定義為大量胎母輸血綜合征。胎母輸血綜合征患者的圍產兒死亡率為33%～50%，而發生率為0．1%～0．3%［7］。約3．4%的胎死宮內由胎母輸血綜合征所致，新生兒死亡中胎母輸血綜合征占0．04%。胎母輸血綜合征可發生于妊娠各個時期，多發生于產前及產時。本院28例病例中，2例合并子癇前期，2例孕婦Rh陰性血型，其余均無明確病因。其中1例新生兒死亡，新生兒死亡率為3．57%。

3．2臨床表現有胎動減少或者消失，胎心監護異常多表現為基線變異平直、伴自然減速、晚期減速等，典型圖形為正弦曲線。Giacoia報道，胎母輸血綜合征最常見的臨床表現是新生兒貧血(35．2%)，主訴胎動減少(26．8%)，不明原因胎死宮內(12．5%)，胎兒水腫(7．5%)。本院28例胎母輸血綜合征病例，新生兒貧血13例(43．3%)，胎動減少10例(35．7%)，胎兒腹水1例(3．57%)。Maréchal和Chef將正弦圖形分為大幅(≥15bpm)及小幅(＜15bpm)，認為前者胎兒可能已有酸中毒。上述3例新生兒生后查血氣均提示代謝性酸中毒，支持上述觀點。因此，對于大幅正弦圖形患者，應給予足夠重視，及早做相關檢查，盡早處理。

3．3診斷KBT試驗是目前常用有診斷價值的檢查方法。正常值0～1%，不超過3%。此方法的準確性受涂片的厚薄及著色過程;酸液的溫度、pH值、時間;計數涂片時主觀印象;試劑半衰期等影響。楊樹法等研究指出，可通過設定陽性對照及陰性對照，提高檢測的準確性。其他檢查方式易漏診的情況下，KBT仍能鑒別出胎母輸血綜合征。本組28例病例，其中21例術前明確診斷，其余7例生后新生兒情況與Apgar評分不符，急查KBT確診。文獻報道母血中甲胎蛋白水平變化與胎盤屏障完整性有關，甲胎蛋白水平升高，胎母輸血綜合征發生概率明顯增加，產婦術后甲胎蛋白仍明顯高于正常，結合母血甲胎蛋白可協助診斷。本組3例查甲胎蛋白，其中2例3000ng/ml以上。母血甲胎蛋白濃度異常升高與胎母輸血綜合征有關，由于該方法需要得到發生胎母輸血綜合征之前的甲胎蛋白值，還需要與引起甲胎蛋白增高的其他疾病鑒別，因此臨床應用受限。由于胎母輸血綜合征發病隱匿，目前缺乏特異性診斷標準，容易漏診。但一部分病例常有異常表現，如胎動減少，胎心監護表現為無反應型，基線變異消失。典型病例出現正弦曲線。對于不典型胎心監護，往往容易忽略本病而造成誤診。本組病例9例胎動減少，25例胎心監護異常。胎心監護雖無特異性，但能反映胎兒在宮內儲備情況。在孕期檢查時，應重視患者主訴。本研究認為，對于有胎動減少、胎心監護異常，尤其胎心監護基線平同時合并自然減速或可疑正弦，應高度重視，及時查KBT，能及早發現診斷胎母輸血綜合征，及早終止妊娠，降低圍產兒并發癥及圍產兒死亡率。

作者：王曉梅 趙友萍 單位：首都醫科大學附屬北京婦產醫院 產科