臨床合理用藥與藥學(xué)范文
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中藥的臨床合理用藥是運用中醫(yī)學(xué)的綜合知識及管理學(xué)知識指導(dǎo)用藥，在充分了解疾病和藥物的基礎(chǔ)上，安全、有效、簡便、經(jīng)濟地使用藥物，即在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上，合理組方用于患者，以達到治療疾病和保健的目的［1］。臨床合理用藥的目的是充分發(fā)揮藥物的作用，保證藥物使用安全、及時、有效并盡量減少藥物對人體所產(chǎn)生的毒副作用，從而達到正確的治療目的［2］。
對中藥的使用雖然總結(jié)了系統(tǒng)的理論、積累了豐富的經(jīng)驗，但臨床上仍有醫(yī)生用藥不當(dāng)，病人對中藥治療的不依從性，藥物本身的來源、炮制加工、制劑方法、配伍、給藥途徑、劑型以及中西藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)?shù)龋?］都會引起藥物的不良反應(yīng)，有些甚至很嚴重。因此，加強中藥的合理用藥，采取適當(dāng)?shù)姆椒▽χ兴幍膽?yīng)用進行臨床監(jiān)護是十分必要的。
2藥學(xué)監(jiān)護
2.1PC的定義與主要內(nèi)容PC也稱藥學(xué)保健或藥療保健，是1987年由美國Minnesota大學(xué)藥學(xué)院的Helper和Strand教授提出的一個全新的藥學(xué)專業(yè)名詞。1990年Helper等提出了PC的定義:藥學(xué)監(jiān)護是提供負責(zé)的藥物治療，目的在于實現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的既定結(jié)果。這些結(jié)果包括:①治愈疾病;②消除或減輕癥狀;③阻止或延緩疾病進程;④防止疾病或癥狀發(fā)生。PC是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計治療計劃，其執(zhí)行和監(jiān)測將會對病人產(chǎn)生特殊的治療效果。它包括3種功能：①發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題;②解決實際發(fā)生的用藥問題；③防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。提供PC的目的是藥師的工作要直接面向病人，藥師直接對病人負責(zé)。“藥師的使命是提供PC。PC是提供直接的、負責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護，目的是改善病人生活質(zhì)量”［4～6］。1993年美國臨床藥師協(xié)會給藥學(xué)監(jiān)護下了明確定義，并得到國際藥學(xué)大會認可:為了在提高病人的生命質(zhì)量方面取得明確的效果而提供的與藥學(xué)有關(guān)的直接的負責(zé)的監(jiān)護。這就意味著藥師要承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護病人用藥安全和有效的社會責(zé)任［7］。
2.2PC的重要性［8］實施PC將促進藥物的合理使用，提高藥物的治療效果；減少藥物的不良反應(yīng)，能夠預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生;病人的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達到改善病人生活質(zhì)量和延長壽命的根本目的;由于大幅度減少或杜絕不合理用藥，節(jié)約藥物資源，因而可以降低醫(yī)療費用;提高藥師在醫(yī)院乃至全社會的地位和形象，同時也增加了藥師的收入。
2.3PC應(yīng)用于中藥合理用藥的可行性中醫(yī)用藥講求辨證論治，其實質(zhì)即為個體化給藥，與臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容合理用藥是一致的。目前中藥臨床用藥存在著超劑量、不規(guī)律用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)等一系列問題。因此，根據(jù)病情制定科學(xué)合理的給藥方案，及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整用藥［9］，即將PC應(yīng)用于中藥合理用藥是必然可行的。現(xiàn)代臨床藥學(xué)的發(fā)展提示，在中藥臨床合理用藥過程中實施PC不只是一種設(shè)想。可以預(yù)見，其對于中藥師更好的發(fā)揮其職責(zé)，與中醫(yī)師合作交流，有效地促進中藥的臨床合理用藥提供了一條新的出路。
3中藥臨床合理用藥與PC
為促進中藥走向國際，走向現(xiàn)代化，發(fā)展祖國中醫(yī)藥理論，更應(yīng)加強中藥臨床合理用藥的監(jiān)管。中藥臨床合理用藥與PC的有機結(jié)合將進一步深化臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容。大體有以下幾方面：
3.1炮制方法得當(dāng)，強調(diào)規(guī)范操作中藥炮制的臨床意義主要在于保證中藥的質(zhì)量，是中醫(yī)臨床辨證施治的重要手段，掌握各種不同炮制品的效用差異，是中藥合理用藥的必要前提，是臨床治療藥到病除的根本保證［10］。炮制方法的得當(dāng)與否關(guān)系到中藥療效的好壞，因此炮制過程中要強調(diào)規(guī)范化操作。藥師是實施PC的主體，應(yīng)提高其專業(yè)技術(shù)水平，有效地監(jiān)督炮制過程中出現(xiàn)的問題，更好地實施PC。
3.2辨證施治，方精藥專，用量準(zhǔn)確中醫(yī)治病應(yīng)辨證論治，臨床用藥要根據(jù)病情而言［11］。診斷正確而用藥不當(dāng)，不但達不到預(yù)期目的，有時還會引起不良反應(yīng)和藥源性疾病，必須引起醫(yī)藥工作者的高度重視［2］。
大方、大劑量是臨床普遍存在的現(xiàn)象［12］。處方用藥取效并不是與所用藥量成正比，而是和辨證是否準(zhǔn)確、治法是否得當(dāng)、用藥是否合理有著密切的關(guān)系。處方用藥的規(guī)律有其傳統(tǒng)性，臨床用藥都應(yīng)遵循規(guī)定劑量［11］。當(dāng)然，醫(yī)師可以因病情輕重、病勢緩急、病程長短、病人體質(zhì)強弱、發(fā)病季節(jié)不同酌情增減用量，但劑量的確定一定要適中，以安全有效為目的［13］。
因此傳承中醫(yī)治病理論，對證用藥，在中醫(yī)辨證論治理論基礎(chǔ)上合理組方，是合理應(yīng)用中藥的基礎(chǔ)。同時，中藥師應(yīng)對中醫(yī)師在處方開藥時進行監(jiān)督，相互配合，共同協(xié)商，更好地實施PC，加強中藥臨床合理用藥。
3.3藥物之間配伍以及聯(lián)合應(yīng)用要得當(dāng)、合理，注意用藥禁忌藥物之間的配伍聯(lián)合應(yīng)用臨床上經(jīng)常可以見到，主要有西藥之間的配伍、中藥之間的配伍、中藥與西藥之間的配伍等。藥物之間配伍聯(lián)合應(yīng)用得當(dāng)，則功效倍增；應(yīng)用不當(dāng)，不但無效，反而可能使病情加重，甚至產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)［13］。
中藥的聯(lián)用，功效相似藥物的合用，特別是幾種含有有毒成分的中成藥聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)注意有毒成分的增量和蓄積［14］。中西藥聯(lián)合應(yīng)用，不但能減輕西藥的不良反應(yīng)，還能增強西藥的療效，但中藥的化學(xué)成分復(fù)雜，有著多方面的治療作用，在臨床使用中藥的過程中應(yīng)特別注意［2］。
藥物之間的配伍及聯(lián)合應(yīng)用有其優(yōu)勢又有其弊端，因此應(yīng)用要得當(dāng)、合理。清開靈與青霉素聯(lián)合靜脈滴注可引起休克［15］；復(fù)方丹參與右旋糖酐配伍使用可出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，并有死亡病例報道［16］。可見，如果沒有特殊要求，中藥注射液應(yīng)盡量單獨使用，不應(yīng)與其它藥物聯(lián)用［12］。藥師應(yīng)運用其專業(yè)知識并借鑒醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗審核藥物的配伍聯(lián)用，避免藥源性疾病及不良反應(yīng)的發(fā)生，達到合理用藥的目的。
3.4煎煮方法科學(xué)規(guī)范歷代醫(yī)家對湯劑的煎服法都十分重視。明代李時珍說：“凡服湯藥……修治如法，而煎藥者……火候失度，則藥亦無功。”漢代名醫(yī)張仲景對中藥用法的認識更深刻透徹，《傷寒論》把中藥的煎煮分為先煎、后煎、輕煎、重煎……等不同方法。但是隨著中藥現(xiàn)代化的發(fā)展，中藥有效成分被提取分離，藥理效用被證實，古代積累的用藥煎煮方法大多數(shù)科學(xué)合理，但也有不盡完善之處，可能產(chǎn)生毒副作用，因此要強調(diào)煎煮方法的科學(xué)合理。
陳英文［17］對885例門診病人中藥咨詢情況的調(diào)查與分析結(jié)果表明，咨詢藥物用法用量者最多達到360人，占40.68%;咨詢中藥煎煮方法的有200人，占服用湯藥病人的22.60%。可見大部分病人對中藥的用法、煎法不清楚。PC過程中要求藥師對煎煮過程進行有效監(jiān)督，要求醫(yī)師處方規(guī)范，做好醫(yī)囑，減少藥源性疾病的發(fā)生。中藥只有在中醫(yī)藥學(xué)的辨證論治與整體觀念指導(dǎo)下，應(yīng)用規(guī)范的煎法，多樣的服法，科學(xué)地擇時，并合理協(xié)調(diào)好藥物與飲食之間的相互作用，才能獲得預(yù)期的療效。這些與現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的藥學(xué)監(jiān)護學(xué)在理論與實踐中都是一致的［18］。
3.5對證用藥中醫(yī)用藥必須綜合疾病分型、人體差異、氣候變化、藥物功效等諸方面因素，所以往往會出現(xiàn)同病異治或異病同治的現(xiàn)象［13］。個體差異特別是過敏體質(zhì)患者，對藥物的敏感性強，容易發(fā)生不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等情況制定相應(yīng)的給藥劑量與途徑，但需注意不同的給藥途徑和方法可產(chǎn)生不同的作用，如外用藥決不可內(nèi)服，肌肉注射藥物決不可靜脈注射，否則會造成不良的后果［1］。醫(yī)師與藥師應(yīng)采取時時監(jiān)護，確保用藥的安全、合理、規(guī)范、有效。
4結(jié)語
中醫(yī)中藥是古代勞動人民智慧的結(jié)晶，具有系統(tǒng)的理論與豐富的臨床實踐基礎(chǔ)。中藥用藥在物質(zhì)基礎(chǔ)（靶向基礎(chǔ)、藥物基礎(chǔ)）、作用機理（黑箱理論、概率論、模糊數(shù)學(xué)理論、辨證論治）、治療特色（雙向調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治、整體觀念）等方面都有其獨特的理論與特色［19］。雖然中醫(yī)中藥治病的機理尚未完全闡明，但是對疾病治療的有效性是毋庸置疑的。由于應(yīng)用不合理等原因，多次出現(xiàn)中藥不良反應(yīng)事件，使中藥在國際上的應(yīng)用受到限制。為改變這種現(xiàn)狀，中藥的臨床合理用藥就顯得尤為重要。PC是一種全新的藥學(xué)服務(wù)模式，向我國傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)提出了挑戰(zhàn)，我們必須接受新的藥學(xué)服務(wù)理念，創(chuàng)造條件使之付諸實施［20］。PC應(yīng)用于中藥的臨床合理用藥要求藥師與醫(yī)師、護師相配合，運用其專業(yè)知識，借助醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，并及時從護師獲取病人用藥信息，制定出合理的給藥方案，更好地促進中藥的臨床合理用藥。在我國，臨床藥學(xué)還沒有普遍開展，實施PC也不可能一步到位，但是應(yīng)該看到PC是21世紀醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，應(yīng)根據(jù)我國國情，制定出適應(yīng)我國醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展道路。中藥的臨床應(yīng)用與PC的有機結(jié)合是一個全新的方向，適應(yīng)臨床藥學(xué)的發(fā)展要求。新晨
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