醫(yī)療創(chuàng)新改革困境與出路范文

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這段時(shí)間媒體熱炒醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，筆者也一直想表達(dá)自己對(duì)當(dāng)前這場(chǎng)爭(zhēng)論的看法，但越往深處思考，動(dòng)筆就越難，就越覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題恐怕在今后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)依然無(wú)解，“知”的方面既難以達(dá)成共識(shí)，更不用說(shuō)去“行”了。但由于的確有人把“偽市場(chǎng)化”的黑鍋往“市場(chǎng)化”身上扣，作為市場(chǎng)化改革的支持者，似乎不應(yīng)該繼續(xù)沉默。

第一，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，其公共品的性質(zhì)要比其信息不對(duì)稱(chēng)和道德風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)要弱，我們更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)其后兩種性質(zhì)。

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)告訴我們，絕對(duì)占有診療信息的醫(yī)生有可能誘導(dǎo)需求，使患者支付過(guò)度服務(wù)所需的超常費(fèi)用，以致傾家蕩產(chǎn)；在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，這種超常費(fèi)用和投保人對(duì)承保人隱瞞健康信息共同產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)使保險(xiǎn)公司入不敷出，最終退出市場(chǎng)。政府的福利性醫(yī)療保障也同樣面臨著這種風(fēng)險(xiǎn)。因此如何降低信息租金和道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)健康發(fā)展的至至關(guān)鍵所在。在有效監(jiān)管下，商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的集中化的信息收集和談判優(yōu)勢(shì)，以及私立社區(qū)全科醫(yī)生和有選擇的轉(zhuǎn)診制度都是市場(chǎng)得以解決上述風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)所在。

而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公共品性質(zhì)，主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)中，即預(yù)防和應(yīng)對(duì)突發(fā)的流行病、傳染病，以及對(duì)社會(huì)貧困群體(老人和孕產(chǎn)哺乳期婦女)和缺乏工作能力者的健康和醫(yī)療救助(包括一些大的自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)和重大事故出現(xiàn)以后的緊急傷害處理)，我覺(jué)得這是一個(gè)有公共責(zé)任的政府的合理邊界所在。超越了這個(gè)邊界，政府很難比市場(chǎng)做的更好；即便在這個(gè)邊界內(nèi)，政府也不必直接來(lái)提供服務(wù)，但它必須站在需求方，通過(guò)公共采購(gòu)的方式，從營(yíng)利或非營(yíng)利的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)。至于其他種類(lèi)的醫(yī)療服務(wù)的提供和購(gòu)買(mǎi)，則理論上無(wú)需政府直接參與。

因此，在國(guó)際上，由政府直接和全部提供并購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家很少，只有歐洲少數(shù)一些最為發(fā)達(dá)、國(guó)土面積很小、人口很少的高福利國(guó)家這么做。大多數(shù)國(guó)家都借助于政府和市場(chǎng)之間一種合作性的制度來(lái)分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。例如在英國(guó)，雖然全民享受基本的免費(fèi)(政府通過(guò)稅收)醫(yī)療服務(wù)，但政府仍然通過(guò)授權(quán)或合同的方式向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，并由私立的社區(qū)全科醫(yī)生來(lái)控制每個(gè)患者醫(yī)療費(fèi)用(所謂“內(nèi)部市場(chǎng)”)；在美國(guó)，雖然也存在為貧困人群和無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療救助制度，但大多數(shù)民眾乃通過(guò)加入各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并主要到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(其中私立非營(yíng)利的占60%)看病；在加拿大，雖然由公立機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)強(qiáng)制性的國(guó)家健康保險(xiǎn)(公民交納健康保險(xiǎn)費(fèi))，但卻由絕大多數(shù)的私立非醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；德國(guó)、荷蘭和日本則屬于分散化的社會(huì)保險(xiǎn)體制，負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)健康保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)依照地區(qū)或行業(yè)而設(shè)立的疾病基金，各種類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與分散化的基金簽約提供醫(yī)療服務(wù)。顧昕先生最近的一篇文章“中國(guó)城市醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型”(《比較》第十九期)對(duì)上述國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了更詳細(xì)的歸納。

因此，過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公共物品性質(zhì)，并推導(dǎo)出由政府通過(guò)稅收來(lái)全面提供并購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的觀點(diǎn)，既在理論上缺乏支持，也不符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。

第二，“看病難”和“看病貴”不是市場(chǎng)化改革之過(guò)，而是政府“放權(quán)棄責(zé)”之過(guò)。

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的“市場(chǎng)化”其實(shí)只在很小的范圍、很少的區(qū)域(如遼寧海城、江蘇宿遷)里面出現(xiàn)過(guò)，就是說(shuō)把公立醫(yī)院出售給了私人，變成民營(yíng)的營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫(yī)院，而90%的醫(yī)療服務(wù)提供者依然還是政府國(guó)有的(按病床和門(mén)診量的比例)。如果要把看病難和看病貴歸罪于“市場(chǎng)化”，那也主要發(fā)生在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而借助顧昕先生的說(shuō)法，應(yīng)該把它歸罪為“沒(méi)有民營(yíng)化的商業(yè)化”更合適，這是一種“偽市場(chǎng)化”。因?yàn)槭袌?chǎng)化的特征是民營(yíng)化、自愿合約、公平競(jìng)爭(zhēng)加適度的監(jiān)管，但在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)我們卻幾乎找不到。我們能夠輕易而舉看到的卻是，公立醫(yī)院明目張膽地背離其公益性質(zhì)，而變本加厲地掠奪患者利益。

這種現(xiàn)象從1980年代中期以后就逐漸開(kāi)始出現(xiàn)了。之所以出現(xiàn)這種假市場(chǎng)化，按照秦暉先生的觀點(diǎn)，是因?yàn)槲覀兊恼形磾[脫“大政府、小責(zé)任”的歷史背影。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)足不了民眾日益增長(zhǎng)的健康需求時(shí)，政府既沒(méi)有及時(shí)地引入民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也沒(méi)有增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，而是鼓勵(lì)醫(yī)院自己創(chuàng)收，并出臺(tái)以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。這是一種典型的“放權(quán)棄責(zé)”的做法，跟市場(chǎng)化改革絲毫無(wú)關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，從供給方看，各級(jí)政府任由農(nóng)村合作醫(yī)療體系解體、放棄社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整合和建立，而是錦上添花地?cái)U(kuò)張城市中心醫(yī)院；從需求方來(lái)看，政府基本只保證黨政事業(yè)機(jī)關(guān)的公費(fèi)醫(yī)療，即便是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，當(dāng)時(shí)也是為了配套國(guó)有企業(yè)改革，讓非國(guó)企就業(yè)群體補(bǔ)貼大面積虧損的國(guó)企。

因此，一個(gè)無(wú)法完全問(wèn)責(zé)的政府、一個(gè)殘缺不全的城市社區(qū)門(mén)診和農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、一群集聚了大量資源并且地域性壟斷的城市大醫(yī)院、一套監(jiān)管職能縱橫配置極為混亂的行政管理體系使看病難和看病貴成為殘酷的現(xiàn)實(shí)。

其實(shí)這些嚴(yán)重的問(wèn)題，已經(jīng)引起了上屆政府的高度重視。尤其是2000年初國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了八部委起草的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(即醫(yī)改14條)，2001年年初和年中又先后兩次在上海和青島召開(kāi)基本醫(yī)保和醫(yī)改工作大會(huì)，正式提出和強(qiáng)調(diào)了“同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革”的戰(zhàn)略舉措。其中的確提出了適度市場(chǎng)化改革的政策，但由于配套措施不盡完善和執(zhí)行乏力，期間又遭遇非典危機(jī)，使市場(chǎng)化改革尚未大規(guī)模展開(kāi)，就招來(lái)了眼下滅頂之罵名。筆者認(rèn)為，首先應(yīng)該對(duì)各地已經(jīng)進(jìn)行了市場(chǎng)化改革的案例進(jìn)行充分的調(diào)查研究，總結(jié)其成績(jī)和發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，再?gòu)纳埔獾慕嵌忍岢鐾晟剖袌?chǎng)化的建議，而萬(wàn)萬(wàn)不能將市場(chǎng)化和偽市場(chǎng)化混淆一體，把嬰兒與洗澡水一同倒掉。

第三，試圖通過(guò)政府的稅收包攬公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的提供和籌資的反市場(chǎng)化思路不但不理性，而且不可行。

正如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)上市公司經(jīng)理人回購(gòu)導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失之弊而開(kāi)出了國(guó)家必須舉辦或控股大中型企業(yè)這一明顯錯(cuò)誤的處方一樣，近期公開(kāi)的一份有關(guān)醫(yī)療改革的著名研究報(bào)告，也錯(cuò)誤地把滿(mǎn)足全民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求的神圣使命全部“賦予”了政府。

之所以說(shuō)這個(gè)建議是錯(cuò)誤的，其理由顯而易見(jiàn)：其一，財(cái)政無(wú)法支持。正如胡舒立女士的估算，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，至少需要每年需要1.3萬(wàn)億的財(cái)政支出，近國(guó)家全部財(cái)政收入的一半！其二，有研究表明，如其他發(fā)展中國(guó)家一樣，我國(guó)稅收的成本極高，接近1：2！意思是，用稅收來(lái)提供公共服務(wù)，納稅人所支付的稅負(fù)要遠(yuǎn)高于其從政府所獲得的公共收益，而且全國(guó)“個(gè)稅”總額的70%以上是由工薪階層交納的。這個(gè)建議果真被采納，普通納稅人必然承擔(dān)更多的稅收負(fù)擔(dān)。其三，即便政府增加了稅收，有足夠的財(cái)力，也未見(jiàn)得會(huì)真正投入到諸如醫(yī)療、教育、貧困救助等公共事業(yè)中去。這是由我國(guó)尚未建立起真正意義上的公共財(cái)政體系所決定的，也為事實(shí)所多次和長(zhǎng)期證明。盡管我國(guó)連續(xù)7年稅收增幅高達(dá)19.3%(遠(yuǎn)高于同期GDP增幅的8-9%)，但政府投入在醫(yī)療教育等公共事業(yè)方面的相對(duì)數(shù)卻逐年下降，且我國(guó)居民收入分配的基尼系數(shù)也從0.343一路攀升到0.417，貧富差距已經(jīng)超出警戒線。其四，即便政府接受了該建議，由于國(guó)有事業(yè)單位治理結(jié)構(gòu)固有的弊病仍然存在，由于行政權(quán)力在中央政府和地方政府之間以及同級(jí)政府行政部門(mén)之間配置的極為不合理和行政低效率，這一“善舉”恐怕也難以“善終”。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品價(jià)格監(jiān)管效果之差即為明證，而醫(yī)療服務(wù)總體費(fèi)用控制不住，再好的福利體系都將瓦解！

第四，積極探索公私合作制，是完善市場(chǎng)化改革和合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的一個(gè)可行選擇

公私合作制是指公共部門(mén)與私人部門(mén)為提供公共服務(wù)而建立起來(lái)的一種長(zhǎng)期伙伴合作關(guān)系。這種伙伴關(guān)系通常需要通過(guò)正式的協(xié)議來(lái)確立，并且還要接受政府有效率的依法監(jiān)管。在伙伴關(guān)系下，公共部門(mén)與私人部門(mén)發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)提供公共服務(wù)，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、分享收益。伙伴關(guān)系的形式非常靈活廣泛，包括特許經(jīng)營(yíng)、設(shè)立合資企業(yè)、合同承包、管理者收購(gòu)、管理合同、國(guó)有企業(yè)的股權(quán)轉(zhuǎn)讓或者對(duì)私人開(kāi)發(fā)項(xiàng)目提供政府補(bǔ)貼等，不同形式下私人部門(mén)的參與程度與承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)程度各不相同。它可以包含介于完全由政府供給與完全由私人供給之間的所有形式的公共服務(wù)提供安排，是國(guó)際上新公共管理改革的主要內(nèi)容，已經(jīng)在全球快速推廣。目前我國(guó)在城市公用事業(yè)的投資建設(shè)和運(yùn)營(yíng)管理方面已經(jīng)在大力推行公私合作制，由本人主編的天則公用事業(yè)研究中心首期我國(guó)市政公用事業(yè)綠皮書(shū)《公私合作制在我國(guó)的試驗(yàn)》，即將出版發(fā)行，其中詳細(xì)介紹了公私合作制的有關(guān)理論和實(shí)踐。新晨

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)兼有公共物品和私人物品性質(zhì)的混合行業(yè)，如果政府有義務(wù)提供公共醫(yī)療服務(wù)和普遍服務(wù)，那么政府同樣無(wú)需直接全部舉辦并供養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，理論上它完全可以通過(guò)向私人部門(mén)(營(yíng)利的或非營(yíng)利的)采購(gòu)和提供補(bǔ)貼更有效率地實(shí)現(xiàn)其公共義務(wù)。例如，在供給方，政府在鼓勵(lì)私人進(jìn)入醫(yī)療資源不足的區(qū)域的同時(shí)，還應(yīng)該將現(xiàn)有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)出售、股份化、委托管理等公私合作形式發(fā)揮私人資本的作用，尤其在社區(qū)醫(yī)療門(mén)診這一塊，更應(yīng)該象發(fā)達(dá)國(guó)家那樣，建立以個(gè)體全科診所為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；政府最終只擁有私人資本不愿進(jìn)入或不合適進(jìn)入的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(如疾病控制中心、平民醫(yī)院等)。在需求方，政府可以通過(guò)稅收主要承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)貧困人群的醫(yī)療救助(類(lèi)似美國(guó)的醫(yī)療救助制度：Medicaid)，而基本醫(yī)療服務(wù)以上的醫(yī)療籌資則可以由數(shù)量有限的民間的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織，按行業(yè)和分地區(qū)建立居民互濟(jì)網(wǎng)絡(luò)，這樣既可更快地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，有能夠通過(guò)民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效率的競(jìng)爭(zhēng)，帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，從而逐步實(shí)現(xiàn)有管理的醫(yī)療保健服務(wù)市場(chǎng)。

必須再次強(qiáng)調(diào)的是，這一重要領(lǐng)域改革要求盡快立法，在法律的框架里，明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及患者的權(quán)力義務(wù)。當(dāng)然，這部法律必須取得全體公民的高度認(rèn)同。在全國(guó)性立法通常嚴(yán)重遲緩的情況下，應(yīng)該積極鼓勵(lì)地方政府按照“三個(gè)代表”的精神進(jìn)行制度的創(chuàng)新。