醫療創新改革困境與出路范文

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這段時間媒體熱炒醫療衛生體制改革，筆者也一直想表達自己對當前這場爭論的看法，但越往深處思考，動筆就越難，就越覺得這個問題恐怕在今后很長時間內依然無解，“知”的方面既難以達成共識，更不用說去“行”了。但由于的確有人把“偽市場化”的黑鍋往“市場化”身上扣，作為市場化改革的支持者，似乎不應該繼續沉默。

第一，在醫療衛生服務行業，其公共品的性質要比其信息不對稱和道德風險性質要弱，我們更應該強調其后兩種性質。

醫療經濟學告訴我們，絕對占有診療信息的醫生有可能誘導需求，使患者支付過度服務所需的超常費用，以致傾家蕩產；在有醫療保險的情況下，這種超常費用和投保人對承保人隱瞞健康信息共同產生的道德風險，也會使保險公司入不敷出，最終退出市場。政府的福利性醫療保障也同樣面臨著這種風險。因此如何降低信息租金和道德風險是醫療衛生服務行業健康發展的至至關鍵所在。在有效監管下，商業性保險機構的集中化的信息收集和談判優勢，以及私立社區全科醫生和有選擇的轉診制度都是市場得以解決上述風險的優勢所在。

而醫療衛生行業的公共品性質，主要體現在公共衛生服務和普遍服務中，即預防和應對突發的流行病、傳染病，以及對社會貧困群體(老人和孕產哺乳期婦女)和缺乏工作能力者的健康和醫療救助(包括一些大的自然災害、戰爭和重大事故出現以后的緊急傷害處理)，我覺得這是一個有公共責任的政府的合理邊界所在。超越了這個邊界，政府很難比市場做的更好；即便在這個邊界內，政府也不必直接來提供服務，但它必須站在需求方，通過公共采購的方式，從營利或非營利的私營醫療機構獲取公共衛生服務和普遍服務。至于其他種類的醫療服務的提供和購買，則理論上無需政府直接參與。

因此，在國際上，由政府直接和全部提供并購買醫療衛生服務的國家很少，只有歐洲少數一些最為發達、國土面積很小、人口很少的高福利國家這么做。大多數國家都借助于政府和市場之間一種合作性的制度來分配醫療衛生資源。例如在英國，雖然全民享受基本的免費(政府通過稅收)醫療服務，但政府仍然通過授權或合同的方式向私立醫療機構購買醫療服務，并由私立的社區全科醫生來控制每個患者醫療費用(所謂“內部市場”)；在美國，雖然也存在為貧困人群和無醫療保險的人群提供免費醫療服務的醫療救助制度，但大多數民眾乃通過加入各種商業醫療保險并主要到私立醫療機構(其中私立非營利的占60%)看??；在加拿大，雖然由公立機構運營強制性的國家健康保險(公民交納健康保險費)，但卻由絕大多數的私立非醫療機構提供醫療服務；德國、荷蘭和日本則屬于分散化的社會保險體制，負責運營健康保險的機構依照地區或行業而設立的疾病基金，各種類型的醫療機構必須與分散化的基金簽約提供醫療服務。顧昕先生最近的一篇文章“中國城市醫療體制轉型”(《比較》第十九期)對上述國際經驗進行了更詳細的歸納。

因此，過分強調醫療衛生行業的公共物品性質，并推導出由政府通過稅收來全面提供并購買公共衛生和基本醫療服務的觀點，既在理論上缺乏支持，也不符合實際經驗。

第二，“看病難”和“看病貴”不是市場化改革之過，而是政府“放權棄責”之過。

我國醫療服務的“市場化”其實只在很小的范圍、很少的區域(如遼寧海城、江蘇宿遷)里面出現過，就是說把公立醫院出售給了私人，變成民營的營利性或非營利性醫院，而90%的醫療服務提供者依然還是政府國有的(按病床和門診量的比例)。如果要把看病難和看病貴歸罪于“市場化”，那也主要發生在公立醫療機構，而借助顧昕先生的說法，應該把它歸罪為“沒有民營化的商業化”更合適，這是一種“偽市場化”。因為市場化的特征是民營化、自愿合約、公平競爭加適度的監管，但在我國的醫療衛生行業我們卻幾乎找不到。我們能夠輕易而舉看到的卻是，公立醫院明目張膽地背離其公益性質，而變本加厲地掠奪患者利益。

這種現象從1980年代中期以后就逐漸開始出現了。之所以出現這種假市場化，按照秦暉先生的觀點，是因為我們的政府尚未擺脫“大政府、小責任”的歷史背影。當醫療衛生服務滿足不了民眾日益增長的健康需求時，政府既沒有及時地引入民間資本投資醫療衛生事業，也沒有增加對公立醫療機構的財政補貼，而是鼓勵醫院自己創收，并出臺以藥養醫的政策。這是一種典型的“放權棄責”的做法，跟市場化改革絲毫無關。長期以來，從供給方看，各級政府任由農村合作醫療體系解體、放棄社區醫療衛生網絡的整合和建立，而是錦上添花地擴張城市中心醫院；從需求方來看，政府基本只保證黨政事業機關的公費醫療，即便是建立基本醫療保險制度，當時也是為了配套國有企業改革，讓非國企就業群體補貼大面積虧損的國企。

因此，一個無法完全問責的政府、一個殘缺不全的城市社區門診和農村合作醫療服務網絡、一群集聚了大量資源并且地域性壟斷的城市大醫院、一套監管職能縱橫配置極為混亂的行政管理體系使看病難和看病貴成為殘酷的現實。

其實這些嚴重的問題，已經引起了上屆政府的高度重視。尤其是2000年初國務院轉發了八部委起草的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(即醫改14條)，2001年年初和年中又先后兩次在上海和青島召開基本醫保和醫改工作大會，正式提出和強調了“同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革”的戰略舉措。其中的確提出了適度市場化改革的政策，但由于配套措施不盡完善和執行乏力，期間又遭遇非典危機，使市場化改革尚未大規模展開，就招來了眼下滅頂之罵名。筆者認為，首先應該對各地已經進行了市場化改革的案例進行充分的調查研究，總結其成績和發現存在的問題，再從善意的角度提出完善市場化的建議，而萬萬不能將市場化和偽市場化混淆一體，把嬰兒與洗澡水一同倒掉。

第三，試圖通過政府的稅收包攬公共衛生和基本醫療服務的提供和籌資的反市場化思路不但不理性，而且不可行。

正如有學者發現上市公司經理人回購導致國有資產流失之弊而開出了國家必須舉辦或控股大中型企業這一明顯錯誤的處方一樣，近期公開的一份有關醫療改革的著名研究報告，也錯誤地把滿足全民公共衛生和基本醫療服務需求的神圣使命全部“賦予”了政府。

之所以說這個建議是錯誤的，其理由顯而易見：其一，財政無法支持。正如胡舒立女士的估算，要實現這個目標，至少需要每年需要1.3萬億的財政支出，近國家全部財政收入的一半！其二，有研究表明，如其他發展中國家一樣，我國稅收的成本極高，接近1：2！意思是，用稅收來提供公共服務，納稅人所支付的稅負要遠高于其從政府所獲得的公共收益，而且全國“個稅”總額的70%以上是由工薪階層交納的。這個建議果真被采納，普通納稅人必然承擔更多的稅收負擔。其三，即便政府增加了稅收，有足夠的財力，也未見得會真正投入到諸如醫療、教育、貧困救助等公共事業中去。這是由我國尚未建立起真正意義上的公共財政體系所決定的，也為事實所多次和長期證明。盡管我國連續7年稅收增幅高達19.3%(遠高于同期GDP增幅的8-9%)，但政府投入在醫療教育等公共事業方面的相對數卻逐年下降，且我國居民收入分配的基尼系數也從0.343一路攀升到0.417，貧富差距已經超出警戒線。其四，即便政府接受了該建議，由于國有事業單位治理結構固有的弊病仍然存在，由于行政權力在中央政府和地方政府之間以及同級政府行政部門之間配置的極為不合理和行政低效率，這一“善舉”恐怕也難以“善終”。醫療服務費用和藥品價格監管效果之差即為明證，而醫療服務總體費用控制不住，再好的福利體系都將瓦解！

第四，積極探索公私合作制，是完善市場化改革和合理配置醫療衛生資源的一個可行選擇

公私合作制是指公共部門與私人部門為提供公共服務而建立起來的一種長期伙伴合作關系。這種伙伴關系通常需要通過正式的協議來確立，并且還要接受政府有效率的依法監管。在伙伴關系下，公共部門與私人部門發揮各自的優勢來提供公共服務，共同分擔風險、分享收益。伙伴關系的形式非常靈活廣泛，包括特許經營、設立合資企業、合同承包、管理者收購、管理合同、國有企業的股權轉讓或者對私人開發項目提供政府補貼等，不同形式下私人部門的參與程度與承擔的風險程度各不相同。它可以包含介于完全由政府供給與完全由私人供給之間的所有形式的公共服務提供安排，是國際上新公共管理改革的主要內容，已經在全球快速推廣。目前我國在城市公用事業的投資建設和運營管理方面已經在大力推行公私合作制，由本人主編的天則公用事業研究中心首期我國市政公用事業綠皮書《公私合作制在我國的試驗》，即將出版發行，其中詳細介紹了公私合作制的有關理論和實踐。新晨

醫療衛生行業是一個兼有公共物品和私人物品性質的混合行業，如果政府有義務提供公共醫療服務和普遍服務，那么政府同樣無需直接全部舉辦并供養醫療衛生服務機構，理論上它完全可以通過向私人部門(營利的或非營利的)采購和提供補貼更有效率地實現其公共義務。例如，在供給方，政府在鼓勵私人進入醫療資源不足的區域的同時，還應該將現有的公立醫療機構通過出售、股份化、委托管理等公私合作形式發揮私人資本的作用，尤其在社區醫療門診這一塊，更應該象發達國家那樣，建立以個體全科診所為主體的社區衛生服務網絡；政府最終只擁有私人資本不愿進入或不合適進入的醫療服務機構(如疾病控制中心、平民醫院等)。在需求方，政府可以通過稅收主要承擔公共衛生服務和高風險貧困人群的醫療救助(類似美國的醫療救助制度：Medicaid)，而基本醫療服務以上的醫療籌資則可以由數量有限的民間的競爭性醫療保險組織，按行業和分地區建立居民互濟網絡，這樣既可更快地擴大醫療保險覆蓋面，有能夠通過民間保險機構有效率的競爭，帶動醫療服務機構的競爭，從而逐步實現有管理的醫療保健服務市場。

必須再次強調的是，這一重要領域改革要求盡快立法，在法律的框架里，明確政府、醫療衛生服務機構、醫護執業者、保險機構以及患者的權力義務。當然，這部法律必須取得全體公民的高度認同。在全國性立法通常嚴重遲緩的情況下，應該積極鼓勵地方政府按照“三個代表”的精神進行制度的創新。