針灸學在循證醫(yī)學時代的發(fā)展范文

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近20年來，隨著循證醫(yī)學理念的快速發(fā)展，針灸學逐漸面臨標準缺乏、療效評價體系不完善等問題，西方醫(yī)學界也對針灸臨床療效提出一些質疑，針灸學在傳統(tǒng)醫(yī)學體系當中根深蒂固的地位面臨挑戰(zhàn)，其在世界范圍內的發(fā)展傳播亦受到阻礙。本研究旨在闡明針灸學在循證醫(yī)學時代面臨的主要問題，并針對針灸學今后的發(fā)展提出個人見解。

1循證醫(yī)學對針灸學的影響

1．1循證醫(yī)學的宗旨與目標循證醫(yī)學是在90年代初期逐漸萌芽并發(fā)展的一門新興基礎學科，目前在西方醫(yī)學教育體系當中廣為應用［1］。循證醫(yī)學強調臨床實踐過程，即對患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學證據(jù)之上。醫(yī)師在決定臨床干預措施時，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經驗和患者的意愿，三者結合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別在于，傳統(tǒng)醫(yī)學通常以個人經驗為主，對于臨床證據(jù)的收集與分析不夠系統(tǒng)全面。而循證醫(yī)學則更加強調臨床研究證據(jù)，相對而言，基于循證醫(yī)學證據(jù)的治療方案更加審慎嚴密，更能體現(xiàn)醫(yī)生經驗、臨床研究進展和患者意愿的綜合價值。

1．2循證醫(yī)學與針灸學的關系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術是來源于人類從古至今長時間的實踐與總結。隨著人類對自身與自然的不斷認識以及歷代醫(yī)家對中醫(yī)理論的闡發(fā)與完善，針灸學逐漸依托經絡、腧穴等獨特學術內容而衍生為獨立學科。正因為以上原因，針灸學更加強調治療的個體化，特別是針刺手法等，更是難以用現(xiàn)代量化指標進行衡量。而且，針灸學發(fā)展至今已有數(shù)千年的歷史，在這個漫長過程中積累了海量的文獻，這些資料一方面為針灸臨床實踐提供了取之不盡的證據(jù)來源，同時又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質量的證據(jù)。循證醫(yī)學對于證據(jù)的獲得與評價有一套完整的方法學體系，這個體系是中醫(yī)學數(shù)千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫(yī)的窗口和排頭兵，針灸學自然要最先接受循證醫(yī)學標準和理念的考問。將循證醫(yī)學與傳統(tǒng)針灸學有機結合，將是促進針灸學國際化、現(xiàn)代化的必由之路。

1．3循證醫(yī)學對于促進針灸學發(fā)展具有積極意義1999年3月31日，中國循證醫(yī)學中心(中國Co-chrane中心)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心。值得欣喜的是，中國針灸界沒有落后于循證醫(yī)學發(fā)展的步伐。針灸上世紀90年代末至本世紀初，針灸學界逐漸認識到科學的研究設計方法對于驗證針灸療效、提高針灸學術水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫(yī)學研究手段進行針灸臨床研究，科研設計水平逐漸提高，隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數(shù)量急劇增加，為針灸的臨床應用提供了更多證據(jù)。循證針灸學，作為一個新概念被有關學者正式提出［3］。同時，在世界范圍內“針灸熱”的背景下，也使國外的醫(yī)療界同行對針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國外患者認識和接受。所以，循證醫(yī)學的興起對于針灸這門古老醫(yī)學重新被世人認識是很好的機遇，同時，其嚴格的評價體系不可避免地對以多年臨床實踐為基礎的針灸醫(yī)學形成挑戰(zhàn)。

2循證醫(yī)學時代針灸學面臨的問題

2．1針灸臨床研究文獻質量普遍偏低當運用循證醫(yī)學的標尺衡量針灸臨床研究的設計水平時，發(fā)現(xiàn)盡管經過了10余年的學習與應用，針灸臨床研究依然與國際公認的標準有很大距離。現(xiàn)行針對臨床隨機對照試驗的標準，如CONSORT聲明和STRICTA標準，以這些標準評價針灸臨床試驗質量，會發(fā)現(xiàn)很多研究存在一些共性問題。總結起來主要有幾個方面:隨機方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(只是名義上聲稱采取了隨機分配，但具體隨機方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對照組設立隨意性強，缺乏科學依據(jù);沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準確;療效判定標準和療程不統(tǒng)一;沒有進行隨訪或沒有足夠的隨訪時間;統(tǒng)計方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當處理等等。這些容易使讀者對研究結果的真實性產生疑問，不利于臨床推廣應用［4］。

2．2針灸標準缺乏標準的制訂與實施，是現(xiàn)代社會體現(xiàn)行業(yè)技術水平的關鍵要素，是在某一領域掌握話語權的制勝法寶。眾所周知，個體化治療是針灸的一大特色，針對疾病，每個針灸醫(yī)生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標準化，日益成為針灸學界面臨的另一課題。實際上，在針灸發(fā)展史中，一直有關于針灸標準的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標準。建國后，針灸標準化得到一定發(fā)展，已經頒布了《腧穴名稱與部位》等12項國家標準，還有14項國家標準正在研制中。中國針灸學會建立了一系列標準化組織機構，編制了《針灸標準化發(fā)展綱要》和針灸標準體系。但是，應該清醒地認識到，標準化工作為我們提出了新的課題，同時對針灸標準化人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，現(xiàn)在的針灸標準發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀。我國針灸標準制定起步晚，專業(yè)人才隊伍匱乏，所以目前，針灸標準體系的建設尚不完善，標準數(shù)量相對較少，標準質量有待提升。與此同時，目前，韓國、日本及部分歐美國家也在積極制定針灸標準，針對針灸國際標準化的主導權存在激烈的競爭。標準是循證醫(yī)學的產物之一，也是循證醫(yī)學指導臨床的一種方式。由于標準的缺乏，導致臨床醫(yī)療行為缺乏規(guī)范性，療效可重復性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。

2．3針灸療效評價體系有待完善科學、客觀的臨床評價是任何一門臨床醫(yī)學學科發(fā)展的基礎。針灸自身的一些特點，決定其評價方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應不光與選擇哪些穴位相關，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態(tài)等等密切相關。單一評價某些指標并不能反應針灸療效的全貌，可能導致針灸真實臨床療效不能被客觀、真實反映。例如，通過對現(xiàn)有已發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價來看，以往普遍認為對某種疾病有效的針灸療法，卻因為沒有足夠的證據(jù)支持，而無法得出確切結論。這已經對針灸發(fā)展形成了阻礙，因為循證醫(yī)學的產出如系統(tǒng)評價的結果等，將很大程度影響患者、醫(yī)生甚至國家醫(yī)療政策制定者對針灸的態(tài)度。針灸臨床評價要借鑒臨床流行病學和循證醫(yī)學要素，既運用大家公認的方法，又不失針灸自身特點，這是針灸研究者的一項艱巨任務。

3與時俱進，提高針灸學術地位

針灸經過數(shù)千年的發(fā)展，已經成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國，調查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應用前景不言而喻［5］。在循證醫(yī)學已經成為全球主流醫(yī)學普遍接受的公認標準的背景下，古老的針灸學惟有與時俱進，在不失特色的前提下，采用現(xiàn)代手段，證明自己的確實療效、良好的安全性以及優(yōu)異的衛(wèi)生經濟學特性，才能實現(xiàn)發(fā)展和提高。

3．1加快人才培養(yǎng)，提高針灸臨床人員和研究者素質循證醫(yī)學畢竟還是一門年輕的科學，很多針灸從業(yè)者對其一知半解甚至一無所知。通過對某些病種的文獻質量評價可以看出，很多作者的臨床研究設計能力還停留在采用自擬標準觀察有效率的水平上。從20世紀90年代開始，國內針灸學界開始應用現(xiàn)代臨床研究設計進行隨機對照試驗，本世紀初，部分針灸從業(yè)者開始掌握循證醫(yī)學研究方法，進行針灸系統(tǒng)評價工作。但是，與龐大的針灸從業(yè)者隊伍比較，這個群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業(yè)知識傳播不利、教育培訓渠道不通暢、重視程度不夠有關。有必要增加院校相關課程比重，提高研究生學位論文水平，同時，針灸學術期刊應該提高針灸學術論文準入要求，從研究設計方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻得以采納。

3．2構建符合針灸特點的科研模式針灸因其復雜性干預的特征，注定不能照搬西方醫(yī)學的評價模式。在針灸特色評價體系建立過程中，一方面要按照國際公認的臨床科研設計方法，進行療效驗證;另一方面不能拋棄針灸特色內容，如經絡辨證、補瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關鍵技術必須在臨床研究當中加以詳細描述、記錄，采用中醫(yī)特色的、非量化的方法加以評價。近年來，基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時也成為了聯(lián)通古老針灸與循證醫(yī)學的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨床事實脫節(jié)的窘境［6］。依據(jù)基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復雜干預的優(yōu)勢特色才能得以發(fā)揮。

3．3建立中國針灸標準體系20世紀80年代，在以我國針灸專家為主的團隊努力下，世界衛(wèi)生組織相繼推出了《經穴名稱標準》《針灸基本技術術語標準》和《頭皮針穴名標準》。同時，我國也相繼推出了《經穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國家標準。進一步，如何針對我國現(xiàn)階段針灸學科發(fā)展狀況建立健全針灸標準體系，是針灸標準化建設的具體任務之一［7］。除了穴名、經穴定位、針灸器具等標準外，作為針灸從業(yè)者，更加關心針灸操作標準的制訂。臨床針灸標準的制訂水平與循證針灸學的發(fā)展水平直接相關。只有當針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標準的制訂提供依據(jù)，使我們的標準經得起國內、國外針灸從業(yè)者的實踐檢驗。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項WHO西太區(qū)標準以及針灸治療肥胖、便秘等15項國家中醫(yī)藥管理局標準相繼。在欣喜的同時，也清楚地看到，因為針灸臨床研究水平的限制，在國際最新證據(jù)評價體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據(jù)，以致于難以拿出成系統(tǒng)、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實做好每一項臨床研究，同時加強標準的跟蹤與更新。

3．4提高針灸在醫(yī)療系統(tǒng)的地位，鼓勵針灸從業(yè)者積極性盡管針灸在國內外廣受歡迎，但針灸專業(yè)在中國醫(yī)療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數(shù)醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院屬于輔助科室，與重點專科無緣。針灸診療價格長期受行政干預，不受市場機制調節(jié)，其成本和價格不相匹配，長期處于極不合理的低價位，針灸診療的效益差，從業(yè)人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學術研究和發(fā)展［8］。只有在經濟投入和產出方面給予針灸應有的待遇，才能使更多從業(yè)者有充分時間和精力從事臨床研究，提高學科整體水平。針灸以其“簡、便、驗、廉”的特點，在中醫(yī)學界占有不可替代的地位。循證醫(yī)學的興起，給針灸學與西方主流醫(yī)學平等對話提供了契機。雖然循證針灸學還處于起步階段，但循證醫(yī)學理念與方法在針灸學的應用必將繼續(xù)發(fā)展。

參考文獻:

［1］高鈺琳，陸愛平．國外循證醫(yī)學教學研究進展［J］．中國高等醫(yī)學教育，2006(9):16－17

［2］張鳴明，劉鳴，編譯．循證醫(yī)學的概念和起源［J］．華西醫(yī)學，1998，13(3):265

［3］梁繁榮．循證針灸學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1－394

［4］蔣云峰，林麗霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA評價針灸治療白細胞減少癥隨機對照試驗報告質量［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23(4):380－384

［5］LarissaVados．美國針灸發(fā)展現(xiàn)狀［J］．中華針灸電子雜志，2014，3(1):37－39

［6］劉保延．真實世界的中醫(yī)臨床科研范式［J］．中醫(yī)雜志，2013，54(6):451－455

［7］中國針灸學會．中國針灸標準基本體系［J］．中國針灸，2011，31(6):549－550

［8］郭義，孟向文，劉煒宏，等．近年來國內外針灸醫(yī)學發(fā)展比較和分析［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(4):1－5

作者：張維 單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院