妊娠期糖尿病孕期管理護(hù)理研究范文

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摘要：綜合國(guó)內(nèi)外妊娠期糖尿病孕期管理的相關(guān)內(nèi)容，從診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷、孕期管理內(nèi)容、孕期管理模式等方面闡述護(hù)理研究的相關(guān)進(jìn)展，分析已有的研究成果及尚存在的爭(zhēng)議熱點(diǎn)，旨在為開(kāi)展妊娠期糖尿病孕期管理研究及臨床護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病；孕期管理；綜述；文獻(xiàn)

妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA2016）指南將其定義為“妊娠中晚期診斷的非1型或2型糖尿病”。隨著人們生活方式的改變及妊娠期糖尿病篩查的普及，GDM發(fā)病率逐年升高，根據(jù)人種、篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，各國(guó)發(fā)病率存在很大差異。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（Internationaldiabetesfederation，IDF）2015年第7版糖尿病地圖集顯示，全球約已有16．2％的育齡期婦女在妊娠期間有不同程度的血糖升高，其中85．1％是由于妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病不僅會(huì)顯著增加妊娠高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)多、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加孕婦分娩后5年～10年發(fā)展為2型糖尿病的概率，嚴(yán)重危害母兒健康，并造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。規(guī)范的GDM管理能夠有效改善妊娠結(jié)局，而護(hù)理人員在GDM的孕期管理過(guò)程中起指導(dǎo)和督促的重要作用。本研究就妊娠期糖尿病孕期管理的主要方法和內(nèi)容進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員對(duì)GDM的管理和研究提供方向。

1妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷

1964年，O’Sullivan和Mahan首次提出采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷妊娠期糖尿病，并界定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，該方法于20世紀(jì)70年代逐漸被廣泛使用。其后，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，診斷方式由傳統(tǒng)的葡萄糖篩查陽(yáng)性者再行診斷試驗(yàn)的方式演變?yōu)閲?guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦的75gOGTT“一步診斷法”。2010年，IADPSG根據(jù)高血糖和不良妊娠結(jié)局試驗(yàn)（HA－PO）的結(jié)果首次降低了血糖診斷閾值。鑒于血糖水平對(duì)之后的治療及母兒結(jié)局均有重要的影響，世界衛(wèi)生組織（WHO）、ADA等機(jī)構(gòu)也相繼采納了IADPSG標(biāo)準(zhǔn)并在其指南中降低了血糖診斷閾值，以便對(duì)血糖升高孕婦及明確診斷GDM的孕婦及早進(jìn)行干預(yù)，改善妊娠結(jié)局。

2GDM的孕期管理內(nèi)容

孕期GDM管理的關(guān)鍵是血糖控制，以減少高血糖對(duì)母兒的危害。目前，WHO、美國(guó)、加拿大、英國(guó)、新西蘭等均制定了基于證據(jù)的妊娠期糖尿病指南，主要內(nèi)容均涵蓋了血糖監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)及產(chǎn)科監(jiān)測(cè)，以規(guī)范GDM的孕期管理。

2．1血糖監(jiān)測(cè)

血糖監(jiān)測(cè)是判斷孕婦血糖控制效果的重要依據(jù)。但血糖監(jiān)測(cè)的頻次、時(shí)機(jī)（餐前還是餐后）及藥物治療的血糖閾值尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。根據(jù)已有研究，餐后血糖更能反映GDM血糖管理水平，且與妊娠結(jié)局有著更直接的聯(lián)系。加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（CDA2013）指南推薦孕婦每日空腹，餐后1h或2h進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。同時(shí)，該指南建議為降低巨大兒的發(fā)生率，需控制血糖在餐后1h≤7．8mmol／L或餐后2h≤6．7mmol／L。對(duì)需藥物治療的GDM病人，還可使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS），以便及時(shí)調(diào)整藥物用量。Kes－tila等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與自我血糖監(jiān)測(cè)相比，CGMS更能監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化，對(duì)需要密切關(guān)注血糖波動(dòng)的孕婦是更好的監(jiān)測(cè)方式。雖然CGMS需要持續(xù)皮下監(jiān)測(cè)，具有一定的侵入性，但一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)儀的可耐受性尚可，一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的感染或強(qiáng)烈刺激，且能準(zhǔn)確捕捉餐后血糖峰值，對(duì)GDM病人孕期血糖控制及妊娠結(jié)局具有積極的影響。

2．2生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)主要指飲食調(diào)整和體育鍛煉，是妊娠期糖尿病最基本的管理措施。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出，70％～85％的GDM孕婦經(jīng)過(guò)合適的生活方式干預(yù)，均能較好地控制孕期血糖，因而一旦診斷為妊娠期糖尿病，所有GDM病人均應(yīng)接受飲食和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)。飲食調(diào)整主要包括攝入總熱量、攝入結(jié)構(gòu)及熱量分配，應(yīng)根據(jù)BMI指數(shù)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，既要避免過(guò)多的熱量攝入影響孕婦血糖濃度，也要保證充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胎兒發(fā)育，避免酮癥酸中毒的發(fā)生。根據(jù)2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所制定的妊娠期體重增加指南，GDM孕婦應(yīng)在醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等的建議指導(dǎo)下，規(guī)范飲食，一般每日攝入7．14kJ～8．4kJ熱量，且攝入的能量結(jié)構(gòu)應(yīng)合理，控制孕期體重適度增加。我國(guó)推薦糖類攝入量50％～60％，蛋白質(zhì)15％～20％，脂肪25％～30％，而ACOG指出50％糖類易引起血糖升高，因此建議糖類33％～40％為宜。

糖類是餐后血糖波動(dòng)的決定因素，應(yīng)以復(fù)雜糖類為主，特別是超重或肥胖孕婦，選擇血糖指數(shù)（GI）低的食物，能達(dá)到更好的血糖控制效果。對(duì)于每日熱量分配，ACOG推薦每日3餐并加餐2次或3次，以均衡糖分?jǐn)z入，減輕血糖波動(dòng)。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，益生菌能夠降低孕婦空腹血糖，改善妊娠期母兒健康。維生素D是另一種被越來(lái)越多研究者所關(guān)注的飲食因素，可降低胰島素抵抗，建議孕婦每?jī)芍苎a(bǔ)充50000IU的維生素D即可達(dá)到明顯效果。相比于單獨(dú)的飲食調(diào)整，飲食聯(lián)合體育鍛煉則能達(dá)到更好的血糖控制效果。我國(guó)指南也推薦GDM孕婦進(jìn)行適宜的體育運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血糖控制，改善胰島素抵抗，并減少胰島素治療的需要量。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)是妊娠糖尿病病人最常用的運(yùn)動(dòng)治療方式，對(duì)于一般的GDM孕婦，ACOG推薦每天保持適宜的運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)20min～30min，并以中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)為主。雖然各指南均推薦GDM孕婦進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，但關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制及改善妊娠結(jié)局的效果仍存在很多爭(zhēng)議。

2．3藥物干預(yù)

飲食調(diào)整結(jié)合適度運(yùn)動(dòng)治療兩周后仍無(wú)法有效控制血糖的孕婦，應(yīng)進(jìn)行藥物干預(yù)，以及早控制血糖水平。如果孕婦診斷GDM比較晚，則建議盡早考慮藥物治療。對(duì)于大多數(shù)GDM孕婦，胰島素是生活方式干預(yù)未達(dá)到目標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)治療措施。胰島素治療的主要機(jī)制是通過(guò)外源性補(bǔ)充胰島素控制血糖水平，由于對(duì)血糖有直接作用，其使用量需基于監(jiān)測(cè)的血糖值持續(xù)調(diào)整直至達(dá)到目標(biāo)血糖，胰島素的使用可根據(jù)不同制劑采用皮下，肌肉或靜脈多種注射方式，獲得最佳治療效果。在口服降糖藥方面，格列苯脲和二甲雙胍是被研究最多的藥物，雖然多項(xiàng)證據(jù)顯示格列苯脲和二甲雙胍并不會(huì)明顯增加妊娠不良結(jié)局，但也有研究報(bào)告藥物治療可能增加巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖等的風(fēng)險(xiǎn)，且存在一定的失敗率。因此口服降糖藥的使用仍未獲得FDA的認(rèn)證。

2．4產(chǎn)科監(jiān)測(cè)

GDM血糖控制不理想會(huì)增加母兒并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括子癇前期、妊娠高血壓、腎臟損傷、眼底病變、巨大兒、早產(chǎn)等，因此，對(duì)于血糖控制不良的孕婦，良好的產(chǎn)科監(jiān)測(cè)非常重要。孕婦監(jiān)測(cè)著重于妊娠高血壓、羊水、甲狀腺功能及其他并發(fā)癥等的監(jiān)測(cè)，而胎兒監(jiān)測(cè)則強(qiáng)調(diào)對(duì)胎兒發(fā)育，生長(zhǎng)速度，宮內(nèi)發(fā)育狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。隨著技術(shù)的發(fā)展，胎兒超聲影像檢查能夠更加直觀動(dòng)態(tài)得了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，醫(yī)生護(hù)士也能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒以及肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)性。超聲監(jiān)測(cè)主要是為了了解胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的生長(zhǎng)發(fā)育、胎兒腹圍及羊水量，妊娠晚期更能通過(guò)超聲評(píng)估巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此晚期每4周～6周應(yīng)進(jìn)行1次超聲檢查。妊娠后期的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和管理雖然不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生，但可降低新生兒的病死率。2010年，婦女健康協(xié)會(huì)，產(chǎn)科與新生兒護(hù)理的指南方針提出護(hù)士應(yīng)在胎兒超聲檢測(cè)上有更大的職責(zé)，臨床專科技術(shù)需進(jìn)一步擴(kuò)展，這意味著護(hù)士在超聲檢查方面更加體現(xiàn)出作用，護(hù)士及實(shí)踐護(hù)士熟練掌握產(chǎn)科超聲檢測(cè)技術(shù)，作為妊娠期糖尿病病人孕期血糖管理的重要組成部分。胎兒監(jiān)測(cè)過(guò)程中護(hù)士需強(qiáng)調(diào)胎兒超聲檢查和羊水監(jiān)測(cè)的重要性，一旦出現(xiàn)胎動(dòng)異常或羊水過(guò)多等情況，應(yīng)引起注意。

3GDM的孕期管理模式

目前，GDM的管理尚無(wú)統(tǒng)一模式，多根據(jù)上述管理內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行綜合管理，而由于患病人數(shù)增多，醫(yī)院資源和護(hù)理人員限制等原因，管理存在較大變異性，但總體具有以下特點(diǎn)。

3．1個(gè)體化管理

GDM孕婦可能伴有不同的妊娠期合并癥或并發(fā)癥，個(gè)體化管理強(qiáng)調(diào)GDM管理方案的制定需要充分結(jié)合病人個(gè)體情況，達(dá)到飲食運(yùn)動(dòng)、藥物使用、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、心理等多方面?zhèn)€體化，每一階段有不同的干預(yù)重點(diǎn)，結(jié)合多方面干預(yù)手段。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）在第三國(guó)際會(huì)議中強(qiáng)調(diào)孕婦用藥需個(gè)體化，對(duì)GDM病人的治療，需因人而異考慮藥物劑量的安全范圍，優(yōu)化藥物選擇。劉少蘭等對(duì)廣東省73例妊娠期糖代謝異常孕婦進(jìn)行強(qiáng)化個(gè)體化飲食管理試驗(yàn)結(jié)果顯示，強(qiáng)化個(gè)體化飲食管理對(duì)妊娠期糖代謝異常孕婦有明顯治療效果，且能夠預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生，在監(jiān)測(cè)和治療過(guò)程中起著積極作用。

3．2居家自我管理

妊娠期糖尿病初期并無(wú)明顯癥狀和體征，只需進(jìn)行生活方式的調(diào)整，并按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，整個(gè)漫長(zhǎng)的管理過(guò)程需要孕婦充分參與，多為居家進(jìn)行自我管理。管理內(nèi)容主要包括飲食調(diào)整，體育鍛煉，血糖監(jiān)測(cè)及遵醫(yī)囑用藥，孕婦要了解GDM的基本病理和危害，學(xué)習(xí)飲食運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，并掌握血糖監(jiān)測(cè)方法。Kim等的研究顯示，居家綜合自我管理雖不能顯著降低孕婦糖化血紅蛋白值，但能夠提高母親的身份認(rèn)同，并降低餐后2h血糖水平，達(dá)到良好的管理效果。

3．3網(wǎng)絡(luò)信息化管理

遠(yuǎn)距護(hù)理是指在一定距離的遠(yuǎn)端通過(guò)電話通訊，網(wǎng)絡(luò)等提供妊娠期糖尿病的管理資訊及指導(dǎo)，具體內(nèi)容有個(gè)案健康管理，遠(yuǎn)距生理測(cè)量服務(wù)及健康教育，通過(guò)護(hù)士定期的回訪并反饋相關(guān)知識(shí)，能夠促進(jìn)管理的規(guī)范性。Assiamira等的研究顯示，護(hù)理人員每周進(jìn)行1次或2次電話隨訪，對(duì)生活方式調(diào)整、血糖監(jiān)測(cè)等情況進(jìn)行了解并對(duì)病人疑問(wèn)進(jìn)行解答，能夠強(qiáng)化病人的管理行為，減少巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并提高產(chǎn)后血糖檢測(cè)率。李芳靚對(duì)臺(tái)灣某個(gè)案分析顯示，遠(yuǎn)距護(hù)理極大的提高了病人就醫(yī)的自由度，良好得結(jié)合了通信技術(shù)及醫(yī)療服務(wù)，使個(gè)案通過(guò)自我調(diào)整，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。

4展望

妊娠期糖尿病已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響著兩代人的健康。孕期規(guī)范管理能夠有效改善妊娠結(jié)局，目前孕期管理內(nèi)容逐漸規(guī)范具體，管理模式也呈多樣化發(fā)展，然而，孕期血糖管理的效果仍有待進(jìn)一步提高。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AGREE評(píng)價(jià)工具對(duì)現(xiàn)有的8篇糖尿病孕期管理指南進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示指南均缺乏持續(xù)更新規(guī)程，不能保證實(shí)踐中良好的管理質(zhì)量。且各指南只能為臨床提供基本框架，尚缺乏實(shí)踐性的指導(dǎo)，因此，需要更多的研究提高病人管理依從性，也亟需更規(guī)范系統(tǒng)的方案指導(dǎo)孕期血糖管理實(shí)踐，改善GDM病人母嬰健康。

作者：章孟星;周英鳳;丁焱，王娜;李麗