臨床內科學中睡眠呼吸課程的實踐范文

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［摘要］

本文結合筆者自身睡眠呼吸疾病的相關教學經驗，以培養全面性的睡眠呼吸專業醫護人才為出發點，闡述睡眠呼吸疾病教學在醫學生教育中的重要性以及應該注意的問題，使教師掌握睡眠呼吸疾病基本的解剖學、生理學機制與各個系統之間的聯系，并注重學生職業道德和法制觀念的形成，提高學生的自學能力。

［關鍵詞］

睡眠呼吸；醫學生；教學實踐

睡眠醫學是醫學領域中一門新興的邊緣醫學，而睡眠呼吸疾病是睡眠醫學中非常重要的一類疾病。20世紀70年代起，美國斯坦福大學首次對睡眠呼吸暫停綜合癥患者進行睡眠監測，并成立了診治睡眠疾患者的睡眠中心。由此，以睡眠呼吸暫停綜合癥為代表的睡眠呼吸疾病逐漸成為一個獨立疾病，從而帶動全世界睡眠醫學的發展。20世紀80年代初，持續氣道正壓通氣技術及懸雍垂咽軟腭成形術用于睡眠呼吸暫停疾，該疾病的治療方面取得突破。過去25年是國際睡眠醫學進展最快的時期，然而，對于國內臨床醫學專業的醫學生來說，對睡眠呼吸疾病的認識卻停留在淺顯階段。臨床醫學內科學中呼吸疾病部分設有睡眠呼吸暫停疾病一章，很多院校選擇這個章節為選修課，或者即便是必修課，也忽略了相應的臨床教學實踐。臨床醫學生在步入臨床后對睡眠呼吸疾病的了解知之甚少。下面，本文對睡眠呼吸疾病進行介紹，并對在臨床醫學內科學中開展睡眠呼吸疾病課程的重要性以及遇到的問題及對策進行詳細闡述。

一、在臨床醫學內科學中開展睡眠呼吸疾病課程教學實踐的必要性

睡眠呼吸障礙（Sleepdisorderbreathing,SDB）是睡眠呼吸疾病的主要疾病之一。相關研究表明，SDB與高血壓、中風、心肌梗死及充血性心力衰竭密切相關，已引起心臟科、神經科醫生的重視。國內有人正在研究無創通氣治療頑固性高血壓，有人開發腦氧飽和度監測技術。研究結果表明，睡眠呼吸疾病患者夜間腦組織的血氧供應降低與總血氧飽和度降低相關聯，但患者清醒后大腦血氧供應的恢復存在滯后現象，并提醒重癥患者次日出現腦缺氧癥狀勿容忽視；呼吸生理表明上氣道局部神經反應性對維持上氣道開放有重要作用。在睡眠呼吸疾病發病機制中，上氣道塌陷與睡眠時上氣道局部神經反射減弱或消失有關。保持上氣道結構完整是保護該神經反射的前提，這就是為什么某些經過外科手術治療后的患者呼吸暫停/低通氣指數未得到明顯改善甚至增高的原因。遺傳學表明，SDB在不同的種族患病率存在差異，亞裔、西班牙裔及非洲裔美國人較高加索裔高，發病呈家族聚集性遺傳的特征。然而，在中國，睡眠醫學專科建設相對落后，這主要是由于我國的相關學科建設有著特殊的管理實情，各級醫院重視不夠，患者以及群眾對睡眠疾病認識不足。對于就診的頑固性高血壓患者、糖尿病血糖控制不理想，甲狀腺功能低下合并SDB，以及心力衰竭合并陳施呼吸等患者，很多國內醫院的醫生并不能在第一時間想到睡眠呼吸疾病與原發病的關聯，對睡眠疾病缺乏認識，還有的醫生自己患了睡眠呼吸疾病卻不知道醫治，這在知識和理念上均與先進國家相差很大。近幾年，北京、上海等大城市的醫院以及一些省會城市和直轄市的綜合性三甲醫院已經開始著手開設睡眠疾病的相關科室，一些較小的城市仍沒有相關科室和專職睡眠疾病的醫生。普通群眾對睡眠疾病的認識和重視度不足，醫生也常出現誤診，如認為打鼾是睡得好的表現，將發作性睡眠病當做癲癇來診斷和治療等，大大影響了睡眠醫學的發展。因為睡眠醫學未能得到廣泛普及，很多患者直至病情嚴重時才前來就診。睡眠醫學的發展離不開專業睡眠醫護人員的臨床實踐和各項臨床與基礎研究，但對于臨床醫學生來說，由于睡眠呼吸疾病與其他各個系統均有關聯，且屬于新興的邊緣學科，在內科學部分開展睡眠呼吸疾病的教學與實踐就變得尤為重要。

二、在臨床醫學內科學中開展睡眠呼吸疾病課程教學實踐的形式

睡眠呼吸疾病目前以睡眠呼吸暫停綜合征一個章節出現在內科學教科書和耳鼻喉科教科書中。由于該類疾病不被重視，導致有的醫學院校出現以內科學為主或者以耳鼻喉科講解為主，還出現內科學講一遍，耳鼻喉學課程時再講一遍的現象，更有甚者內科學和耳鼻喉科學均不講解，導致該項教學內容的缺失。然而，即便是內科學和耳鼻喉科學均重視此類疾病，內科學治療方面側重于保守治療，而耳鼻喉科側重于手術，最后往往導致醫學生在初學此門課程時就發生診治方面的混淆。那么，什么樣的模式才是最適合醫學生的呢？我們建議整合一切醫療資源，由內科學教師、耳鼻喉教師，以及神經內科、精神內科、口腔科醫師在一起備課，制訂出一套理論授課方案，共同制作多媒體課件，內容也可以不拘泥于自己所授科目的教科書，要全面系統地講解該類疾病。多媒體課件要聲、圖、文并茂，最好在睡眠中心選取一手病人的影像資料，對疾病的診斷、鑒別以及治療進行講解，這樣能更直觀地讓醫學生掌握疾病的診治，提高對疾病的重視度。

三、實踐授課形式的探索

睡眠呼吸疾病也屬于交叉學科疾病，這種疾病與呼吸內科、心血管內科、內分泌科、神經科、精神科、耳鼻喉科以及心理科、口腔科均有密切聯系。比如，有些病人患有高血壓或頑固性高血壓，其首診會到心血管科的高血壓病門診。醫生進行包括引起高血壓的各種可能因素在內的一系列檢查，然而未發現異常。有經驗的心血管醫生會想到患者是否存在睡眠呼吸疾病，為病人進行相應的睡眠監測，最后發現病因。然而，睡眠呼吸疾病在臨床上（尤其是在小一點的醫院），很多時候是被忽略的，從而出現漏診。因此，在醫學生中開展睡眠呼吸疾病課程的教育，就是要加強醫學生對這部分疾病的認識，從而在走到相應的科室后，不至于想不到有些癥狀與睡眠呼吸疾病的關聯。所以，我們的臨床實踐就顯得更為重要。我們在探索臨床實踐的過程中，發現效果最好的仍然是各個相關科室互相合作，每個科室抽出一名教師對學生在課間實踐階段發現的典型病例進行講解。比如呼吸科會設有睡眠中心，該中心的病人有單純睡眠呼吸暫停的病人；呼吸科病房還會有睡眠呼吸暫停合并慢性阻塞性肺疾病的病人，可以以此為病例進行詳細講解；心血管內科可以挑選高血壓合并睡眠呼吸暫停的病例，心衰合并睡眠呼吸暫停或闡述呼吸的病例，進行講解、比較；內分泌科可選擇甲狀腺功能低下合并睡眠呼吸暫停病例；另外，糖尿病肥胖病合并睡眠呼吸疾病也占很大比例……我們要逐科把相關知識傳授給學生。

四、鼓勵醫學生查閱前沿知識，鍛煉自主學習能力

關于睡眠呼吸疾病治療方法，國內外有所不同。畢竟睡眠醫學在國內屬于新興醫學，很多經驗借鑒于國外，但又不同于國外。跟睡眠呼吸疾病病因相關的頜面部結構在東西方人種中就有差別。東方人下頜更圓更短，睡眠呼吸疾病的發病率應高于西方高加索人種。另外，在兒童群體中，很多睡眠呼吸疾病是由扁桃體腺樣體肥大引起的，嚴重的病例主張將扁桃體腺樣體切除。然而美國最近的報道稱，在扁桃體腺樣體切除的患兒中，成年后又出現了睡眠呼吸疾病。這就給治療該疾病帶來了挑戰。成人患者中，國內大部分選擇無創正壓通氣進行治療，一部分人選擇手術，然而對手術的效果缺少跟蹤數據，無法判定其療效，這些都給醫學生的教育增加了困難。所以我們提倡進入臨床實習的醫學生進行大量的文獻檢索與閱讀，提高對這種疾病的診斷和治療方面的認識，也提高睡眠呼吸疾病在醫護人員和患者群體的認知程度。

總之，在臨床醫學內科學中開展睡眠呼吸疾病的教學實踐勢在必行，這有利于整合各科醫療資源，提高醫護人員、患者以及整個社會對睡眠呼吸疾病的認識，為更好地提高醫療服務質量、培養面向21世紀的全面睡眠醫學人才提供支持。

【參考文獻】

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[3]劉艷驕,孫書臣,汪衛東.中國睡眠醫學的過去、現在與未來[J].世界睡眠醫學雜志,2014,1(01):6-11.

作者：劉超英 袁海波 溫中梅 單位：吉林大學第一醫院