血液凈化技術(shù)在危重患者應(yīng)用中觀察和護(hù)理范文
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血液凈化技術(shù)(CRRT)的應(yīng)用已越來越廣泛，而且，在危重患者的搶救和治療方面起到了重要的作用。它不只應(yīng)用于腎功能衰竭患者，還應(yīng)用在充血性心力衰竭、爆發(fā)性肝功能衰竭、中毒、重癥胰腺炎，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征等。CRRT操作技術(shù)是一種體外循環(huán)的方法，它是通過彌散和(或)對流，進(jìn)行容質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的統(tǒng)稱，CRRT的方法有多種，而我們最常用的是連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)。由于CRRT是一種體外循環(huán)操作，這對我們護(hù)理人員提出了更高的技術(shù)要求和高度的責(zé)任心，通過CRRT技術(shù)的應(yīng)用，總結(jié)2007年至2008年上半年本科42例危重患者在應(yīng)用CRRT技術(shù)治療中的觀察和護(hù)理，得知要使CRRT在危重患者中順利完成，首先必須要做好以下一些工作：(1)必須固定好患者的CRRT管道;(2)評估患者神智、合作的程度;(3)評估患者血壓和心率情況;(4)了解患者的凝血功能;(5)治療過程中隨時進(jìn)行電解質(zhì)的監(jiān)測，同時要準(zhǔn)確記錄輸入量和排出量，維持水和電解質(zhì)平衡，做好以上工作，并根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施，這樣，每次進(jìn)行CRRT操作治療時都能順利完成，使危重患者能得到及時有效的治療，提高了危重患者的搶救成功率，促進(jìn)危重患者的康復(fù)。現(xiàn)通過以下幾個方面來進(jìn)行討論。
1置管部位的選擇和固定
一般選擇中心大血管，以鎖骨下靜脈為穿刺首選，此處血流較大，管道固定較容易，不易扭轉(zhuǎn)，不容易受體位變動而影響血流速度，而頸內(nèi)和股靜脈血管血流情況相對較易受體位改變而受到影響，尤其是一些躁動不配合患者，而且穿刺部位較易受到污染，尤其是股靜脈的穿刺點(diǎn)，由于靠近會陰部位，較易受到糞便的污染，而引起穿刺點(diǎn)感染。CRRT管道的護(hù)理，放置CRRT管處要求每天換藥，以75%酒精消毒后，再用無菌紗塊覆蓋，保持干燥，敷料污染要及時更換。CRRT管末端用無菌肝素帽封閉，外包無菌紗塊，再以膠布貼身固定，防止脫落。
2對患者進(jìn)行神智方面的評估和護(hù)理
(1)神志清醒，能合作者，與患者做好溝通，消除恐懼感，使患者愿意接受和配合治療。(2)神志不清，不能合作者，但患者沒有煩躁不安，被動體位，這種患者，可以根據(jù)治療需要和病情狀態(tài)擺放好體位，以利于CRRT操作的進(jìn)行。(3)煩躁不安，不能合作者，給以適當(dāng)約束，效果不佳時，應(yīng)與醫(yī)生做好溝通，給以恰當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)靜，因患者出現(xiàn)煩躁不安時，會影響血流情況，使CRRT操作不能順利進(jìn)行，甚至?xí)斐梢恍┪ｋU情況出現(xiàn)。因此行CRRT治療時，要讓患者的體位狀態(tài)處以不影響CRRT技術(shù)的操作。但是，要注意保護(hù)好患者皮膚和肢體不受損害，并注意保暖。
3對患者血壓和心率的評估及觀察和護(hù)理
血壓和心率是否平穩(wěn)，直接影響CRRT操作的進(jìn)行，所以，要觀察和了解患者這了兩方面情況。
3.1血壓的觀察和護(hù)理在ICU的患者中，因?yàn)椴∏橄鄬Σ环€(wěn)定，所以，都是給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，可以根據(jù)監(jiān)護(hù)情況來觀察患者的情況，若血壓低于90/60mmHg，應(yīng)根據(jù)患者低血壓的原因，給予補(bǔ)充適當(dāng)?shù)囊后w或按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物來調(diào)整血壓，使血壓升至90/60mmHg以上，同時，在進(jìn)行CRRT治療過程中，隨時觀察血壓情況，在血壓未平穩(wěn)地達(dá)到理想值時，可以將CRRT治療的血流量減少，及減少超濾或暫時不超濾，在以上42例患者中7例患者出現(xiàn)過上述情況，根據(jù)患者病情經(jīng)過了以上一些調(diào)整，使整個治療過程都能順利地完成。而有1例充血性心力衰竭患者，在應(yīng)用腎上腺素持續(xù)泵入維持患者血壓，小心地進(jìn)行CRRT治療，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整好超濾量，密切觀察患者整體情況，通過精心的治療，患者病情得到了明顯的改善，并且很快平穩(wěn)地轉(zhuǎn)科到普通病房進(jìn)行康復(fù)治療。
3.2心率的觀察和護(hù)理在開始進(jìn)行CRRT治療時，要先觀察和記錄上機(jī)前患者的血壓和心率的情況，CRRT治療開始時，應(yīng)將血流量調(diào)至30～50ml/min，在心率血壓平穩(wěn)后，逐漸加大血流量達(dá)180～200ml/min，如果患者在CRRT治療的過程中突然出現(xiàn)心率快，應(yīng)該先將血流量減少，超濾量減少，觀察是否因?yàn)槎虝r間內(nèi)抽出過多血液至體外，或者超濾過快，而導(dǎo)致體內(nèi)液體量不足所致，如果是以上兩種情況，經(jīng)過處理和適當(dāng)加快液體輸入速度，可以使上述情況得到改善，繼續(xù)進(jìn)行CRRT治療。以上情況在CRRT治療開始和結(jié)束時，如果沒有調(diào)整和加強(qiáng)注意，較容易出現(xiàn)。如果其他原因所致，經(jīng)給予對癥處理，一般情況能得到改善，但如果情況惡化，患者生命受到威脅，應(yīng)暫停CRRT治療，并做好體內(nèi)回血處理，體內(nèi)回血速度應(yīng)緩慢進(jìn)行，流量應(yīng)該在30～50ml/min，防止突然大量液體回體而引起患者體內(nèi)血流動力學(xué)改變，而對患者生命安全造成影響。
4患者凝血功能的情況了解
患者凝血功能是否正常，直接影響CRRT治療的方案，應(yīng)用肝素化還是無肝素化，因此，進(jìn)行CRRT操作前，必須先給患者行凝血功能檢測，這對患者在治療時是否使用肝素化治療，起到指導(dǎo)作用，可以防止治療過程因肝素量不足出現(xiàn)凝血，形成血塊而出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，嚴(yán)重時血塊進(jìn)入體內(nèi)引起重要器官栓塞，而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，然而過度的肝素化，又有可能導(dǎo)致患者凝血功能延長，致使某些器官出血或出現(xiàn)穿刺部位或有傷口部位難以停止的滲血。這些情況必須要做好防范。
5注意電解質(zhì)和酸堿平衡情況
維持體內(nèi)正常水電解質(zhì)和酸堿平衡，是CRRT治療的一個重要目標(biāo)，在進(jìn)行治療完成第一袋置換液時，常規(guī)進(jìn)行血液生化和血?dú)夥治龅臋z查，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整置換液的配方，治療過程血液生化和血?dú)夥治鍪欠裥枰啻螜z查，應(yīng)根據(jù)上次檢查結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整，一般在8～10袋置換液的整個治療過程，需要做2～3次左右的檢查，而且通常在進(jìn)行最后一袋置換液治療前做一次血液生化和血?dú)夥治鰴z查，以便更好地了解患者體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡情況，以指導(dǎo)后續(xù)治療的需要。
6正確記錄出入水量
根據(jù)患者情況，按醫(yī)囑調(diào)整好每小時置換液量和超濾量情況，動態(tài)觀察患者整體情況，隨時調(diào)整出入水量，在患者情況穩(wěn)定狀態(tài)下，應(yīng)該滿足治療的需要。新晨
7小結(jié)
危重患者在進(jìn)行CRRT治療時，做好以上每一項(xiàng)工作，便能較好地完成危重患者進(jìn)行CRRT的治療，使CRRT技術(shù)能更好地為危重患者的搶救治療發(fā)揮重要作用，提高危重患者搶救的成功率。
【參考文獻(xiàn)】
1.危重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)測與護(hù)理使用全書.吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2004，6.
2蔣冬梅.ICU護(hù)士必讀.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004，10.
