血液凈化技術在危重患者應用中觀察和護理范文
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血液凈化技術(CRRT)的應用已越來越廣泛，而且，在危重患者的搶救和治療方面起到了重要的作用。它不只應用于腎功能衰竭患者，還應用在充血性心力衰竭、爆發(fā)性肝功能衰竭、中毒、重癥胰腺炎，系統(tǒng)性炎癥反應綜合征等。CRRT操作技術是一種體外循環(huán)的方法，它是通過彌散和(或)對流，進行容質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的統(tǒng)稱，CRRT的方法有多種，而我們最常用的是連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)。由于CRRT是一種體外循環(huán)操作，這對我們護理人員提出了更高的技術要求和高度的責任心，通過CRRT技術的應用，總結2007年至2008年上半年本科42例危重患者在應用CRRT技術治療中的觀察和護理，得知要使CRRT在危重患者中順利完成，首先必須要做好以下一些工作：(1)必須固定好患者的CRRT管道;(2)評估患者神智、合作的程度;(3)評估患者血壓和心率情況;(4)了解患者的凝血功能;(5)治療過程中隨時進行電解質(zhì)的監(jiān)測，同時要準確記錄輸入量和排出量，維持水和電解質(zhì)平衡，做好以上工作，并根據(jù)具體情況采取相應措施，這樣，每次進行CRRT操作治療時都能順利完成，使危重患者能得到及時有效的治療，提高了危重患者的搶救成功率，促進危重患者的康復?，F(xiàn)通過以下幾個方面來進行討論。
1置管部位的選擇和固定
一般選擇中心大血管，以鎖骨下靜脈為穿刺首選，此處血流較大，管道固定較容易，不易扭轉(zhuǎn)，不容易受體位變動而影響血流速度，而頸內(nèi)和股靜脈血管血流情況相對較易受體位改變而受到影響，尤其是一些躁動不配合患者，而且穿刺部位較易受到污染，尤其是股靜脈的穿刺點，由于靠近會陰部位，較易受到糞便的污染，而引起穿刺點感染。CRRT管道的護理，放置CRRT管處要求每天換藥，以75%酒精消毒后，再用無菌紗塊覆蓋，保持干燥，敷料污染要及時更換。CRRT管末端用無菌肝素帽封閉，外包無菌紗塊，再以膠布貼身固定，防止脫落。
2對患者進行神智方面的評估和護理
(1)神志清醒，能合作者，與患者做好溝通，消除恐懼感，使患者愿意接受和配合治療。(2)神志不清，不能合作者，但患者沒有煩躁不安，被動體位，這種患者，可以根據(jù)治療需要和病情狀態(tài)擺放好體位，以利于CRRT操作的進行。(3)煩躁不安，不能合作者，給以適當約束，效果不佳時，應與醫(yī)生做好溝通，給以恰當?shù)乃幬镦?zhèn)靜，因患者出現(xiàn)煩躁不安時，會影響血流情況，使CRRT操作不能順利進行，甚至會造成一些危險情況出現(xiàn)。因此行CRRT治療時，要讓患者的體位狀態(tài)處以不影響CRRT技術的操作。但是，要注意保護好患者皮膚和肢體不受損害，并注意保暖。
3對患者血壓和心率的評估及觀察和護理
血壓和心率是否平穩(wěn)，直接影響CRRT操作的進行，所以，要觀察和了解患者這了兩方面情況。
3.1血壓的觀察和護理在ICU的患者中，因為病情相對不穩(wěn)定，所以，都是給予持續(xù)的心電監(jiān)護，可以根據(jù)監(jiān)護情況來觀察患者的情況，若血壓低于90/60mmHg，應根據(jù)患者低血壓的原因，給予補充適當?shù)囊后w或按醫(yī)囑應用血管活性藥物來調(diào)整血壓，使血壓升至90/60mmHg以上，同時，在進行CRRT治療過程中，隨時觀察血壓情況，在血壓未平穩(wěn)地達到理想值時，可以將CRRT治療的血流量減少，及減少超濾或暫時不超濾，在以上42例患者中7例患者出現(xiàn)過上述情況，根據(jù)患者病情經(jīng)過了以上一些調(diào)整，使整個治療過程都能順利地完成。而有1例充血性心力衰竭患者，在應用腎上腺素持續(xù)泵入維持患者血壓，小心地進行CRRT治療，適當?shù)卣{(diào)整好超濾量，密切觀察患者整體情況，通過精心的治療，患者病情得到了明顯的改善，并且很快平穩(wěn)地轉(zhuǎn)科到普通病房進行康復治療。
3.2心率的觀察和護理在開始進行CRRT治療時，要先觀察和記錄上機前患者的血壓和心率的情況，CRRT治療開始時，應將血流量調(diào)至30～50ml/min，在心率血壓平穩(wěn)后，逐漸加大血流量達180～200ml/min，如果患者在CRRT治療的過程中突然出現(xiàn)心率快，應該先將血流量減少，超濾量減少，觀察是否因為短時間內(nèi)抽出過多血液至體外，或者超濾過快，而導致體內(nèi)液體量不足所致，如果是以上兩種情況，經(jīng)過處理和適當加快液體輸入速度，可以使上述情況得到改善，繼續(xù)進行CRRT治療。以上情況在CRRT治療開始和結束時，如果沒有調(diào)整和加強注意，較容易出現(xiàn)。如果其他原因所致，經(jīng)給予對癥處理，一般情況能得到改善，但如果情況惡化，患者生命受到威脅，應暫停CRRT治療，并做好體內(nèi)回血處理，體內(nèi)回血速度應緩慢進行，流量應該在30～50ml/min，防止突然大量液體回體而引起患者體內(nèi)血流動力學改變，而對患者生命安全造成影響。
4患者凝血功能的情況了解
患者凝血功能是否正常，直接影響CRRT治療的方案，應用肝素化還是無肝素化，因此，進行CRRT操作前，必須先給患者行凝血功能檢測，這對患者在治療時是否使用肝素化治療，起到指導作用，可以防止治療過程因肝素量不足出現(xiàn)凝血，形成血塊而出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，嚴重時血塊進入體內(nèi)引起重要器官栓塞，而導致嚴重并發(fā)癥，然而過度的肝素化，又有可能導致患者凝血功能延長，致使某些器官出血或出現(xiàn)穿刺部位或有傷口部位難以停止的滲血。這些情況必須要做好防范。
5注意電解質(zhì)和酸堿平衡情況
維持體內(nèi)正常水電解質(zhì)和酸堿平衡，是CRRT治療的一個重要目標，在進行治療完成第一袋置換液時，常規(guī)進行血液生化和血氣分析的檢查，根據(jù)檢驗結果來調(diào)整置換液的配方，治療過程血液生化和血氣分析是否需要多次檢查，應根據(jù)上次檢查結果做相應調(diào)整，一般在8～10袋置換液的整個治療過程，需要做2～3次左右的檢查，而且通常在進行最后一袋置換液治療前做一次血液生化和血氣分析檢查，以便更好地了解患者體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡情況，以指導后續(xù)治療的需要。
6正確記錄出入水量
根據(jù)患者情況，按醫(yī)囑調(diào)整好每小時置換液量和超濾量情況，動態(tài)觀察患者整體情況，隨時調(diào)整出入水量，在患者情況穩(wěn)定狀態(tài)下，應該滿足治療的需要。新晨
7小結
危重患者在進行CRRT治療時，做好以上每一項工作，便能較好地完成危重患者進行CRRT的治療，使CRRT技術能更好地為危重患者的搶救治療發(fā)揮重要作用，提高危重患者搶救的成功率。
【參考文獻】
1.危重癥監(jiān)護病房(ICU)監(jiān)測與護理使用全書.吉林科學技術出版社，2004，6.
2蔣冬梅.ICU護士必讀.長沙：湖南科學技術出版社，2004，10.
