急診護(hù)理記載的缺陷與改進(jìn)措施范文

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對(duì)患者進(jìn)行吸氧操作時(shí)，沒有記錄吸氧的時(shí)間及患者在吸氧時(shí)其面色、呼吸的改變情況。⑥在患者出現(xiàn)病情變化的，沒有進(jìn)行及時(shí)的記錄。在為高血壓患者靜脈滴注甘露醇等藥物時(shí)，沒有動(dòng)態(tài)、連續(xù)地記錄其血壓變化的情況。在為泌尿結(jié)石患者使用鎮(zhèn)痛藥后，沒有記錄患者腹痛的變化情況。⑦在護(hù)理三天以上未解大便的患者時(shí)，沒有記錄對(duì)患者采取的處理措施。

醫(yī)護(hù)記錄自相矛盾

醫(yī)護(hù)記錄自相矛盾的主要體現(xiàn)有：①醫(yī)生在搶救患者時(shí)下達(dá)了口頭醫(yī)囑，而護(hù)士在護(hù)理記錄中所寫的下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間是其補(bǔ)記醫(yī)囑的時(shí)間，而不是實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，從而使護(hù)理記錄與醫(yī)生的記錄不相符。②在搶救單記錄上，護(hù)士記錄的是“按醫(yī)囑給予3升每分的氧氣吸入”，而實(shí)際上醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑是“4升每分的氧氣吸入”。③醫(yī)生描敘患者的神志為“清醒”，而護(hù)士在護(hù)理記錄單中所寫的卻是“意識(shí)模糊”。

改進(jìn)護(hù)理記錄的對(duì)策

1提高護(hù)士的法律意識(shí)。護(hù)理記錄是重要的法律證據(jù)，在醫(yī)療訴訟過程中可起到非常重要的舉證效果。準(zhǔn)確無(wú)誤的記錄護(hù)理記錄單不僅可保護(hù)護(hù)士自己，也可保護(hù)患者的合法權(quán)益。所以，我們應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)、護(hù)理工作制度和護(hù)理書寫規(guī)范，使護(hù)理記錄趨于完整和正規(guī)，以免出現(xiàn)不必要的醫(yī)療糾紛。

2建立護(hù)理記錄模板庫(kù)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)正規(guī)的護(hù)理書寫記錄模式，按時(shí)組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，同時(shí)根據(jù)本院的實(shí)際情況做出幾個(gè)常用的護(hù)理記錄模板（如院內(nèi)搶救記錄、危重病人的病情觀察記錄、留觀患者病情變化記錄、褥瘡患者的病情記錄等），并將建立的標(biāo)準(zhǔn)模板發(fā)放到各科室，以備護(hù)士隨時(shí)學(xué)習(xí)和參考。

3建立定期培訓(xùn)和教育機(jī)制。護(hù)理人員的綜合素質(zhì)影響著護(hù)理記錄的書寫水平。因此，我們要加強(qiáng)護(hù)士的“三基訓(xùn)練”和各專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行護(hù)理查房和技能培訓(xùn)，并根據(jù)各科實(shí)際情況對(duì)護(hù)士進(jìn)行提問答疑和現(xiàn)場(chǎng)考核，不斷提高其專業(yè)技能、業(yè)務(wù)水平及溝通和解決問題的綜合水平。

4改進(jìn)科室的內(nèi)控機(jī)制。我們要科學(xué)地改變以前的醫(yī)院管理機(jī)制和模式，由原來(lái)的護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控護(hù)理工作改變?yōu)樽o(hù)理人員之間相互監(jiān)控和護(hù)理組長(zhǎng)定期監(jiān)控，促使護(hù)士們不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)，提高護(hù)理記錄的書寫水平。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄進(jìn)行不定期的檢查，并將發(fā)現(xiàn)的問題和結(jié)果及時(shí)反饋給護(hù)士，以達(dá)到“不斷整改、不斷進(jìn)步、不斷提高”的效果。

5建立醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制。在改進(jìn)護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量方面，建立良好的醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制是非常重要的一項(xiàng)工作。臨床實(shí)踐證實(shí)，只有進(jìn)行良好的醫(yī)護(hù)溝通，才能將護(hù)理記錄書寫得完整、正確。醫(yī)生和護(hù)士切不可“你寫你的，我記我的”，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，所記錄的內(nèi)容要與醫(yī)生的記錄相符，特別是在記錄關(guān)鍵的護(hù)理時(shí)間、所用藥物、患者病情、神志等情況時(shí)更應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符，一定要在確認(rèn)后再書寫，在發(fā)生記錄誤差時(shí)應(yīng)及時(shí)核對(duì)統(tǒng)一。

作者：周琴琴單位：福建省南安市醫(yī)院急診科