護理記錄缺陷與干預(yù)策略范文
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1材料來源與方法
隨機抽取不同地區(qū)4所三級甲等綜合性醫(yī)院中,內(nèi)外兩大科系死亡病歷20份、正在住院病歷50份。按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定,以診療護理規(guī)范、常規(guī)作為檢查的標(biāo)準(zhǔn),并在檢查過程中及時進行反饋。
對護士而言,記錄反映了她們在觀察、診療護理患者過程中的行為,以及護理工作質(zhì)量具體化的一個記錄,是衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。通過護理記錄質(zhì)量評估這面鏡子,可以查找醫(yī)療護理服務(wù)過程中的缺陷。因此,在《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中,不僅要求文字工整,字跡清晰,表達準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確,還要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。要求護理記錄能清楚、真實、客觀地反映就醫(yī)者疾病發(fā)生發(fā)展與診療護理的過程;反映護理人員根據(jù)病情觀察搜集到的各種資料,不斷修正診療護理措施的過程;反映護理人員準(zhǔn)確、及時地執(zhí)行醫(yī)囑的過程。受到護理學(xué)科本質(zhì)屬性所決定,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的科學(xué)精神是對護理記錄寫作的根本要求,也是評價護理記錄書寫缺陷的重要依據(jù)。
2.1護理記錄的客觀性缺陷
護理記錄的客觀性,要求護士在書寫護理記錄時,要在對患者病情進行觀察的基礎(chǔ)之上,客觀反映患者疾病發(fā)生發(fā)展與診療護理的過程,對于危重患者的護理記錄還應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點進行觀察與書寫。如對1位以“心功能Ⅲ級、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全”的診斷住在CCU的病人,在半個月的護理記錄中,有數(shù)十次的護理記錄書寫了上述診斷和每天用藥情況,而缺少對這位危重患者住院期間護理過程的觀察描述,記錄不能清楚地反映病人有什么癥狀和護理問題,閱讀后有一種空洞的感覺。又如護士對1位患者有4處褥瘡進行了記錄,但在其后的24h的護理記錄中,并沒有對上述褥瘡采取的護理措施進行記錄,相反在24h后的護理記錄中記載著病人褥瘡由4處增為6處,且原有褥瘡的面積也增大了。這種記錄的不完整,很難看清楚病人褥瘡轉(zhuǎn)歸的原因。
2.2護理記錄的真實性缺陷
護理記錄作為病案中重要的信息載體,其真實性日益受到重視。但在檢查中仍發(fā)現(xiàn)對護理記錄的作用缺乏全面的了解和認(rèn)識,而導(dǎo)致不同程度存在著護理記錄失真現(xiàn)象。①表現(xiàn)在記錄病情時沒有遵循只有經(jīng)過自己實地觀察、檢測、分析才做記錄的書寫要求,導(dǎo)致護理記錄與病人的病情、與診療護理的常規(guī)不符。如一位上消化道出血病人在醫(yī)囑“禁食禁水3天”內(nèi),護理飲水量的記載分別“為500、480、450”。對于這樣的護理記錄,在終末質(zhì)控中可能進行返修,但容易導(dǎo)致病案失真。②在時間、內(nèi)容、檢查標(biāo)準(zhǔn)公開的病案檢查面前,可產(chǎn)生集中人力轉(zhuǎn)抄、補改護理記錄文字資料的可能,出現(xiàn)了缺什么、補什么,按自己的需要去調(diào)改護理記錄,導(dǎo)致原始資料失真。檢查中發(fā)現(xiàn)在重新轉(zhuǎn)抄和補改時,出現(xiàn)了1個人的筆記完成不同班次的護理記錄的情況。病案因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值。
2.3護理記錄的準(zhǔn)確性缺陷
護理記錄的準(zhǔn)確性要求護理記錄的內(nèi)容能夠符合患者診療護理的實際過程;避免記錄過于簡單,字跡不清或涂改;對執(zhí)行醫(yī)囑的記錄應(yīng)能準(zhǔn)確理解醫(yī)囑的內(nèi)涵。如CCU病室內(nèi)的1位病人醫(yī)囑為“持續(xù)給氧”,而護理記錄為“間斷吸氧”。又如,護士執(zhí)行1位重病人“胃腸減壓”醫(yī)囑后,在護理記錄單上只簡單記錄為“給予留置胃管”字樣。又如護士執(zhí)行一位病人記24h尿量的醫(yī)囑,除了記錄為“尿少”外,而沒有具體尿量的記錄。這種沒有按照診療護理的規(guī)范和常規(guī)進行的記錄,一旦病人出現(xiàn)并發(fā)癥或?qū)σ恍┲委熥o理不滿意而投訴時,醫(yī)務(wù)人員很難找出與這些后果相關(guān)的依據(jù),空口無憑,勢必使醫(yī)院陷入被動。
2.4護理記錄的及時性缺陷
檢查中發(fā)現(xiàn),非重癥病人的護理記錄,從記錄的時間與頻率上基本上能滿足《條例》與《病歷書寫規(guī)范》的要求。但在搶救重?；颊叩臅r候,因繁忙或疏忽而未能及時記錄,不僅不能全面準(zhǔn)確地反映醫(yī)護人員對病人搶救與診療護理的全過程,而且還有“延誤患者搶救和治療的嫌疑”。醫(yī)生護士的首要職責(zé)是全力挽救患者的生命,在這爭分奪秒實施搶救措施的時候,醫(yī)生和護士可能沒有時間書寫有關(guān)記錄。對此,《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定“因搶救患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實補記,并加以注明”。如一位腸粘連梗阻的急重病人在醫(yī)生開出“800ml鹽水每日2次洗腸”的醫(yī)囑后,在相關(guān)的護理記錄中不僅反映不出為患者進行每日兩次洗腸的記載,而且首次執(zhí)行醫(yī)囑的時間與醫(yī)囑開出的時間相差了7h。另一方面,存在著補記的位置未與前次記錄緊鄰,顛倒了醫(yī)療過程的前后順序,如發(fā)現(xiàn)在“尸體料理”后面補記搶救記錄。
2.5護理記錄的完整性缺陷
病案管理是一門細(xì)致而復(fù)雜的技術(shù)性工作,它是由許多醫(yī)護人員共同書寫完成的資料,它有其科學(xué)的內(nèi)在規(guī)律和深刻的相互關(guān)聯(lián)性。保持各種診療記錄在病人診治進程中的協(xié)調(diào)一致、完整是十分重要的。這里包括病程記錄、階段小結(jié)、病人主訴、病情變化、治療措施、上級查房意見、護理文書等記錄的同步,不使各種記錄間發(fā)生矛盾和重要遺漏,以使病案作為1份完整的資料來準(zhǔn)確地反映患者從入院到出院的過程中,醫(yī)護人員的治療思想,所進行的診療護理工作和病人的結(jié)果轉(zhuǎn)歸。但實際工作中,我們往往忽略了這一點,使病歷作為一種完整的資料出現(xiàn)諸多的遺漏而顯得雜亂無章,作為一種重要的舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。
2.5.1護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離
如醫(yī)生在一份病歷中記載“已向患者家屬告知病危,”并開出“一級護理”的醫(yī)囑。但在相應(yīng)的護理記錄當(dāng)中不僅顯示不出按一級護理的要求來觀察護理病人,而且護理記錄上所描述病人的飲食起居、活動全部正常,甚至于病人的清潔衛(wèi)生還可以自理。如護士執(zhí)行了“血氧監(jiān)護”的醫(yī)囑、“24h尿量監(jiān)測”的醫(yī)囑,但卻找不到相應(yīng)的護理記錄。
2.5.2護理記錄本身記載的矛盾分離
如一位從入院到出院沒有稱過體重的病人,在體溫單體重一欄內(nèi)填寫“臥床”二字,但在評估表病人活動情況一欄內(nèi)卻填寫“自如”。又如,對一位肝硬化腹水的病人,護師查房后記錄下“每周測量兩次腹圍”的查房意見,但在20天的住院當(dāng)中見不到一次腹圍測量值的記載。一位危重患者在體溫高達39.8℃情況下,不僅在護理記錄上看不到有關(guān)高熱的護理措施,而且在同一時間體溫單與護理記錄單所記載的體溫度數(shù)不相同。
2.5.3病人的飲食醫(yī)囑與護士執(zhí)行的同步性
準(zhǔn)確執(zhí)行飲食醫(yī)囑對于病人病情的控制和康復(fù)是十分重要的,但如果沒有按照相關(guān)的診療護理規(guī)范和常規(guī)進行,也很難達到預(yù)期效果。如一位肝硬化病人,在醫(yī)生開出低鹽低脂軟食的醫(yī)囑后,相應(yīng)的護理記錄上寫著:病人食欲較好,進食雞湯等食物,進食魚湯等食物,就這樣連續(xù)3天記錄后病人出現(xiàn)嘔吐,進入肝昏迷。
2.5.4護理記錄缺失
護理記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。檢查中發(fā)現(xiàn)護理記錄缺失主要表現(xiàn)在兩方面。一方面,是缺頁、少項導(dǎo)致對病人診療護理全過程不完整。這種情況多發(fā)生在病人轉(zhuǎn)科期間。護士沒有對病歷是否完整進行檢查。如一位重?；颊哂蓛?nèi)科轉(zhuǎn)到外科,再由外科轉(zhuǎn)回到內(nèi)科時重危護理記錄單缺失10幾天。另一方面,護士執(zhí)行的是危重病人護理的醫(yī)囑,但卻沒有記載危重病人的護理記錄。
3病歷缺陷產(chǎn)生的原因分析與干預(yù)對策
3.1法律觀念淡薄,自我保護意識不強
在當(dāng)前,不論是醫(yī)學(xué)教育還是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中,法制教育還沒有引起足夠的重視。醫(yī)務(wù)人員還沒有充分認(rèn)識到,即使我們在護理病人中沒有失誤,但由于護理記錄的缺陷,使我們在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)了本不該承擔(dān)、本可以避免的法律責(zé)任;還沒有充分認(rèn)識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用,把對護理記錄的重新抄寫、拆裝及內(nèi)容的增減看作是個人行為而持自由態(tài)度,破壞了護理記錄的法律憑據(jù)作用。通過加強法制教育來增強護士的法制意識,更新醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。
3.2護士缺乏書寫護理記錄的基本功
護士缺乏書寫護理記錄的基本功,使護理記錄中有價值的部分得不到有效提取,影響了對病人信息采集的準(zhǔn)確性,造成護理記錄形成時的錯誤。通過病歷質(zhì)量的規(guī)范化培訓(xùn),培養(yǎng)護士深入病房細(xì)致觀察病情的嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和實事求是的科學(xué)態(tài)度,提高護士的專業(yè)技術(shù)水平,避免疏漏,樹立起護理記錄書寫質(zhì)量的責(zé)任意識。
3.3分層負(fù)責(zé)、層層把關(guān),實施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結(jié)合
檢查中發(fā)現(xiàn),由于對護理記錄質(zhì)量管理的重要性認(rèn)識不足,上級查房中對下級護士的護理記錄的書寫質(zhì)量督促、檢查不夠。護理管理干部在病歷檢查中,重視終末質(zhì)量檢查,而忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查,致使護理記錄在形成過程中就存在明顯的缺陷,這勢必造成終末病歷的修改,不僅加大了護士的工作量,也使病歷失實、失真。
護理管理干部要把質(zhì)量監(jiān)督的重點放在具體的護理工作環(huán)節(jié)上,要從護理記錄的形成過程抓起。首先,要求記錄人員要自查自評,進行自我完善控制。其次,上級護士長和護師嚴(yán)格把握記錄審簽標(biāo)準(zhǔn),避免審簽流于形式。對所審簽的記錄要做到心中有數(shù),并能提出指導(dǎo)性的意見以減少護理記錄帶病歸檔。最后,對歸檔的病案可指定專門人員以復(fù)查、抽查等形式及時糾正相關(guān)缺陷。病案室是病案的回歸地,也是護理記錄質(zhì)量檢查的最終環(huán)節(jié),嚴(yán)把入庫關(guān)可減少帶病歸檔。
3.4對診療護理規(guī)范和常規(guī)落實不到位
護理隊伍是醫(yī)院質(zhì)量控制中的最大領(lǐng)域,我們在上述提到的缺陷大部分與不能夠準(zhǔn)確執(zhí)行診療護理常規(guī)和制度有關(guān),因此必須加大常規(guī)制度貫徹執(zhí)行的力度防患于未然。診療護理規(guī)范、常規(guī)是醫(yī)學(xué)實踐長期經(jīng)驗的科學(xué)總結(jié)、是醫(yī)療護理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的典范,是確保醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。以診療護理規(guī)范、常規(guī),指導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療行為,醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中必須嚴(yán)格遵守,認(rèn)真執(zhí)行。[1]從護理記錄缺陷中,我們看到了這方面的差距。比如:醫(yī)囑是連接醫(yī)生、護士與病人間的一條重要的紐帶,病人治療效果與康復(fù)的速度都與護士對醫(yī)囑執(zhí)行的質(zhì)量密切相關(guān)。如果在執(zhí)行醫(yī)囑時違反了有關(guān)的規(guī)范、常規(guī),使執(zhí)行后的醫(yī)囑與醫(yī)生的治療愿望相違背,不僅影響病人的切身利益,而且也為后來的醫(yī)療糾紛埋下隱患。護士應(yīng)通過加強學(xué)習(xí),熟悉掌握診療護理規(guī)范和常規(guī),并在護理實踐活動中有所遵循。
總之,防止護理記錄缺陷發(fā)生是一項長期的艱巨的任務(wù),有賴于醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和護士群體防范意識的增強,有賴于全程、全員的參與質(zhì)控。通過努力不僅護理記錄缺陷能得到有效的控制,而且護理記錄書寫的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護理學(xué)科正面與負(fù)性影響的挑戰(zhàn),防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。
