護(hù)理資源分配問題和對策范文

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1當(dāng)前護(hù)理人力資源管理方面最突出的問題是護(hù)理崗位人力配置不足

近20年來,我國護(hù)士的總體數(shù)量增長較快。截止2001年底,護(hù)士總數(shù)為128.3萬人,占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的28%。但目前護(hù)理崗位的人力配置不足、特別是臨床一線護(hù)士配置不足的情況非常嚴(yán)重,醫(yī)護(hù)比例連年上升。根據(jù)衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù),我國1952年醫(yī)護(hù)比例為1∶2.28,2001年則上升為1∶1.09。衛(wèi)生部1978年制定的《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》要求護(hù)士占全院衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。而根據(jù)衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心1995年對全國240余所醫(yī)院進(jìn)行的護(hù)理人力資源調(diào)查結(jié)果,達(dá)到這一要求的醫(yī)院只有兩所。

一方面,護(hù)士缺編的情況非常嚴(yán)重;而另一方面,反映護(hù)士工作量的幾個主要指標(biāo),如日均輸液人次、手術(shù)人次、危重病人數(shù)等,又呈上升趨勢。因此,目前護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)極為繁重,如廣東省人民醫(yī)院普外科病房,2001年該病房白班護(hù)士平均每人負(fù)責(zé)15~20名患者,而在公休日、節(jié)假日和夜班時間,護(hù)士平均每人要負(fù)責(zé)40~45名患者。為緩解護(hù)理人力不足的情況,醫(yī)院只好過多地聘用臨時護(hù)士,甚至聘用無護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員,由病人家屬、陪護(hù)人員替代護(hù)士從事病情觀察和生活護(hù)理,由護(hù)工承擔(dān)部分技術(shù)護(hù)理工作。2002年5月出版的第346期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上刊登了一篇題為《醫(yī)院護(hù)士人力配置水平和醫(yī)療質(zhì)量》的論文。這篇論文以先進(jìn)的統(tǒng)計學(xué)方法研究了醫(yī)院中各類護(hù)理人員所提供的護(hù)理工作量與病人安全、病人轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性,以詳實的數(shù)據(jù)證明了直接護(hù)理時數(shù)及注冊護(hù)士比例與病人的住院日、醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)感染率、呼吸道感染率、褥瘡發(fā)生率和搶救失敗率等指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)。可見,臨床護(hù)士的人力配置充分與否直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量的高低[2]。忽視臨床護(hù)士人力配置與護(hù)理工作專業(yè)化要求的做法是完全違反醫(yī)學(xué)規(guī)律的。事實證明,這種違反醫(yī)學(xué)規(guī)律的做法已經(jīng)構(gòu)成了對醫(yī)療質(zhì)量與安全的嚴(yán)重威脅,相當(dāng)一部分醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛均可歸咎于此。

2護(hù)理崗位人力配置不足問題的原因分析

在正視我國各地區(qū)護(hù)理人力供給普遍不足的前提下,護(hù)理崗位人力配置不足問題與醫(yī)院忽視護(hù)理崗位人力配置有著非常密切的聯(lián)系。簡言之,表現(xiàn)為兩個方面:第一,相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對護(hù)理工作給予應(yīng)有的重視,不僅對護(hù)理工作的專業(yè)性認(rèn)識不足,將護(hù)理工作簡單地等同于打針、發(fā)藥,而且忽視護(hù)理工作在醫(yī)療風(fēng)險控制中不可替代的作用[3];第二,也正是由于對護(hù)理工作的重要性認(rèn)識不足,部分醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中片面理解減人增效和成本核算,為了追求經(jīng)濟(jì)效益不惜將護(hù)理崗位一減再減。

針對上述問題,衛(wèi)生部在2000年下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中加強(qiáng)護(hù)理工作的通知》指出:“要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中積極推進(jìn)整體護(hù)理。護(hù)士人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)要根據(jù)整體護(hù)理的要求,按護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實際護(hù)理工作量等要素進(jìn)行配置,按需設(shè)崗。”由此可見,解決護(hù)理人力資源配備不足的關(guān)鍵在于:按照實際需要設(shè)定護(hù)理崗位;而按需設(shè)崗的核心則是科學(xué)地測定護(hù)理工作量(亦稱護(hù)理工作時間)。在這一精神的指導(dǎo)下,國內(nèi)一些著名醫(yī)院,如四川大學(xué)華西醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院和福建省立醫(yī)院參考國外的先進(jìn)做法,擯棄了過去以病房床位數(shù)來直接推算所需護(hù)理人員數(shù)量的做法(例如:《三級甲等醫(yī)院護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)》中以病房床位數(shù)和護(hù)理人員的數(shù)量比(1∶0.4)來計算護(hù)理人員編制的規(guī)定),相繼開展了根據(jù)護(hù)理工作時間的測定結(jié)果配置護(hù)理人力資源的工作[4]。分析上述醫(yī)院開展的護(hù)理工作時間測定研究中的相關(guān)數(shù)據(jù),我們可以得出以下這些結(jié)論。

2.120多年來,測定護(hù)理工作量的重要依據(jù)———直接護(hù)理和間接護(hù)理的內(nèi)容發(fā)生了較大改變

經(jīng)過對護(hù)理工作的分解,可以發(fā)現(xiàn)直接護(hù)理的內(nèi)容主要包括以下45項,它們依次為:晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、床旁交接班、整理床單位、褥瘡護(hù)理、大小便護(hù)理、輸血輸液、臨時注射、肌肉注射、給藥、測TPR、測血壓、心電監(jiān)護(hù)、給氧及霧化、氣管切開護(hù)理、導(dǎo)尿、膀胱沖洗、插胃管、管喂、協(xié)助進(jìn)食、胃腸減壓、引流管護(hù)理、抽血化驗、備皮、灌腸、吸痰、濕熱敷、物理降溫、功能鍛煉、醫(yī)療操作的護(hù)理配合、測血糖、傷口理療、標(biāo)本收集、巡視病人、術(shù)前床單位準(zhǔn)備、心理護(hù)理、健康教育、接待新病人、術(shù)后評估、病人評估、制定護(hù)理計劃、護(hù)理效果評價、出院病人處理和尸體處理等。

而間接護(hù)理的內(nèi)容主要包括以下33項:晨會、物資交接、護(hù)理查房、抄寫及處理醫(yī)囑、核對及整理醫(yī)囑、隨同醫(yī)生查房、書寫護(hù)理記錄、繪制體溫單、書寫交班報告、電腦醫(yī)囑處理、病人費用記帳,對費用進(jìn)行解釋及催款、取藥、擺藥、清理處方、注射前準(zhǔn)備工作、發(fā)藥前準(zhǔn)備工作、輸液前準(zhǔn)備工作、輸血前準(zhǔn)備工作、病人檢查前及術(shù)前準(zhǔn)備工作、用物處理、各種管道消毒、各種治療用物消毒、病房及治療室空間消毒、檢查急救藥品及用物、檢查維修醫(yī)療用品及醫(yī)用物資、護(hù)理病歷書寫及討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、工休座談會、維持病房秩序、貴重儀器保養(yǎng)、清點被服和指導(dǎo)及帶教等工作。

與林菊英先生1980年的相關(guān)研究結(jié)果相比,我們可以發(fā)現(xiàn),無論是直接護(hù)理還是間接護(hù)理,20多年來均發(fā)生了較大的變化。在林菊英先生1980年的研究結(jié)果中,直接護(hù)理只有31項,其中有些項目,例如飯前洗手、送水等,現(xiàn)在主要由護(hù)工承擔(dān)。而現(xiàn)在直接護(hù)理項目增加了以下16項:整理床單位、心電監(jiān)護(hù)、霧化、吸痰、濕熱敷、物理降溫、功能鍛煉、醫(yī)療操作的護(hù)理配合、測血糖、傷口理療、術(shù)前單位準(zhǔn)備、術(shù)后評估、心理護(hù)理、病人評估、制定護(hù)理計劃、護(hù)理效果評價等。另外,間接護(hù)理較林先生1980年研究結(jié)果也有較大的變化。其中,輸血、輸液皮管沖洗已不再實用,同時另外增加了物資交接、電腦醫(yī)囑處理、病人費用登記、對費用進(jìn)行解釋和催款、清理處方、護(hù)理病歷的書寫及討論、維持病房秩序等7項。

護(hù)理工作的內(nèi)容之所以在這20多年的時間里會發(fā)生如此大的變化,其主要原因是醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、整體護(hù)理觀念的推行和患者對護(hù)理服務(wù)要求的提高[5]。

2.2各級護(hù)理所需直接護(hù)理時間由于病人科別(內(nèi)外科)的不同而可能發(fā)生變化

根據(jù)上述三家醫(yī)院的研究結(jié)果,我們可以發(fā)現(xiàn),同樣護(hù)理級別(如二級)的患者,外科患者所需直接護(hù)理總時間一般較多。這主要是由于外科二級護(hù)理的患者多為術(shù)后患者,需要傷口理療、引流管護(hù)理;其次,功能鍛煉、術(shù)后健康教育等操作比內(nèi)科患者多;加上因傷口疼痛,患者自理能力有限,需要的基礎(chǔ)護(hù)理也比較多。但是,特級護(hù)理患者所需直接護(hù)理時間內(nèi)外科無明顯差異,其原因主要為特級患者病情均較重,需要的專科護(hù)理和特殊護(hù)理都較多。

從幾項主要的直接護(hù)理項目來看,特級護(hù)理患者,在晨、晚間護(hù)理、褥瘡護(hù)理等項目上每日所需護(hù)理時間與所屬科別(內(nèi)、外科)無明顯關(guān)系;而在測血壓上每日所需護(hù)理時間,外科患者明顯高于內(nèi)科患者。這主要是因為外科病人手術(shù)創(chuàng)傷、失血對患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較大,測血壓成為外科特級護(hù)理患者的常規(guī)且重要的護(hù)理項目,每日測血壓的次數(shù)明顯高于內(nèi)科患者。二級護(hù)理的患者,在口腔護(hù)理、輸血、輸液、大小便護(hù)理等直接護(hù)理項目上,每日所需護(hù)理時間與所屬科別(內(nèi)、外科)無明顯關(guān)系;而在健康教育每日所需護(hù)理時間上,外科患者明顯多于內(nèi)科患者。這主要是因為外科患者術(shù)后注意事項及康復(fù)知識對患者來講,是一個較新的內(nèi)容,需要花較多的時間和次數(shù)才能使患者掌握。而內(nèi)科多為慢性病患者,往往“久病成醫(yī)”,對相關(guān)的康復(fù)和預(yù)防知識已經(jīng)有所了解。由此可見,同一護(hù)理級別的患者,不管是每日所需護(hù)理總時間還是在某一直接護(hù)理項目上所需的時間很可能會因為所屬科室(內(nèi)、外科)不同而有所區(qū)別。這實際上說明現(xiàn)行的以患者軀體疾病嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理分級方法已經(jīng)無法真實地反映護(hù)理工作量。

2.3患者所需間接護(hù)理時間大幅度增加

上述三家醫(yī)院通過對患者每日所需的33項間接護(hù)理項目的操作時間進(jìn)行測量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均每一患者白班所需間接護(hù)理時間為36.4分鐘。這一結(jié)果與1980年林菊英先生的相關(guān)研究結(jié)果(20分鐘)相比幾乎增加了一倍。

通過分析間接護(hù)理的時間構(gòu)成我們發(fā)現(xiàn)以下問題:(1)護(hù)士用于抄寫及處理醫(yī)囑、核對及整理醫(yī)囑、電腦轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑、書寫護(hù)理記錄、繪制體溫單、書寫交班報告、病人費用記帳等文字工作的時間占護(hù)士每天間接護(hù)理時間的14%以上;(2)護(hù)士每天用于靜脈輸液準(zhǔn)備工作的時數(shù),竟然占到了間接護(hù)理總時數(shù)的50%;(3)間接護(hù)理中技術(shù)含量很低的物資交接(如,到中心藥房取藥、送各類標(biāo)本、領(lǐng)取各類物品、送修各類儀器、送病人出入院資料以及記帳等),也就是我們通常所說的外勤工作也在間接護(hù)理的總時數(shù)中占了相當(dāng)?shù)谋壤８鶕?jù)廣東省人民醫(yī)院的統(tǒng)計,該院護(hù)士每日花在外勤上的時間竟然相當(dāng)于20個護(hù)士一天的工作量。可見在間接護(hù)理用時中相當(dāng)一部分被用于技術(shù)含量不高的工作。低技術(shù)工作所占比例過大,必然會擠占技術(shù)含量高的直接和間接護(hù)理項目用時,最終影響護(hù)理質(zhì)量。

3對護(hù)理人力資源短缺問題的分析結(jié)論和政策建議

根據(jù)以上分析,我們可以得出如下結(jié)論:解決護(hù)理人力資源缺短問題,除了采取措施提高醫(yī)院管理者對護(hù)理工作的重視程度外,尚需通過對當(dāng)前情況下護(hù)理工作量的科學(xué)測定來為護(hù)理人力資源的配置標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。準(zhǔn)確測定護(hù)理工作量,必須首先對直接護(hù)理和間接護(hù)理的范圍作出明確的界定;其次還要考慮科室差別;第三是實現(xiàn)科學(xué)的護(hù)理分級,使之能夠較為準(zhǔn)確地反映護(hù)理工作量。只有完成了這三項任務(wù),才有可能測定出客觀、真實的護(hù)理工作量,做到按需設(shè)崗,科學(xué)地制定出護(hù)理人員的編制。

值得一提的是,通過按需設(shè)崗來合理補(bǔ)充護(hù)理人員編制,我們可以稱之為“開源”;但要做到合理配置護(hù)理人力資源,就不僅要“開源”,而且要“節(jié)流”。由于目前間接護(hù)理用時構(gòu)成中,相當(dāng)一部分是非技術(shù)工作和低技術(shù)工作,與護(hù)士的工作性質(zhì)并不相符,因此,完全有必要通過細(xì)化分工,將這部分工作從護(hù)士的職責(zé)中分離出去[6],使護(hù)士能夠在有限的工作時間內(nèi)將精力集中到技術(shù)含量更高的護(hù)理項目中去,從而在盡量少增加護(hù)理人員的情況下保障和提高護(hù)理工作質(zhì)量。

一些醫(yī)院(如廣東省人民醫(yī)院)采取了以下措施來解決間接護(hù)理用時中非技術(shù)工作和低技術(shù)工作所占比例偏高的問題:(1)成立醫(yī)療物資配送中心,配送中心的業(yè)務(wù)范圍包括運送各種藥品、標(biāo)本、醫(yī)療業(yè)務(wù)文書和其他物品以及運送患者去檢查、治療、手術(shù)[7];(2)成立靜脈藥物配制中心,將護(hù)士從繁重的靜脈注射準(zhǔn)備工作中解放出來;(3)從正規(guī)護(hù)校畢業(yè)生中招聘一定數(shù)量的合同制護(hù)理員,由他們負(fù)責(zé)技術(shù)含量較低的文字和外勤工作。實踐證明,這樣做的效果是比較令人滿意的。筆者認(rèn)為,在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度改革尚未取得較大突破的情況下,這方面工作的意義尤其不可小視。