產科護理醫療文件記錄應用范文

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1傳統病歷的應用及護理工作流程

1.1方法

傳統病歷是醫生和護士共同使用,所有的醫療文件統一存放在一個病歷夾內。醫生在病歷上開醫囑后,辦公室護士轉抄醫囑到治療單上,然后與責任護士一起核對醫囑,再由其去執行。每天上午班和小夜班必須進行醫囑查對工作,下午班繪制體溫表及書寫交班報告記錄。

1.2缺陷

1.2.1醫護之間使用病歷被動。長期以來,醫療文件統一存放在一個病歷夾內,當醫生使用病歷時護士就不能使用。又由于產科工作的特殊性,病人出入院周轉快及護理工作瑣碎等,醫護不能隨意地使用病歷,影響每天的工作流程。如護士每天例行的轉抄醫囑、查對醫囑、繪制體溫表等常與醫生查房或書寫病歷的時間相沖突。護士使用病歷很被動,不能很好地統籌安排時間,影響了工作效率。

1.2.2影響護理質量。傳統病歷使用時需要轉抄醫囑及查對醫囑,這個過程既浪費護士的時間,又容易在中間環節出差錯。由于利用較多的時間去轉抄醫囑及查對醫囑,責任護士完成治療工作后巡視病房及進行健康宣教的時間相對減少,因而,病房紅燈使用頻繁,增加了責任護士工作的忙亂。同時純母乳喂養率也受到一定的影響,病人及家屬有意見,致使病房護理工作的滿意度下降。

1.2.3影響病人對住院費用的查詢,延誤出院病人的時間。由于醫護人員及電腦算帳員是共用一份病歷,故病歷到算帳員手上的時間相對較少,不能及時將醫囑輸入電腦,因而不能方便病人隨時查詢費用,病人辦理出院手續的時間亦相對延長,致使病人不能按時出院而影響病床周轉,使平均住院日增加。

1.2.4轉抄醫囑得不到法律保護,也不能維護護士自身權益。護士在轉抄醫囑的過程中,不可避免會出現轉抄的錯誤,難以完整地體現護理活動的嚴謹性。

2IMR的應用及護理工作流程

2.1方法

將每個住院病人的病歷分成兩部分,分別存放在兩個文件夾內,其中一個文件夾放置內容包括體溫表、臨時及長期醫囑單、收費單及護理記錄單等,稱之為IMR。其余的醫療文件放在另一文件夾內。該方法有別于我國傳統病歷的使用方法,其具體操作方法如下。

2.1.1責任護士晨會接班后參加醫生的查房,了解醫生當天對病人的治療方案及護理要求,同時也為醫生提供病人的資料。

2.1.2醫生在IMR開醫囑后,辦公室護士不用轉抄長期醫囑到各治療單上,而是由分管床位的責任護士根據醫囑準備,經與辦公室護士核對后,直接攜帶IMR到病人床邊執行長期醫囑。臨時醫囑也不用轉抄,責任護士執行后在醫囑上直接簽姓名及簽時間即可。

2.1.3責任護士對所分管床位的病人全程負責,包括入院介紹、住院期間健康教育、出院指導、治療護理、各種護理病歷書寫等給予全方位的服務。責任護士對自己的各種護理行為負全責。

2.1.4白班、大小夜班護士對每個病人都要書寫護理記錄,取消了護士交班報告本。大夜班護士根據病人一天的情況從IMR中的護理記錄上有選擇、有重點地進行晨會報告及交班。

2.1.5病人出院后,責任護士將IMR與另一文件夾合并整理成一份完整的病歷歸檔保存。由于IMR尚在探索中,其中的護理記錄單暫不歸檔,而是單獨保存以便查閱。

2.2優點

2.2.1提高服務質量,深化整體護理。由于掌握了時間的主動權,責任護士有更多的時間主動與病人進行溝通交流。同時護士每天參加醫生的查房,對病人整體的病情、治療、護理及心理能夠充分了解,做到全程負責,能有的放矢地針對病人個體進行健康知識的宣教和指導,觀察及護理更細致周到,把時間真正還給病人,為病人提供了優質的服務,贏得了良好的聲譽。8個月以來,產科住院人數為1250例,分娩總數較去年同期增加25.7%,提高了社會效益及經濟效益。

2.2.2方便醫護工作,加快工作流程。由于有兩份文件夾,醫生開醫囑后即將IMR交給責任護士,責任護士直接攜帶IMR到病人床邊執行醫囑,既直接明了又保持醫囑的原樣,避免了以往轉抄醫囑、查對醫囑造成的時間浪費和錯誤。兩份文件夾,醫護各取所需,互不干擾。減少了護理工作的忙亂,護士一方面能很好地計劃安排護理治療的時間,另一方面能充分合理的利用人力資源,在有限的時間內提高了工作效率。

2.2.3符合法律程序,確保護理安全。在新的形勢下,病人的法律意識不斷增強,越來越多的醫患糾紛訴諸于法律。新刑法第335條就有明確規定:醫務人員由于嚴重責任,造成就診人員死亡或者嚴重損害就診人身體健康的,處3年以下有期徒刑或者拘役。醫囑是醫生根據病情制訂的診療計劃,是護士治療的依據,一般情況下,護理人員應不折不扣地執行醫生所下達的書面醫囑。[2]護士不可無故拖延或更改醫囑。在人們不斷增強法律意識和醫療安全意識的今天,護士應對許多護理環節不斷進行調整、補充和完善,嚴格科學地執行醫囑,保護自己的合法權益,為病人提供安全的服務。

2.2.4護理記錄更準確完整。護士有了較多的時間巡視病房,對病情的細微變化觀察了解更充分,因而護理記錄書寫能很好地體現病人的病情變化。醫生樂于看護士的護理記錄,同時也提高了護士對語言組織及書寫的能力。

2.2.5加強工作責任心,提高護理工作質量。原來的護理表格書寫由于時間匆忙,常有漏、錯、涂改現象,現在時間得到彈性安排,各種護理表格書寫工整美觀。由于不用轉抄醫囑,免除轉抄醫囑時的疏漏,且責任到位,醫囑能正確準時執行,減少了差錯發生的機會。病人得到及時的安全的治療和護理,消滅了新生兒紅臀,未發生由于護理不當而引起的并發癥,紅燈的使用大大減少。病人的滿意度由原來應用IMR前的91%提高至96%。

2.2.6提高電腦算帳員的工作效率。算帳員可隨時將醫囑輸入電腦,方便病人隨時查詢醫療費用,增加病人對醫院的信任度。責任護士能及時整理病人的出院病歷,減少了病人等候出院的時間,加快床位的周轉,平均住院日縮短,較同期減少12.2%,相對減少了住院費用。

3討論

我院產科在應用IMR過程中確實收到一定的效果,理順了護士的工作流程和提高了工作效率,使之符合法律要求,為護士節省了時間并得到法律的保護,使產科護理工作更科學化、制度化、規范化和法制化。IMR是一項引進的較先進的護理工作方法,如何保證IMR在實施過程中的質量,則需要在工作實踐中不斷總結經驗和改進工作方法。在應用中充分肯定其優點,制訂合理的措施,增進與醫生的合作和溝通,加強對護理人員的培訓和教育,培養護士良好的慎獨精神,消除IMR在應用中的缺陷,使其能適應中國的國情,并持之以恒地在我國的護理工作中長期應用下去,為人類的健康造福。