產(chǎn)科護(hù)理病歷管理范文

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護(hù)理書寫是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載,是臨床護(hù)理工作的重要組成部分,同時又是重要的法律文書。隨著2010年5月1日正式實施的《上海市醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)》和2010年7月1日正式執(zhí)行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》,護(hù)理文件的規(guī)范書寫也突顯重要[1-2]。而2010年衛(wèi)生部下發(fā)〔2010〕11號文件《病歷書寫基本規(guī)范》,對護(hù)理記錄規(guī)定了病重(病危)患者護(hù)理記錄及體溫單記錄的書寫標(biāo)準(zhǔn)[3]。2010年年初,衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構(gòu)取消不必要的護(hù)理書寫,簡化護(hù)理文書,逐步實現(xiàn)“把時間還給護(hù)士,把護(hù)士還給患者”的目標(biāo),提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度[4]。我院護(hù)理部根據(jù)文件的相關(guān)精神,結(jié)合我院實際情況,制定了護(hù)理文件書寫相關(guān)規(guī)定,使之能較真實、客觀、準(zhǔn)確地反映孕產(chǎn)婦在醫(yī)院產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后、新生兒護(hù)理的全過程,既有效地保護(hù)患者、護(hù)理人員的合法權(quán)益,同時減少護(hù)理書寫時間,合理地利用人力資源。

1病歷書寫原則

1.1確定護(hù)理記錄原則記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范[1]。護(hù)理記錄應(yīng)是患者的自述、護(hù)士通過觀察、檢查和測量所得到的客觀指標(biāo),不包括對病情、醫(yī)療效果、藥物療效的主觀判斷。如在書寫陰道流血情況時,不應(yīng)寫流血少,而應(yīng)對陰道流血的色、質(zhì)、量進(jìn)行具體的描述。

1.2明確產(chǎn)科護(hù)理記錄的名稱和對象產(chǎn)科護(hù)理記錄有《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》、《產(chǎn)科入院護(hù)理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》、《病產(chǎn)程記錄單》、《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》、《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結(jié)記錄》、《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》、《新生兒出生記錄》、《新生兒護(hù)理記錄單》和《危重患者護(hù)理記錄單》。入院時孕產(chǎn)婦填寫《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》、《產(chǎn)科入院護(hù)理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》;入院后護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情,對孕婦記錄《病產(chǎn)程記錄單》,特殊用藥孕產(chǎn)婦記錄相應(yīng)的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》,分娩過程記錄《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結(jié)記錄》,產(chǎn)后記錄《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》,新生兒記錄《新生兒出生記錄》、《新生兒護(hù)理記錄單》,特殊及搶救時記錄《危重患者護(hù)理記錄單》。

1.3明確產(chǎn)科護(hù)理記錄項目與內(nèi)容各記錄單的眉欄有:姓名、科室、床號、診斷、住院號、頁碼。《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》的項目分入院和出院兩部分,入院的記錄項目有:入院時的生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸、頭暈、眼花、胸悶、浮腫),孕產(chǎn)史(孕周、預(yù)產(chǎn)期、生育史、出血史等),產(chǎn)科檢查(胎心、宮口、先露、羊水、宮縮等),孕期高危因素等;出院的記錄項目有:分娩方式、在院治療、切口愈合、母乳喂養(yǎng)、健康教育、出院指導(dǎo)等。《產(chǎn)科入院護(hù)理評估單》的項目有:一般資料、生活狀態(tài)與自理能力、護(hù)理體檢、心理社會需求、高危因素評估(壓瘡、導(dǎo)管、跌倒)、觀察要點、護(hù)理措施、身份核對。《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》的項目按時間有:入院、術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、順產(chǎn)后回室、產(chǎn)后第1天、母乳喂養(yǎng)及出院指導(dǎo)。《病產(chǎn)程記錄單》的項目有:日期、時間、先露、方位、胎心、宮縮、宮口、羊水、病情觀察、措施及效果、簽名。特殊用藥孕產(chǎn)婦使用《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》,記錄單根據(jù)藥物的特性及觀察的要點設(shè)計項目,如硫酸鎂使用時,記錄單的項目除產(chǎn)科的一般項目外,另設(shè):每小時輸注速度、膝反射、陰道流血和主訴等。《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結(jié)記錄》的項目有:胎心、先露下降位置及方位、血壓、宮縮、羊水、各產(chǎn)程時間、出血量和新生兒情況等。《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》針對產(chǎn)后護(hù)理與觀察,項目有:日期、時間、護(hù)理級別、生命體征、護(hù)理措施(飲食、體位、基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo))、導(dǎo)管及護(hù)理、排泄(尿量、惡露、嘔吐)、宮底及切口情況(宮底高度及性質(zhì)、切口滲血、疼痛)、喂養(yǎng)情況(乳頭、乳汁、吸吮次數(shù)、按需哺乳)、母嬰情況、巡視、睡眠、心理、病情、治療、處理、簽名。《新生兒出生記錄》的項目有:父母姓名、孕周、出生時間、分娩方式、體重、身長、羊水、胎盤、畸形、急救、Ap-gar評分、母嬰手足印、接生及護(hù)理者簽名等。《新生兒護(hù)理記錄單》的項目有:時間、面色、哭聲、呼吸、臍帶結(jié)扎、臍出血、喂哺、大便、嘔吐、疫苗接種、簽名。1.3明確產(chǎn)科護(hù)理記錄的頻次和要求頻次:《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》要求按照護(hù)理級別要求,Ⅰ級護(hù)理每班至少1次,Ⅱ級護(hù)理每天至少1次;《新生兒護(hù)理記錄單》要求出生24h內(nèi)每小時記錄1次,24h后每4小時記錄1次。孕產(chǎn)婦及新生兒有病情變化隨時記錄,并就采取的護(hù)理措施及效果等要有連續(xù)性描述。

1.4運用數(shù)字表格式的書寫方式如《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》分綜合內(nèi)容書寫欄和備選提示欄,護(hù)士只需將備選提示欄的提示數(shù)字填寫入綜合內(nèi)容書寫欄即可,其他護(hù)理記錄均以打鉤形式表達(dá),除簽名外基本取消文字書寫形式。

1.5特殊用藥孕產(chǎn)婦使用專項記錄單產(chǎn)科經(jīng)常使用縮宮素、硫酸鎂、安寶等特殊藥物,護(hù)士只需記錄相應(yīng)的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》,使用時,只需記錄此記錄單,既可起到提示護(hù)士的作用,同時減少漏寫,書寫形式也以數(shù)字和打鉤完成。

1.6產(chǎn)前產(chǎn)時病歷醫(yī)護(hù)合并書寫因醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)前孕產(chǎn)婦均有相同的觀察內(nèi)容,如:血壓、胎心、宮縮、宮口擴張和羊水等情況,醫(yī)護(hù)合并書寫可減少醫(yī)護(hù)雙方記錄的不一致,同時有利于醫(yī)護(hù)雙方對產(chǎn)程的動態(tài)觀察與記錄。

2管理

2.1護(hù)理病歷分類放置每例患者入院后,責(zé)任護(hù)士將整理好的病歷,即《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》、《產(chǎn)科入院護(hù)理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》、《病產(chǎn)程記錄單》各1份,完成評估后準(zhǔn)確填寫,若無需下班繼續(xù)填寫的,即將護(hù)理病歷附于醫(yī)師病歷后。如有,放置于班班記錄的病歷夾內(nèi),便于護(hù)士記錄,同時也避免和醫(yī)師爭病史記錄的矛盾,責(zé)任護(hù)士做好交班。

2.2產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險控制責(zé)任護(hù)士對所管床位的患者全程負(fù)責(zé),檢查并落實治療、病情觀察、高危因素評估、護(hù)理措施、健康教育等,并做好相關(guān)記錄。對于各類的產(chǎn)科護(hù)理安全告知、入出院告知與指導(dǎo)、高危因素告知、特殊檢查告知、健康教育等,均需患者或家屬簽名,并1式2份,1份交患者。

2.3護(hù)理病歷3級監(jiān)控責(zé)任護(hù)士每天對所管病歷進(jìn)行書寫和檢查,按要求書寫護(hù)理記錄,放置規(guī)定位置,并做好交班;護(hù)士長每天對在架病歷進(jìn)行檢查,終末病史每份檢查。護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組每月對各科室的在架病史和終末病史進(jìn)行抽查。護(hù)理部每月進(jìn)行專項考評。

3討論

3.1符合當(dāng)前的法律法規(guī)要求產(chǎn)科護(hù)理文件是產(chǎn)科護(hù)士對孕產(chǎn)婦及新生兒在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,是產(chǎn)科病案資料的重要組成部分,既可反映患者的病情變化、分娩過程及治療等情況,也是臨床科研、教學(xué)和法律依據(jù)的原始資料之一。我院護(hù)理部根據(jù)相關(guān)文件精神結(jié)合我院產(chǎn)科護(hù)理的特點,規(guī)范產(chǎn)科護(hù)理書寫,使護(hù)士更明確書寫的要求,書寫的內(nèi)容更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),其完整可靠的護(hù)理記錄為防范日益增加的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛提供重要的法律依據(jù)。

3.2突出體現(xiàn)產(chǎn)科專科特點產(chǎn)科患者在各個階段的變化、觀察和護(hù)理等均有所不同,護(hù)理病歷的設(shè)計分產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后各階段,同時體現(xiàn)專科的特殊性,如硫酸鎂等特殊藥物的使用,護(hù)士只需填寫《硫酸鎂使用護(hù)理記錄單》,其膝反射、補液量等的內(nèi)容設(shè)計對護(hù)士的觀察起到一定的提示作用,使護(hù)士觀察更全面,提高專科護(hù)理水平。

3.3提高產(chǎn)科護(hù)理記錄質(zhì)量由于護(hù)理記錄的方式都是以數(shù)字或打鉤形式,且有提示項,護(hù)士的錯別字、漏字、涂改及潦草等現(xiàn)象均有所改觀。護(hù)士對于病情的觀察更充分,護(hù)理記錄也能較好地體現(xiàn)患者的客觀病情變化。同時通過護(hù)理部的質(zhì)控檢查,護(hù)理書寫質(zhì)量也得到保證。

3.4影響護(hù)士評判性思維能力由于數(shù)字式表格的書寫方式,護(hù)士可能會過分依賴書寫的提示項,從而影響對患者的整體評判性思維能力,因此探索一條符合整體護(hù)理的表格式書寫,才能使護(hù)理書寫發(fā)展到一個較高水平,進(jìn)一步提高整體護(hù)理水平。