產(chǎn)科護(hù)理病歷管理范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了產(chǎn)科護(hù)理病歷管理參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫(xiě)作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

護(hù)理書(shū)寫(xiě)是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,是臨床護(hù)理工作的重要組成部分,同時(shí)又是重要的法律文書(shū)。隨著2010年5月1日正式實(shí)施的《上海市醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)》和2010年7月1日正式執(zhí)行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》,護(hù)理文件的規(guī)范書(shū)寫(xiě)也突顯重要[1-2]。而2010年衛(wèi)生部下發(fā)〔2010〕11號(hào)文件《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,對(duì)護(hù)理記錄規(guī)定了病重(病危)患者護(hù)理記錄及體溫單記錄的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)[3]。2010年年初,衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě),簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū),逐步實(shí)現(xiàn)“把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給患者”的目標(biāo),提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[4]。我院護(hù)理部根據(jù)文件的相關(guān)精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,制定了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定,使之能較真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確地反映孕產(chǎn)婦在醫(yī)院產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后、新生兒護(hù)理的全過(guò)程,既有效地保護(hù)患者、護(hù)理人員的合法權(quán)益,同時(shí)減少護(hù)理書(shū)寫(xiě)時(shí)間,合理地利用人力資源。

1病歷書(shū)寫(xiě)原則

1.1確定護(hù)理記錄原則記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范[1]。護(hù)理記錄應(yīng)是患者的自述、護(hù)士通過(guò)觀察、檢查和測(cè)量所得到的客觀指標(biāo),不包括對(duì)病情、醫(yī)療效果、藥物療效的主觀判斷。如在書(shū)寫(xiě)陰道流血情況時(shí),不應(yīng)寫(xiě)流血少,而應(yīng)對(duì)陰道流血的色、質(zhì)、量進(jìn)行具體的描述。

1.2明確產(chǎn)科護(hù)理記錄的名稱(chēng)和對(duì)象產(chǎn)科護(hù)理記錄有《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》、《產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》、《病產(chǎn)程記錄單》、《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》、《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時(shí)分娩總結(jié)記錄》、《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》、《新生兒出生記錄》、《新生兒護(hù)理記錄單》和《危重患者護(hù)理記錄單》。入院時(shí)孕產(chǎn)婦填寫(xiě)《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》、《產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》;入院后護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情,對(duì)孕婦記錄《病產(chǎn)程記錄單》,特殊用藥孕產(chǎn)婦記錄相應(yīng)的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》,分娩過(guò)程記錄《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時(shí)分娩總結(jié)記錄》,產(chǎn)后記錄《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》,新生兒記錄《新生兒出生記錄》、《新生兒護(hù)理記錄單》,特殊及搶救時(shí)記錄《危重患者護(hù)理記錄單》。

1.3明確產(chǎn)科護(hù)理記錄項(xiàng)目與內(nèi)容各記錄單的眉欄有:姓名、科室、床號(hào)、診斷、住院號(hào)、頁(yè)碼。《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》的項(xiàng)目分入院和出院兩部分,入院的記錄項(xiàng)目有:入院時(shí)的生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸、頭暈、眼花、胸悶、浮腫),孕產(chǎn)史(孕周、預(yù)產(chǎn)期、生育史、出血史等),產(chǎn)科檢查(胎心、宮口、先露、羊水、宮縮等),孕期高危因素等;出院的記錄項(xiàng)目有:分娩方式、在院治療、切口愈合、母乳喂養(yǎng)、健康教育、出院指導(dǎo)等。《產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估單》的項(xiàng)目有:一般資料、生活狀態(tài)與自理能力、護(hù)理體檢、心理社會(huì)需求、高危因素評(píng)估(壓瘡、導(dǎo)管、跌倒)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理措施、身份核對(duì)。《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》的項(xiàng)目按時(shí)間有:入院、術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、順產(chǎn)后回室、產(chǎn)后第1天、母乳喂養(yǎng)及出院指導(dǎo)。《病產(chǎn)程記錄單》的項(xiàng)目有:日期、時(shí)間、先露、方位、胎心、宮縮、宮口、羊水、病情觀察、措施及效果、簽名。特殊用藥孕產(chǎn)婦使用《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》,記錄單根據(jù)藥物的特性及觀察的要點(diǎn)設(shè)計(jì)項(xiàng)目,如硫酸鎂使用時(shí),記錄單的項(xiàng)目除產(chǎn)科的一般項(xiàng)目外,另設(shè):每小時(shí)輸注速度、膝反射、陰道流血和主訴等。《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時(shí)分娩總結(jié)記錄》的項(xiàng)目有:胎心、先露下降位置及方位、血壓、宮縮、羊水、各產(chǎn)程時(shí)間、出血量和新生兒情況等。《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》針對(duì)產(chǎn)后護(hù)理與觀察,項(xiàng)目有:日期、時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、生命體征、護(hù)理措施(飲食、體位、基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo))、導(dǎo)管及護(hù)理、排泄(尿量、惡露、嘔吐)、宮底及切口情況(宮底高度及性質(zhì)、切口滲血、疼痛)、喂養(yǎng)情況(乳頭、乳汁、吸吮次數(shù)、按需哺乳)、母嬰情況、巡視、睡眠、心理、病情、治療、處理、簽名。《新生兒出生記錄》的項(xiàng)目有:父母姓名、孕周、出生時(shí)間、分娩方式、體重、身長(zhǎng)、羊水、胎盤(pán)、畸形、急救、Ap-gar評(píng)分、母嬰手足印、接生及護(hù)理者簽名等。《新生兒護(hù)理記錄單》的項(xiàng)目有:時(shí)間、面色、哭聲、呼吸、臍帶結(jié)扎、臍出血、喂哺、大便、嘔吐、疫苗接種、簽名。1.3明確產(chǎn)科護(hù)理記錄的頻次和要求頻次:《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》要求按照護(hù)理級(jí)別要求,Ⅰ級(jí)護(hù)理每班至少1次,Ⅱ級(jí)護(hù)理每天至少1次;《新生兒護(hù)理記錄單》要求出生24h內(nèi)每小時(shí)記錄1次,24h后每4小時(shí)記錄1次。孕產(chǎn)婦及新生兒有病情變化隨時(shí)記錄,并就采取的護(hù)理措施及效果等要有連續(xù)性描述。

1.4運(yùn)用數(shù)字表格式的書(shū)寫(xiě)方式如《產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單》分綜合內(nèi)容書(shū)寫(xiě)欄和備選提示欄,護(hù)士只需將備選提示欄的提示數(shù)字填寫(xiě)入綜合內(nèi)容書(shū)寫(xiě)欄即可,其他護(hù)理記錄均以打鉤形式表達(dá),除簽名外基本取消文字書(shū)寫(xiě)形式。

1.5特殊用藥孕產(chǎn)婦使用專(zhuān)項(xiàng)記錄單產(chǎn)科經(jīng)常使用縮宮素、硫酸鎂、安寶等特殊藥物,護(hù)士只需記錄相應(yīng)的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護(hù)理記錄單》,使用時(shí),只需記錄此記錄單,既可起到提示護(hù)士的作用,同時(shí)減少漏寫(xiě),書(shū)寫(xiě)形式也以數(shù)字和打鉤完成。

1.6產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)病歷醫(yī)護(hù)合并書(shū)寫(xiě)因醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)前孕產(chǎn)婦均有相同的觀察內(nèi)容,如:血壓、胎心、宮縮、宮口擴(kuò)張和羊水等情況,醫(yī)護(hù)合并書(shū)寫(xiě)可減少醫(yī)護(hù)雙方記錄的不一致,同時(shí)有利于醫(yī)護(hù)雙方對(duì)產(chǎn)程的動(dòng)態(tài)觀察與記錄。

2管理

2.1護(hù)理病歷分類(lèi)放置每例患者入院后,責(zé)任護(hù)士將整理好的病歷,即《產(chǎn)科入出院護(hù)理記錄》、《產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》、《病產(chǎn)程記錄單》各1份,完成評(píng)估后準(zhǔn)確填寫(xiě),若無(wú)需下班繼續(xù)填寫(xiě)的,即將護(hù)理病歷附于醫(yī)師病歷后。如有,放置于班班記錄的病歷夾內(nèi),便于護(hù)士記錄,同時(shí)也避免和醫(yī)師爭(zhēng)病史記錄的矛盾,責(zé)任護(hù)士做好交班。

2.2產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制責(zé)任護(hù)士對(duì)所管床位的患者全程負(fù)責(zé),檢查并落實(shí)治療、病情觀察、高危因素評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育等,并做好相關(guān)記錄。對(duì)于各類(lèi)的產(chǎn)科護(hù)理安全告知、入出院告知與指導(dǎo)、高危因素告知、特殊檢查告知、健康教育等,均需患者或家屬簽名,并1式2份,1份交患者。

2.3護(hù)理病歷3級(jí)監(jiān)控責(zé)任護(hù)士每天對(duì)所管病歷進(jìn)行書(shū)寫(xiě)和檢查,按要求書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄,放置規(guī)定位置,并做好交班;護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)在架病歷進(jìn)行檢查,終末病史每份檢查。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組每月對(duì)各科室的在架病史和終末病史進(jìn)行抽查。護(hù)理部每月進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考評(píng)。

3討論

3.1符合當(dāng)前的法律法規(guī)要求產(chǎn)科護(hù)理文件是產(chǎn)科護(hù)士對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄,是產(chǎn)科病案資料的重要組成部分,既可反映患者的病情變化、分娩過(guò)程及治療等情況,也是臨床科研、教學(xué)和法律依據(jù)的原始資料之一。我院護(hù)理部根據(jù)相關(guān)文件精神結(jié)合我院產(chǎn)科護(hù)理的特點(diǎn),規(guī)范產(chǎn)科護(hù)理書(shū)寫(xiě),使護(hù)士更明確書(shū)寫(xiě)的要求,書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),其完整可靠的護(hù)理記錄為防范日益增加的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛提供重要的法律依據(jù)。

3.2突出體現(xiàn)產(chǎn)科專(zhuān)科特點(diǎn)產(chǎn)科患者在各個(gè)階段的變化、觀察和護(hù)理等均有所不同,護(hù)理病歷的設(shè)計(jì)分產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后各階段,同時(shí)體現(xiàn)專(zhuān)科的特殊性,如硫酸鎂等特殊藥物的使用,護(hù)士只需填寫(xiě)《硫酸鎂使用護(hù)理記錄單》,其膝反射、補(bǔ)液量等的內(nèi)容設(shè)計(jì)對(duì)護(hù)士的觀察起到一定的提示作用,使護(hù)士觀察更全面,提高專(zhuān)科護(hù)理水平。

3.3提高產(chǎn)科護(hù)理記錄質(zhì)量由于護(hù)理記錄的方式都是以數(shù)字或打鉤形式,且有提示項(xiàng),護(hù)士的錯(cuò)別字、漏字、涂改及潦草等現(xiàn)象均有所改觀。護(hù)士對(duì)于病情的觀察更充分,護(hù)理記錄也能較好地體現(xiàn)患者的客觀病情變化。同時(shí)通過(guò)護(hù)理部的質(zhì)控檢查,護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量也得到保證。

3.4影響護(hù)士評(píng)判性思維能力由于數(shù)字式表格的書(shū)寫(xiě)方式,護(hù)士可能會(huì)過(guò)分依賴(lài)書(shū)寫(xiě)的提示項(xiàng),從而影響對(duì)患者的整體評(píng)判性思維能力,因此探索一條符合整體護(hù)理的表格式書(shū)寫(xiě),才能使護(hù)理書(shū)寫(xiě)發(fā)展到一個(gè)較高水平,進(jìn)一步提高整體護(hù)理水平。