新農(nóng)合醫(yī)療支付革新方案范文

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為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），切實(shí)減輕參合患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保統(tǒng)籌基金收支平衡，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，根據(jù)《省衛(wèi)生廳、省發(fā)改委、省財(cái)政廳關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的意見(jiàn)》文件要求，結(jié)合我區(qū)2013年度實(shí)際運(yùn)行情況，制定本實(shí)施方案。

一、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償支付方式

1、管理原則：2014年，我區(qū)新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)算制度，并與控制門(mén)診次均費(fèi)用、控制可補(bǔ)償費(fèi)用比例相結(jié)合的方法。各門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償基金總額，實(shí)行“區(qū)統(tǒng)籌管理、總額控制、按月審核撥付、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的管理原則。由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負(fù)責(zé)管理、監(jiān)督。

2、總額預(yù)算核定：全區(qū)2014年度門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金預(yù)算總額，分別按鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際參合率、門(mén)診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村兩級(jí)實(shí)際就診率進(jìn)行計(jì)算得出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與定點(diǎn)村衛(wèi)生室按計(jì)算結(jié)果分配本鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)算總額，空白村按照村衛(wèi)生室平均預(yù)算金額計(jì)算今年預(yù)算總額，具體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)轄區(qū)內(nèi)各村衛(wèi)生室服務(wù)能力，進(jìn)行適度調(diào)整，調(diào)整后轄區(qū)內(nèi)各村衛(wèi)生室基金總和不得超過(guò)合管中心核算總額，具體調(diào)整額度由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人簽字蓋章后報(bào)區(qū)合管中心備案。

（1）次均門(mén)診費(fèi)用核定:鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)40元，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)30元。

（2）門(mén)診補(bǔ)償比核定：2014年鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診補(bǔ)償比分別為40%和45%。

（3）基金分配方法及原則：新農(nóng)合管理中心根據(jù)以上計(jì)算方法分配總額預(yù)算基金，各定點(diǎn)衛(wèi)生室于每月定期將相關(guān)資料報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合辦事處，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核匯總后報(bào)區(qū)合管中心。經(jīng)審核無(wú)誤后，按實(shí)際發(fā)生總額撥付補(bǔ)償金，年終結(jié)算時(shí)超出總額資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（特殊情況，經(jīng)核實(shí)后按實(shí)際支出情況予以調(diào)整）。

3、相關(guān)規(guī)定：

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品使用率、門(mén)診次均費(fèi)用、門(mén)診就診率應(yīng)符合規(guī)定指標(biāo)。

（2）參合農(nóng)民可持證到本區(qū)內(nèi)任何一家門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不受地域限制，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行“即診即報(bào)”制度。本區(qū)在外打工及在外居住的參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)不予補(bǔ)償。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)為村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌第一監(jiān)管責(zé)任人，要切實(shí)履行監(jiān)督管理職責(zé)，工作中發(fā)現(xiàn)操作不規(guī)范，違反門(mén)診統(tǒng)籌方案及服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，暫停定點(diǎn)資格，區(qū)合管中心將不定期進(jìn)行稽查，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，一并追究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)管責(zé)任。

（4）具體實(shí)施細(xì)則由區(qū)衛(wèi)生部門(mén)制定出臺(tái)。

二、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償支付方式

1、管理原則：2014年，我區(qū)新農(nóng)合住院統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)付、次均費(fèi)用控制、單病種最高限額付費(fèi)，并與控制可補(bǔ)償費(fèi)用比例、控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率相結(jié)合的方法。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)級(jí)）的住院統(tǒng)籌補(bǔ)償基金總額，實(shí)行“區(qū)統(tǒng)籌管理、總額控制、按月審核撥付、年終結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余收回”的管理原則，以區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核算單位，由合管中心統(tǒng)一監(jiān)督管理。

2、總額預(yù)算核定：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年度住院統(tǒng)籌補(bǔ)償基金預(yù)算總額，根據(jù)次均住院費(fèi)用、住院人次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、服務(wù)能力和費(fèi)用增長(zhǎng)等因素結(jié)合測(cè)算確定，如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3、控費(fèi)措施：

（1）次均住院費(fèi)用控制：區(qū)屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照在2013年規(guī)定的控制標(biāo)準(zhǔn)上增長(zhǎng)8%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按2013年規(guī)定的控制標(biāo)準(zhǔn)上增長(zhǎng)8%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行扣款規(guī)定，暫不實(shí)施總額預(yù)付；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上按照不超過(guò)上年度規(guī)定次均費(fèi)用的5%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，也可在此前提下協(xié)商并簽訂相關(guān)協(xié)議。

（2）可補(bǔ)償費(fèi)用比例控制：目錄內(nèi)藥品費(fèi)用所占比例：區(qū)級(jí)90%以上；鄉(xiāng)級(jí)95%；村級(jí)100%。目錄內(nèi)診療項(xiàng)目區(qū)級(jí)85%以上；鄉(xiāng)級(jí)90%以上；村級(jí)100%。

（3）實(shí)際補(bǔ)償比控制：政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比要力爭(zhēng)達(dá)到75%，實(shí)際補(bǔ)償比比2013年力爭(zhēng)提高3-5個(gè)百分點(diǎn)，區(qū)鄉(xiāng)兩級(jí)住院實(shí)際補(bǔ)償比分別達(dá)到60%和75%左右。

（4）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率控制：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率控制在14%以下。

（5）單病種最高限額付費(fèi)：2014年單病種最高限額付費(fèi)按照省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)部分病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定的機(jī)構(gòu)級(jí)別和病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（6）按項(xiàng)目付費(fèi)：計(jì)劃內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。

4、撥付方法：

各單位2014年度住院統(tǒng)籌補(bǔ)償預(yù)算基金將按月?lián)芨?，具體撥付辦法是：當(dāng)各單位當(dāng)月應(yīng)撥付的住院補(bǔ)償基金（指總發(fā)生的補(bǔ)償基金減去違規(guī)扣款后剩余部分）低于（或高于）預(yù)算核定的月平均預(yù)算撥付的住院補(bǔ)償基金時(shí)，按當(dāng)月實(shí)際應(yīng)撥付的補(bǔ)償基金額撥付；合管中心按月下發(fā)新農(nóng)合基金使用情況預(yù)警通知，年度中期結(jié)算時(shí)，由合管中心會(huì)同財(cái)政部門(mén)對(duì)上半年總額預(yù)算支付情況進(jìn)行計(jì)算，等于或低于半年預(yù)算金額的，按實(shí)際申請(qǐng)金額進(jìn)行撥付，超出半年預(yù)算的超出部分暫不撥付，年終結(jié)算時(shí)超出全年預(yù)算總額的資金不予撥付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

三、獎(jiǎng)懲措施

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因掛床住院、門(mén)診病人變通住院、分解住院發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用，以及參合患者在住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循藥品、材料招標(biāo)、定價(jià)和零售的相關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按規(guī)定確定零售價(jià)格，嚴(yán)格落實(shí)抗生素使用、大型檢查的審批制度，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，在保證患者就治需要的前提下，臨床用藥從一線藥物開(kāi)始選用，對(duì)濫用抗生素、重復(fù)檢查、違規(guī)收費(fèi)等違規(guī)行為一經(jīng)查處，相關(guān)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未落實(shí)即診即報(bào)，每發(fā)生一人次，扣除相關(guān)單位當(dāng)月門(mén)診或住院該人次補(bǔ)償基金；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕或推諉符合住院條件的參合農(nóng)民住院、報(bào)銷，否則每發(fā)生一人次，扣除相關(guān)單位當(dāng)月住院補(bǔ)償基金的1%。

四、本方案自之日起實(shí)施，有效期至2014年12月31日。