醫療保障基金監管專項治理工作方案范文

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根據《省醫療保障局關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2020〕16號）和《市醫療保障局關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2020〕15號）要求，決定在全區范圍內組織開展2020年醫療保障基金監管專項治理工作，特制定本工作方案。

一、目標任務

以新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，堅持目標牽引、問題導向，以2019年全省定點醫藥機構自查自糾以及全省飛行檢查發現的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫保經辦機構和定點醫藥機構（以下簡稱“兩類機構”）內外勾結騙取醫保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫保基金損失，保障醫保基金安全；進一步強化管理，規范完善醫保經辦機構內控制度，規范引導醫藥機構診療服務與收費行為，不斷建立健全醫保基金監督管理長效機制。

二、治理范圍

兩類機構醫保違法違規行為。其中，醫保經辦機構包含承擔基本醫保和城鄉居民大病保險、意外傷保險經辦服務的商業保險公司。

三、治理重點

（一）醫保經辦機構治理重點（詳見附件1）。在醫保系統范圍內開展公職人員在醫藥機構定點、協議管理、結算、監管等環節的違規行為自查自糾工作；重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保繳費、違規拖欠醫保費用，以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

（二）定點醫療機構治理重點（詳見附件2）。重點治理內外勾結欺詐騙保、掛床住院、誘導住院（過度醫療保障），虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、違規收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規行為。

（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規范，信息系統不完善，信息數據不準確、盜刷、代刷醫保卡、違規銷售藥品、執業藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規范、醫療器械銷售管理不規范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規行為。

四、組織領導

成立區醫療保障基金監管專項治理工作領導小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關業務股室人員為成員，領導小組負責統一部署醫保經辦機構及兩類定點定點機構醫保違法違規行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。

領導小組下設辦公室，設在區醫療保障局基金監管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等。

五、工作步驟

全區醫療保障基金監管專項治理工作開展時間為2020年5-10月，分為3個實施階段。

（一）自查自糾階段（5月-6月）

5月30日前，完成部署發動工作。結合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構開展完成自查自糾工作（自查自糾相關數據的起止時間為2018年1月1日至2020年5月31日）。兩類機構要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關問題。醫保經辦機構要嚴格落實省醫保經辦機構內部控制辦法，加強內部管理與監督，防范和化解基金運行風險。定點醫藥機構要全面梳理自查違法違規使用醫保資金行為，主動退回涉及違規資金，剖析違規原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。

（二）檢查復核階段（7月-9月）

嚴格落實醫保基金監管監督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內兩類機構的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏。將2019年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發現問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內容。對檢查復核發現自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規使用醫保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。

（三）總結整改階段（9月-10月）

專項工作領導小組根據工作開展情況，認真進行總結，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構認真整改到位，迎接省、市對我區專項治理工作的復核驗收。

六、相關要求

（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全是醫療保障部門一項長期的重要工作。局機關各股室、醫療保障事務中心、各定點醫藥機構要進一步統一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯動紀委監委、衛生健康、公安、市場監管等部門，形成部門合力，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。

（二）強化宣傳引導。要充分利用報刊、電視、廣播、網絡和社區宣傳欄、服務窗口等多種渠道宣傳法律法規政策，報道專項治理成效，曝光違規違法案例，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢。要暢通投訴舉報途徑，公布投訴舉報電話、郵箱，拓寬網站、微信公眾號、手機客戶端等舉報功能，形成“人人可監督、時時可舉報”的立體監管網絡，凝聚社會合力推進打擊欺詐騙保專項治理工作。

（三）著力長效機制建設。通過開展專項治理工作，認真總結經驗，加強重點、薄弱環節治理，逐步建立和完善重點問題領域的管理制度和工作機制。采取有效措施，鞏固治理成果，避免問題“反彈”，要將醫保基金監管工作從階段性活動逐步轉變成制度化、規范化管理，不斷健全監管機制，筑牢醫保基金安全防線。