醫(yī)療學(xué)科建設(shè)評估機制的研習(xí)范文
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美國是世界上最早開展醫(yī)療機構(gòu)評審的國家，相關(guān)研究代表著世界水平，其評價體系包括美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAH0）醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)、國際醫(yī)療質(zhì)量體系（IQIP）、美國最佳醫(yī)院評價體系“AmericanBestHospitals”和美國百強醫(yī)院評價體系“Solucient100TopHospitals”。英國皇家醫(yī)學(xué)院系在設(shè)置學(xué)科前先進(jìn)行預(yù)評價，各學(xué)科臨床工作及質(zhì)量、計劃執(zhí)行情況等由衛(wèi)生管理機構(gòu)進(jìn)行審定；其醫(yī)療評價（Medicalaudit）和臨床評價（Clinicalaudit）是交替進(jìn)行的，臨床評價只述及臨床醫(yī)療工作如護(hù)理臨床、醫(yī)技科室等，醫(yī)療評價則指醫(yī)師親自參與的活動包括診斷和治療措施等；評估結(jié)果對臨床決策和結(jié)局的影響有時同財政評估、使用率核查和資源管理等相交叉；英國的最新評價指標(biāo)納入了道德標(biāo)準(zhǔn)并更加關(guān)注患者的滿意度，政府通過授予患者某些特權(quán)的方法，從患者的角度觀察服務(wù)質(zhì)量，以評價醫(yī)療服務(wù)和藥物利用狀況等。
美國醫(yī)院的學(xué)科評價由民間自發(fā)的評估機構(gòu)完成，其中影響比較大的是“中學(xué)后教育鑒定委員會”（COPA）下設(shè)的“專業(yè)鑒定團(tuán)體委員會”（ASAB），屬于全國性、非官方性的評價機構(gòu)，目前，學(xué)科評價正向著更有效的指標(biāo)體系發(fā)展，如DRGs分組就是按疾病的系統(tǒng)和器官分組，根據(jù)疾病主要診斷、是否手術(shù)、患者年齡、有無并發(fā)癥4個方面進(jìn)行綜合平衡，調(diào)整了由混合病例組成的患者結(jié)構(gòu)，建立消耗上相對齊性的患者分組，以便合理地評價醫(yī)療投入與效益情況，同類的評價指標(biāo)還有疾病的嚴(yán)重度指數(shù)（Severerityofillness，SLL），單一指標(biāo)的調(diào)整（Adjusted）率等，這些指標(biāo)設(shè)置的目的都是使評價的可比性更好。日本的醫(yī)院對評估的設(shè)置和認(rèn)定歸國家統(tǒng)一掌控，而評價標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改由醫(yī)療協(xié)會或大學(xué)的醫(yī)局來執(zhí)行，衛(wèi)生行政部門一般不參與，這些標(biāo)準(zhǔn)已成為絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者自覺和嚴(yán)格履行的行為準(zhǔn)則。
綜上所述，國內(nèi)外醫(yī)院在衛(wèi)生行政管理體制上存在根本性的差別，與國內(nèi)醫(yī)院狀況不同，國外醫(yī)院對學(xué)科的評價僅集中在醫(yī)療方面，未見包括醫(yī)療、科研、教學(xué)、人才等多方面綜合評價的報道。國外醫(yī)院評價工作在制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定和具體做法上已趨于成熟，各國都把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院評價的核心，并有不同的側(cè)重點。國外的模式并不能完全解決我國衛(wèi)生資源分布不均、醫(yī)患關(guān)系緊張等實際問題，國際標(biāo)準(zhǔn)的引進(jìn)必須結(jié)合我國醫(yī)院和患者的具體需求，建立真實反映我國醫(yī)院基本功能的評價指標(biāo)體系。
國內(nèi)現(xiàn)狀
我國開展系統(tǒng)性學(xué)科評價比歐美國家起步較晚，近20年國內(nèi)在醫(yī)院學(xué)科的綜合評價方面進(jìn)行了積極的探索。目前國內(nèi)學(xué)科評價大致分為3類：①鑒定評價（驗收評價）：由政府有關(guān)部門和專家共同依據(jù)一定的審核標(biāo)準(zhǔn)，審定學(xué)科在一定時間條件下是否按要求開展工作，判斷其取得成績的價值，例如國家、省市對醫(yī)院重點學(xué)科的總結(jié)驗收即屬于此類。②水平評價：是對同一類學(xué)科進(jìn)行水平上的評定并進(jìn)行排序。近年來全國學(xué)位與研究生教育評估所展開的若干學(xué)科的學(xué)位授予質(zhì)量評價等有關(guān)一級學(xué)科評估指標(biāo)體系都屬于該類評價。③選優(yōu)評價：是在鑒定評價、水平評價的基礎(chǔ)上進(jìn)行，明顯體現(xiàn)主管部門的政策導(dǎo)向，具有吸引力強、競爭激烈和有特殊的激勵作用等特點，如臨床、醫(yī)技重點學(xué)科的遴選，軍隊專科中心、研究所的選拔等都屬該類。
在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的評價體系中，國內(nèi)綜合醫(yī)院一般多采用等級指標(biāo)，1995年解放軍總醫(yī)院把評估指標(biāo)分為3個等級，其中一級指標(biāo)包括學(xué)科發(fā)展方向、學(xué)術(shù)隊伍建設(shè)、學(xué)術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理工作、教學(xué)工作、思想建設(shè)和管理等要素。中山大學(xué)附屬三院寧方芹等認(rèn)為，一個臨床學(xué)科的水平完全可以從醫(yī)療、教學(xué)、科研水平中得到體現(xiàn)，再加上學(xué)術(shù)梯隊及學(xué)科發(fā)展方向，就構(gòu)成了該院臨床學(xué)科評估標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的4大部分，這4個一級指標(biāo)都相當(dāng)重要，因此權(quán)重系數(shù)都定為0.25。第一軍醫(yī)大學(xué)葛長榮提出的評估指標(biāo)中的一級指標(biāo)包括：學(xué)術(shù)隊伍、醫(yī)療水平、教學(xué)水平、科學(xué)研究、條件建設(shè)與管理、學(xué)科輻射滲透、可持續(xù)發(fā)展能力7項。楊光業(yè)等在對廣西省第一批醫(yī)藥衛(wèi)生重點學(xué)科進(jìn)行評審時設(shè)立了學(xué)科帶頭人、學(xué)科設(shè)置、科研水平、技術(shù)水平、人才培養(yǎng)、研究條件、管理水平7項一級指標(biāo)和25項二級指標(biāo)。
第三軍醫(yī)大學(xué)劉衛(wèi)東等在評估指標(biāo)中列舉出學(xué)術(shù)隊伍、醫(yī)療工作、教學(xué)工作、科研工作、條件建設(shè)與管理5個一級指標(biāo)。江蘇省衛(wèi)生廳趙芳等將考核評估分為21個一級評估指標(biāo)61個二級評估指標(biāo)，主要考核學(xué)科主攻方向進(jìn)展情況、學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)帶頭人履行職責(zé)情況、學(xué)科人才梯隊建設(shè)情況、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行情況、重點科研項目完成情況、重大科研成果及其推廣應(yīng)用情況、學(xué)科建設(shè)經(jīng)費使用情況、取得的課題經(jīng)費、科研支撐條件的改善、學(xué)術(shù)活動及發(fā)表的論文等。湘雅醫(yī)院則把科研活動和人才培養(yǎng)作為學(xué)科建設(shè)的兩個“龍頭”。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院從2005年底開始制定學(xué)科建設(shè)評估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)5年對醫(yī)院的醫(yī)療研究科室進(jìn)行評估和績效管理取得一定的成效。
北京工業(yè)大學(xué)采用“投入-產(chǎn)出比重點學(xué)科建設(shè)績效評估指標(biāo)體系”，在體現(xiàn)學(xué)科建設(shè)前后增量變化方面進(jìn)行了有益的探索。綜合國內(nèi)情況，總體來說對評價體系中醫(yī)療工作、科研工作、教學(xué)工作、學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)梯隊建設(shè)等指標(biāo)的重要性和必要性的認(rèn)同已無爭議，尤其在醫(yī)療評估中部分借鑒了國外的標(biāo)準(zhǔn)，正在逐步與國際接軌，但在以下方面仍需完善：①明確醫(yī)院綜合評價的目的在于提高醫(yī)院運行效率、改善服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度，同時重視醫(yī)院人文環(huán)境的改善；避免單純追求指標(biāo)值的升高。②評價指標(biāo)體系要簡明而科學(xué)，各級指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置應(yīng)科學(xué)客觀，盡量避免形成龐大的指標(biāo)群；參考國外經(jīng)驗劃分出核心與非核心指標(biāo)，并進(jìn)行細(xì)致的統(tǒng)計分析；涉及多個考核體系的指標(biāo)盡量共享，避免重復(fù)評價。③權(quán)威規(guī)范的評價機構(gòu)及監(jiān)管機制亟需建立，需要設(shè)立專門機構(gòu)由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員開展評估工作，評估數(shù)據(jù)客觀真實并采用統(tǒng)一的采集標(biāo)準(zhǔn)，評估過程有統(tǒng)一的監(jiān)督流程，公開評價結(jié)果，以保證評價結(jié)果真實公正，使醫(yī)院與員工個人發(fā)展戰(zhàn)略協(xié)調(diào)一致，提高員工的積極性，推進(jìn)醫(yī)院績效管理工作。
醫(yī)院學(xué)科綜合評估指標(biāo)體系制訂方法
1選擇評價指標(biāo)（evaluationindicator）根據(jù)評價目的選擇適宜的評價指標(biāo)，考察各指標(biāo)間的內(nèi)在聯(lián)系，選擇能主要反映事物本質(zhì)的指標(biāo)，要求明確、具體、可行、可靠。選擇方法通常分為兩類：①憑經(jīng)驗選擇指標(biāo)，即根據(jù)有關(guān)的理論和實踐來分析各個影響因子對評價結(jié)果的影響，挑選代表性好、有一定區(qū)別能力又相互獨立的指標(biāo)組成評價指標(biāo)體系，常用的方法有系統(tǒng)分析法、文獻(xiàn)資料分析優(yōu)選法、專家訪談法，可以同時較好地篩選定量與定性指標(biāo)。國家或軍隊醫(yī)院等級劃分標(biāo)準(zhǔn)、軍隊醫(yī)學(xué)研究所（中心）評分標(biāo)準(zhǔn)、國家博士學(xué)位授權(quán)學(xué)科及研究生教育評價指標(biāo)體系等，都是目前較完善的指標(biāo)體系。②通過計算篩選指標(biāo)，如多元相關(guān)（或回歸）分析法、逐步回歸法、回歸嶺法、聚類分析法，這些方法客觀性好，由于只限于定量指標(biāo)，故常與第一類指標(biāo)選擇方法結(jié)合應(yīng)用。
2評價指標(biāo)的權(quán)重估計目前用于確定指標(biāo)權(quán)重的方法歸納起來主要有主觀定權(quán)法和客觀定權(quán)法兩類，前者包括專家會議法、特爾斐法、層次分析法等；后者包括多元回歸及逐步回歸中的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)、計數(shù)資料判別分析中的指數(shù)、計量資料判別分析中的各因子貢獻(xiàn)率和主成分分析中的因子載荷和貢獻(xiàn)率等。由于定權(quán)有一定的主觀性，用不同方法確定權(quán)重可能不盡相同，權(quán)重分配的不確定性可能導(dǎo)致評價結(jié)果的不確定性，所以，在實際應(yīng)用中，不論采用哪種方法都需說明其特定條件。
3評價指標(biāo)等級的確定根據(jù)資料類型的不同確定不同的指標(biāo)等級“，專家評分法”是由專家組根據(jù)有關(guān)理論與實踐經(jīng)驗來確定指標(biāo)的等級劃分，一般采取從高分到低的取值原則，高分為優(yōu)、低分為劣，適于定性資料或半定量資料“；離差法”是在計算某指標(biāo)的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的基礎(chǔ)上，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的方式劃分評價等級，多用于正態(tài)計量資料“；百分位數(shù)法”用于不明分布或偏態(tài)分布的計量資料，例如若某指標(biāo)以大值為優(yōu)，小值為劣，則可以分別以97%分位數(shù)、84%分位數(shù)、50%分位數(shù)、16%分位數(shù)、3%分位數(shù)等劃分等級；此外，“標(biāo)準(zhǔn)分法”及“分組指數(shù)法”等也可以用于等級確定。
4綜合評價方法的選擇與應(yīng)用主要方法有綜合指數(shù)法、加權(quán)綜合法、模糊評判法、層次分析法、灰色關(guān)聯(lián)度分析、逼近理想排序法、秩和比法以及多元統(tǒng)計分析法（包括多元線性回歸分析、主成分分析、因子分析、聚類分析和判別分析等），每種方法各有其特點。如“綜合指數(shù)法”考慮了評價的系統(tǒng)性和全面性，但是不同評價指標(biāo)沒有權(quán)重區(qū)別；“加權(quán)綜合法”考慮到指標(biāo)權(quán)重但最后結(jié)果受權(quán)重估算方法的影響大；“模糊判斷法”則應(yīng)用于不易定量的指標(biāo)，其等級間沒有絕對明確的界限情況“；秩和比法”具有非參數(shù)統(tǒng)計的優(yōu)缺點“；層次分析法（analyticalhierarchyprocess，AHP）由美國學(xué)者薩蒂（AL．Saaty）”1973年首先引入教育評估領(lǐng)域，以解決權(quán)重的確定問題，它采用一種多目標(biāo)、多標(biāo)準(zhǔn)的兩兩比較方法，對一評估指標(biāo)系統(tǒng)列出其各項指標(biāo)的優(yōu)先順序和權(quán)重系數(shù)，這種方法把專家的經(jīng)驗認(rèn)識與理性的分析很好地結(jié)合起來，在相互比較中做出判斷和決策，是一種定量與定性相結(jié)合、逐層比較關(guān)聯(lián)因素的評價方法，它在權(quán)重的確定中是一種較好的方法。在實際學(xué)科評價中常多種方法綜合運用。目前，國際上通用的SAS與SPSS統(tǒng)計軟件包集成了上述綜合評價方法，可通過統(tǒng)計軟件包完成數(shù)據(jù)庫建立、統(tǒng)計制表、統(tǒng)計描述和推斷到數(shù)學(xué)模型的建立，極大地提高了效率。
醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評估的應(yīng)用及前景
醫(yī)院根據(jù)學(xué)科建設(shè)評估結(jié)果，可以進(jìn)行多個專題的專項總結(jié)，用于完善學(xué)科建設(shè)的總體規(guī)劃和合理布局，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)的決策提供科學(xué)的依據(jù)；分析總結(jié)學(xué)科建設(shè)評估結(jié)果，利于引入競爭機制，對重點學(xué)科實行動態(tài)浮動管理，對學(xué)科建設(shè)水平高的科室，在資金、人員、物質(zhì)保障等方面予以重點幫助、重點傾斜；對于學(xué)科建設(shè)水平不高、存在問題較多的科室，有針對性地采取措施，重點扶持，促其進(jìn)步；在評估中發(fā)現(xiàn)反響強烈的嚴(yán)重影響學(xué)科發(fā)展的突出問題，如人員編制、儀器設(shè)備的添置與更新、資金不足等，可以利用評估的契機予以理順和解決。醫(yī)院各科室根據(jù)評估意見重新調(diào)整學(xué)科的建設(shè)措施和規(guī)劃，按照新方案進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，使醫(yī)院的整體實力得到提高。
學(xué)科建設(shè)是綜合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的一項長期的戰(zhàn)略任務(wù)，是醫(yī)院建設(shè)的一項基礎(chǔ)性工程，隨著國家醫(yī)改新政策和具體實施辦法的出臺，醫(yī)學(xué)學(xué)科公益性的性質(zhì)重新得到了應(yīng)有的放大、現(xiàn)代醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的思路也不斷清晰、要素不斷明朗；醫(yī)學(xué)作為一門綜合性學(xué)科，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，呈現(xiàn)出高度分化又高度綜合的趨勢，學(xué)科群建設(shè)進(jìn)一步深化；通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法去研究學(xué)科建設(shè)的策略，關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與市場經(jīng)濟(jì)效益關(guān)系，在擁有效益的基礎(chǔ)上，積極構(gòu)建和諧的學(xué)科建設(shè)氛圍至關(guān)重要；注重以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)將為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展增添新的動力，開創(chuàng)醫(yī)院發(fā)展的新局面。
借鑒國外大型學(xué)科綜合評價活動的經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)學(xué)科發(fā)展規(guī)律，未來我國醫(yī)院學(xué)科綜合評價的發(fā)展趨勢為：①利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立科學(xué)、動態(tài)的學(xué)科綜合評價管理體系；②轉(zhuǎn)換管理部門在學(xué)科評價中的角色，鼓勵社會中介機構(gòu)和內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的參與；③患者導(dǎo)向意識的引入；④綜合評價與市場的供給和需求緊密聯(lián)系?！皵?shù)字化醫(yī)院管理、人性化醫(yī)療流程、高水平科技創(chuàng)新、低成本高效經(jīng)營”的學(xué)科建設(shè)發(fā)展戰(zhàn)略將不斷深入。通過科學(xué)的評價方法得出醫(yī)院學(xué)科綜合評價結(jié)果，有效運用評價結(jié)果促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展和提升整體實力，對于國內(nèi)醫(yī)療體制改革制定戰(zhàn)略規(guī)劃和長遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的價值。
作者：肖暉吉訓(xùn)明單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院科研處
