醫(yī)保惠民行動(dòng)工作落實(shí)情況工作總結(jié)范文

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2020年，區(qū)醫(yī)療保障局以“四應(yīng)四盡”為目標(biāo)（應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)助盡助、應(yīng)控盡控），強(qiáng)化與市級(jí)聯(lián)動(dòng)，穩(wěn)步提高區(qū)級(jí)醫(yī)療保障公共服務(wù)水平，全面落實(shí)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)四項(xiàng)保障政策；認(rèn)真開展醫(yī)藥價(jià)格巡查、定點(diǎn)醫(yī)院檢查、群眾待遇享受稽核，保障全區(qū)低收入人員充分享受醫(yī)保惠民政策，大力提升參保人員幸福感和廣大群眾滿意度。

一、醫(yī)保惠民政策

三降：將參保人員住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人自付比例平均降低9個(gè)百分點(diǎn)；建檔立卡低收入人口縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用降低到政策范圍內(nèi)費(fèi)用10%以內(nèi)；建檔立卡低收入人口中的二級(jí)以上重度殘疾人縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用個(gè)人自付比例降到5%以內(nèi)。

三控：合理控制醫(yī)藥收費(fèi)價(jià)格；控制醫(yī)保乙類自付及丙類費(fèi)用占比；控制群眾不合理醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

二、基本情況

截止11月底，我區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)共46.7萬人參保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率98.02%；11月20日全區(qū)建檔立卡低收人口實(shí)時(shí)53796人，低收入人員100%參保。通過抽查，我區(qū)低收入人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療的個(gè)人自付費(fèi)用均不高于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

三、主要做法

醫(yī)保局按照“三降三控”醫(yī)保惠民行動(dòng)要求和區(qū)委、區(qū)政府工作部署，扎實(shí)落實(shí)“四應(yīng)四盡”基礎(chǔ)工作，全力穩(wěn)固脫貧攻堅(jiān)成果。

（一）完善醫(yī)療保障公共服務(wù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

2020年醫(yī)療保險(xiǎn)全面市級(jí)統(tǒng)籌，全省開展醫(yī)療保障公共服務(wù)專項(xiàng)治理。區(qū)醫(yī)保服務(wù)工作順應(yīng)新變化、適應(yīng)新形勢(shì)、符合新要求，組織系列活動(dòng)，提前謀劃醫(yī)保服務(wù)工作，穩(wěn)步提升區(qū)級(jí)醫(yī)療保障公共服務(wù)水平，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)標(biāo)、貧困人員全面參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.優(yōu)化工作流程，提高基本醫(yī)療參保率。醫(yī)療保障公共服務(wù)最重要的部分是具備合理的醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)高效快速辦理，逐步實(shí)現(xiàn)全市、全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)。循序漸進(jìn)簡(jiǎn)化工作流程，嚴(yán)格對(duì)照《省醫(yī)療保障（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南（暫行）》，對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行全面優(yōu)化。對(duì)于辦結(jié)時(shí)限長(zhǎng)于省級(jí)規(guī)定的嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于辦結(jié)時(shí)限短于省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的保持不變。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記業(yè)務(wù)合理優(yōu)化，讓廣大群眾參保登記更方便，提高基本醫(yī)療參保率。

2.落實(shí)代繳政策，保障貧困人員全覆蓋。為確保建檔立卡低收入人口等貧困人員全面參保，醫(yī)保精細(xì)基礎(chǔ)工作，確保貧困人員參保不漏一人。一是全面統(tǒng)計(jì)人員信息。2019年四季度，醫(yī)保從民政、軍人事務(wù)、扶貧、殘聯(lián)、總工會(huì)、衛(wèi)健等六部門獲得貧困人員基礎(chǔ)信息，以身份證號(hào)為唯一值，對(duì)各部門數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，標(biāo)注各方數(shù)據(jù)重復(fù)信息，準(zhǔn)確把握每個(gè)貧困人員的貧困類別。二是全面核實(shí)參保狀態(tài)。將貧困人員信息與“金保工程”參保信息進(jìn)行比對(duì)，標(biāo)注已參加職工醫(yī)保人員等信息，準(zhǔn)確把握貧困人員應(yīng)參加居民醫(yī)保基數(shù)，將尚未參保人員信息反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行參保導(dǎo)盤；同時(shí)，金保工程”信息系統(tǒng)設(shè)置貧困人員封鎖，貧困人員個(gè)人無需繳費(fèi)。三是劃賬并上繳資金。2019年12月開始，按月向市級(jí)上報(bào)貧困人員代繳名單，由市級(jí)對(duì)“金保工程”信息系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行代繳劃賬。目前，代繳資金全部上繳到位，貧困人員全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.及時(shí)交互信息，低收入人員動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)保與扶貧部門建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，每月20日左右兩部門進(jìn)行數(shù)據(jù)互通，對(duì)新增未參保繳費(fèi)的建檔立卡低收入人員，醫(yī)保部門通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保登記，參保后上報(bào)市級(jí)劃賬，新增貧困人員及時(shí)納入居民醫(yī)保范圍并在“金保工程”信息系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)識(shí)人員類別；對(duì)于因去世原因減少的低收入人員，在金保工程信息系統(tǒng)內(nèi)及時(shí)終止參保。

（二）跟蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)享盡享

根據(jù)《關(guān)于調(diào)整醫(yī)療保障政策的通知》（宿醫(yī)保待〔2019〕71號(hào)）和《市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單（2020版）》（宿醫(yī)保待〔2019〕92號(hào)）相關(guān)規(guī)定，建檔立卡低收入人口和重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象為特殊人員，較普通參保居民住院報(bào)銷比例高，享受醫(yī)保待遇更惠民。主要涉及四道保障線，報(bào)銷步驟先后為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)→大病保險(xiǎn)→醫(yī)療救助補(bǔ)償→大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。四項(xiàng)政策實(shí)行一站式結(jié)算，除醫(yī)療救助區(qū)級(jí)核算外，其他待遇均由市級(jí)核算和承辦。

4.跟蹤系統(tǒng)設(shè)置，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確。醫(yī)保待遇享受實(shí)行一站式結(jié)算，報(bào)銷政策由系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置決定參保人員待遇享受標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保跟蹤市級(jí)信息系統(tǒng)維護(hù)工作，準(zhǔn)確掌握“三降三控”醫(yī)保惠民行動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)措施。一是參保居民住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人自付比例降低9個(gè)百分點(diǎn)，受益人口約38.71萬人，主要是通過調(diào)整大病保險(xiǎn)保障范圍的方式實(shí)現(xiàn)，即調(diào)整報(bào)銷比例并將乙類個(gè)人自理費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍。二是建檔立卡低收入人口縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用降低到政策范圍內(nèi)費(fèi)用的10%以內(nèi)，受益人口約4.91萬人；其中低收入人口中的重度殘疾人5%以內(nèi)，受益人口約0.25萬人。主要是通過調(diào)整大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策和“四條保障線”得以實(shí)現(xiàn)，即調(diào)整報(bào)銷比例、將乙類個(gè)人自理費(fèi)用也納入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障范圍，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將乙類自付費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，超出部分醫(yī)院先行墊付。

5.跟蹤醫(yī)院報(bào)銷，確保待遇享受充分。由于居民醫(yī)保待遇享受在市級(jí)統(tǒng)一經(jīng)辦，區(qū)級(jí)無相關(guān)業(yè)務(wù)權(quán)限，因此通過向市級(jí)提建議的方式，促進(jìn)市級(jí)對(duì)我區(qū)建檔立卡低收入人員的住院醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。根據(jù)待遇標(biāo)準(zhǔn)高低，再次將貧困人員類別進(jìn)行復(fù)核，及時(shí)修正錯(cuò)誤，確保每位低收入人員能夠按相應(yīng)類別享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。通過逐條數(shù)據(jù)比對(duì)，醫(yī)保局跟蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，今年5月各醫(yī)院手工返還了部分未達(dá)標(biāo)低收入人員住院費(fèi)用，確保低收入人員嚴(yán)格按10%或5%的規(guī)定個(gè)人自付醫(yī)保費(fèi)用。

（三）加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)應(yīng)助盡助

6.提高居民醫(yī)保的財(cái)政配套資金。2020年個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到每人270元/年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人580元/年，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助目前逐年增加。按市級(jí)要求，2020年我區(qū)財(cái)政補(bǔ)助目前均已上繳市居民醫(yī)保基金。

7.擴(kuò)大醫(yī)療救助覆蓋范圍。將建檔立卡低收入人口和二級(jí)以上重度殘疾人（參加職工醫(yī)保的除外）納入醫(yī)療救助保障范圍，符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)負(fù)擔(dān)部分，在年度最高限額內(nèi)按70%以上的比例給予救助，新增受益人口約5萬人。目前，已救助91512人次。

8.增加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)兜底保障。建檔立卡低收入人口的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)由政府籌集（區(qū)級(jí)財(cái)政），2019年11月市醫(yī)保、扶貧、殘聯(lián)、財(cái)政四部分聯(lián)合出臺(tái)調(diào)整低收入農(nóng)戶大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策。對(duì)個(gè)人自付未達(dá)標(biāo)的（一般低收入10%以內(nèi)、低收入重殘5%以內(nèi)），超過部分的費(fèi)用經(jīng)專家評(píng)審確認(rèn)后，必需合理的由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金予以報(bào)銷，否則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。根本性的降低低收入人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，真正實(shí)現(xiàn)補(bǔ)助惠民。

（四）開展醫(yī)保政策專項(xiàng)稽核，實(shí)現(xiàn)應(yīng)控盡控

9.開展定點(diǎn)醫(yī)院檢查。保根據(jù)市級(jí)統(tǒng)一部署，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)政策落實(shí)情況進(jìn)行全面排查，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范高效落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策。一是控制乙類、丙類自費(fèi)藥品使用，嚴(yán)格控制在總費(fèi)用8%以內(nèi)，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。二是規(guī)范醫(yī)院診療行為，杜絕亂檢查、亂治理、亂收費(fèi)行為，減輕患者負(fù)擔(dān)。三是加大監(jiān)測(cè)管理力度，對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)處。

10.群眾待遇享受稽核。7月份、11月份，區(qū)醫(yī)保局分兩批隨機(jī)抽取建檔立卡低收入人員在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)算數(shù)據(jù)，組織全局力量，分四個(gè)小組逐戶上門，稽核醫(yī)保扶貧政策落實(shí)情況。準(zhǔn)確掌握低收入人口真實(shí)費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，確保低收入人員住院期間不存在其他費(fèi)用未通過住院結(jié)算的情況。8月市級(jí)組織專項(xiàng)工作復(fù)核小組，隨機(jī)抽取部分建檔立卡低收入農(nóng)戶，對(duì)我區(qū)稽核情況，通過專項(xiàng)稽核與復(fù)核，我區(qū)建檔立卡低收入人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院報(bào)銷比例均達(dá)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，“三降三控”政策落實(shí)到位。

四、下一步工作重點(diǎn)

區(qū)醫(yī)保局通過加強(qiáng)與市級(jí)聯(lián)動(dòng)，穩(wěn)定控制四道保障線，開展三項(xiàng)監(jiān)督稽核，大力提升公共服務(wù)做實(shí)“四應(yīng)四盡”，獲得老百姓的一致好評(píng)。今后，我們將把握幾項(xiàng)工作重點(diǎn)，進(jìn)一步穩(wěn)固脫貧成果。一是加強(qiáng)與各部門聯(lián)系，實(shí)行貧困人員數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理，保障貧困人員及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是加強(qiáng)與市醫(yī)保部門和大病商保公司工作業(yè)務(wù)溝通，保障貧困人員充分享受系列醫(yī)療保障惠民政策；三是向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）乃至村居的扶貧幫辦基層工作人員解讀“三降三控”醫(yī)保惠民行動(dòng)內(nèi)涵，向參保人員宣傳醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程及具體政策。四是加大對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，推動(dòng)醫(yī)保結(jié)算清單管理，方便就醫(yī)群眾能夠清晰知曉報(bào)銷數(shù)據(jù)。五是與組織、行政審批等部門加強(qiáng)配合，逐步完善公共服務(wù)事項(xiàng)，指導(dǎo)村居（社區(qū)）開展基層醫(yī)保服務(wù)，逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦，便捷參保職工、居民辦理醫(yī)保事務(wù)。

醫(yī)保工作是基礎(chǔ)民生工作，醫(yī)保部門下一步將充分發(fā)揮醫(yī)保引領(lǐng)和撬動(dòng)作用，推動(dòng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療水平提標(biāo)升級(jí)；為百姓提供優(yōu)質(zhì)可及的醫(yī)療服務(wù)，讓百姓看得起病、看得好病，展現(xiàn)“雙控”目標(biāo)，使醫(yī)療費(fèi)用降下來、服務(wù)質(zhì)量提上來。全力推進(jìn)“三降三控”醫(yī)保惠民工程實(shí)施，將所有醫(yī)保政策落實(shí)落地見效，助力低收入人群穩(wěn)固脫貧成果。