城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)保管理制度范文

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編者按：本文主要從城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇；門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括；門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費用包括；參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在參保所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；參保人因病在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證)和使用專門病歷（專門病歷由**醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進行門診醫(yī)療費用結(jié)算；、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量；城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)；城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的費用給付，實行門診費用包干制度；市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關(guān)依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督；進行講述。其中包括：屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍、使用《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費用、肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費用、血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費用、各項不能報銷的費用、參保人如欠繳醫(yī)療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇、定點醫(yī)療機構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，對強行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理、使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意、為了保障醫(yī)療安全，定點醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購、撥付門診醫(yī)療包干費用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式、，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)實際負(fù)責(zé)的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式進行給付、門診基本醫(yī)療保險費納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任等，具體材料詳見：

為減輕**鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，達(dá)到引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20**］36號）和《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（中勞社［20**］87號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。

一、**鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)診治，病情需要的，可到**市**醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)或**市**醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。**醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：

（1）使用《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費用；

（3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費用。

三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費用包括：

（1）掛號費、門診診金費（含普通門診診金費、急診診金費）、病歷工本費、各項資料費；

（2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費；

（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；

（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預(yù)防接種等費用；

（5）戒毒、戒煙等費用；

（6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用；

（7）屬違法犯罪或個人過錯承擔(dān)的醫(yī)療費（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；

（8）屬他人責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費（如交通事故、醫(yī)療事故等）；

（9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（10）其他特診、特需醫(yī)療費，非治療性費用。

四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在參保所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在**市**醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

五、參保人因病在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證)和使用專門病歷（專門病歷由**醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進行門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進行醫(yī)療費用結(jié)算；定點醫(yī)療機構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，對強行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理。

六、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意。

七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)：

（1）定點醫(yī)療機構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《**市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定》和《**鎮(zhèn)實施（**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。

（2）定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中應(yīng)熱心為參保人員服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕本機構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人員在本機構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)后進行屬報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用以門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算；經(jīng)查實，如定點醫(yī)療機構(gòu)為謀取門診醫(yī)療包干費而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療包干費中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。

（3）定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。對非屬本醫(yī)療機構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人，診前應(yīng)預(yù)先告知其不能在本機構(gòu)進行門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。如醫(yī)療機構(gòu)錯將非參保人員或非屬本機構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，所產(chǎn)生的費用損失由該醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

（4）定點醫(yī)療機構(gòu)在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)示牌”和公示本醫(yī)療機構(gòu)約定服務(wù)范圍區(qū)域點的名稱；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機構(gòu)的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

（5）定點醫(yī)療機構(gòu)成立以醫(yī)療、財務(wù)、藥房及電腦管理等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組，**醫(yī)院主管院長擔(dān)任本院小組負(fù)責(zé)人，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長分別擔(dān)任本站小組負(fù)責(zé)人，使用門診基本醫(yī)療保險管理軟件進行電腦結(jié)算；結(jié)算設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知有關(guān)單位進行維修；若因設(shè)備故障或社會保障卡損壞不能按社保規(guī)定結(jié)算的，應(yīng)及時告知**市**醫(yī)院并商討處理辦法。新晨

（6）為了保障醫(yī)療安全，定點醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購，由**市**醫(yī)院藥庫按市招標(biāo)價統(tǒng)一調(diào)撥；醫(yī)療機構(gòu)私自采購，經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費用由該醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)，并扣除當(dāng)月該醫(yī)療機構(gòu)全部的門診基本醫(yī)療保險包干費用，情節(jié)嚴(yán)重造成醫(yī)療事故的將取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費用由該醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的費用給付，實行門診費用包干制度。

（1）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)**全鎮(zhèn)區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費用撥付給**市**醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。

（2）**市**醫(yī)院撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療包干費用，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)實際負(fù)責(zé)的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式進行給付，具體撥付方式按《**鎮(zhèn)實施（城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定執(zhí)行。

九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關(guān)依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任；定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。