二級醫院醫療質量評價體系建設與應用范文

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［摘要］目的：利用標準化病案首頁數據采集平臺，建立醫院病案首頁質量監測的標準化應用體系，動態掌握醫院病案首頁數據質量。方法：通過建立病案首頁信息上報系統，實施對無錫市二級醫院的病案首頁進行持續性監控，對數據進行持續系統性分析，對住院病案進行更有針對性的質量控制和質量管理。結果：建立省內首個二級醫院病案首頁數據庫，開展病案首頁質量室間對比分析，提供完整的病案首頁質量分析報告，建立病案首頁質量分析評估體系。結論：醫院病案首頁質量監測的標準化應用體系為基層二級醫院提供完善的病案首頁質量分析數據，指導基層醫院開展病案首頁質量管理，變定性管理為定量管理，取得明顯的效果。

［關鍵詞］病案首頁；大數據分析；質量控制；二級醫院

在原國家衛計委下發《二級綜合醫院評審標準實施細則》之后，我市基層醫院依照細則要求，全面展開等級醫院創建活動。經過近年來對二級醫院等級調研和評審，發現醫院之間的對比缺少客觀評價數據，衛生行政部門缺乏對各家醫院的醫療質量數據的宏觀監測，直接影響到對醫院相關數據的完整統計，且難以實現精確的定量分析，導致醫療質量評價還停留在定性階段。為了實現隨時跟蹤、及時掌握和精準發現醫療質量中存在的問題，在全省率先借助中國醫院管理研究所的病案首頁監管系統，按照二級醫院病案首頁質控標準，逐步建立了醫院病案首頁質量監測應用體系，通過對醫院病案首頁數據采集與數據挖掘，動態掌握了醫院病案首頁數據質量結果，為衛生行政部門對醫院醫療服務質量統計學評價與DRGs管理打好基礎，為進一步推進醫院信息化管理提供技術支持。

1主要做法

1.1建立系統渠道

依托國家“衛統”自信上報系統，通過衛生主管部門病案首頁質量監測模塊和醫療機構病案數據上報模塊，建立了無錫市二級醫院病案首頁信息上報系統（以下簡稱“系統”），實現了對全市二級醫院的病案首頁全程持續監控，并將收集數據進行分析結果整理后反饋給醫院，應用于醫療質量控制。

1.2設定系統目標

根據醫院建設要求和病案監控目標任務，為系統設定以下四個目標：一是實現各醫療機構病案首頁數據網絡化平臺上報；二是實現衛生主管部門對各醫療機構病案首頁數據進行質量監測；三是各醫療機構能夠掌握自身病案首頁數據質量狀況；四是從病案首頁入手開展全面質量分析控制，基本達到系統預設的任務目標。

1.3實施系統運作

在建立評價系統后先進行預實驗，選擇部分醫院進行數據上報，觀察評價系統的穩定性和準確性，并及時調整完善評價系統；系統正式上線運行之前，無錫市醫院協會組織系統研發人員和相關業務專家，編寫了詳細的操作手冊，制訂了統一的上傳格式，并組織全市所有二級醫院上報人員進行系統使用知識培訓；系統在測試、初步運行階段，安排專業技術人員實時在線解答使用中出現的問題，確保人機運作流暢，采集數據準確完整有效。

2結果

自2015年10月開展病案首頁質控工作以來，在試點醫院數據上報的預實驗基礎上，于2016年2月在全市49家二級醫院啟動病案首頁數據上傳，各單位數據上報及時率86.5%，完整率89.4%，系統分析產生數據報告98份。2017年度共有42家二級醫院完整上報數據，數據上報及時率95.5%，完整率92.4%，系統分析產生數據報告102份。通過全市二級醫院病案競賽和連續兩年的監控顯示病案質量名列省內先進水平，實踐證明系統的應用有力加強了醫院醫療病案質量建設，提升了醫院管理水平，其主要表現以下方面。

2.1建立了二級醫院病案首頁申報員隊伍

在系統的作用下建立了由無錫市衛生計生委、無錫市醫院協會、無錫市疾病預防控制中心有關人員和全市二級醫院的分管領導、醫務科長、病案、信息管理人員216人組成的病案首頁申報員隊伍，為開展病案質控奠定了組織基礎。

2.2建立了二級醫院病案首頁網絡直報系統

通過硬件升級，增設專用系統服務器和調整與聯通網絡通道，同時為醫院編制了專用上報用戶名，約定醫院系統數據管理員定期定時上報病案首頁數據，保證數據按時匯總。在實施對網絡管理員專業培訓的基礎上，協會還建立了二級醫院病案管理QQ群，以便及時解答傳輸數據中出現的問題。

2.3建立了二級醫院病案首頁數據庫

本系統平臺收集的數據庫系省內首個病案首頁數據庫，它可以同時進行184項內容的分析和判定。目前二級醫院病案首頁數據質量監測平臺運行穩定，分析數據可靠，指導性、實用性強，處于全省領先水平。

2.4開展了病案首頁質量醫院間對比分析

根據數據庫提供醫院病案首頁數據，大量的數據積累量較好地實現了醫院間病案首頁質量分析對比，為醫院專科發展和形成完整的《病案首頁數據質量分析報告》和《醫療質量與醫療效率監測報告》提供了支持。

2.5建立了病案首頁質量分析評估體系

根據本數據系統提供的數據，醫院協會派專家定期對六家院會協作基地醫院的出院病案進行有針對性的抽查，并將分析結果作為指導醫院質量持續改進的重要依據。完善病案首頁質量分析評估機制，有效提升了二級醫院醫療質量管理的水平。

3體會

3.1建立醫院病案

首頁監控體系十分必要病案首頁是對病案主要內容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分［1］，不僅是醫院統計、病案管理和臨床科研的重要數據來源，還是處理醫療糾紛、司法鑒定和醫療保險賠償的法律依據，更是醫院制定管理措施和計劃的決策參考［2］。原衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》關于病案首頁信息管理也有相應的核心條款。為加強病案首頁質量管理，準確反映醫療質量指標的內涵，監控手段顯得尤為重要。通過系統的應用，實施標準化病案首頁數據采集與挖掘技術，將傳統的人工檢查病案首頁轉變為病案信息化分析大數據平臺，是形成一套完整的病案首頁質量控制體系的必要選擇。

3.2系統的應用是實現精細化管理的必要途徑

現代科學化的管理要大量的數據支撐，病案首頁是目前醫院醫療數據的主要來源，其質量好壞也將直接影響到醫院的管理及決策［3］。本系統監測內容涵蓋出院患者基本情況、患者安全類指標、醫療服務效率類指標、重點疾病各類指標、重點手術各類指標等184項，通過系統分析可精準地找出醫療質量存在的問題和缺陷，為醫院質量持續改進提供了強大數據和技術支撐。

3.3系統的應用是強化基礎管理的重要支撐

隨著病案首頁作用的不斷延伸和擴展，等級評審、重點專科評審以及醫院管理等均離不開高質量的病案首頁，尤其作為DRGs的唯一數據源，病案首頁信息將直接影響醫院的醫療質量和業務收入，為此病案首頁的質量已經引起廣大醫院管理者的高度重視。充分發揮病案管理的職能作用［4］，是做好病案首頁內涵質控的關鍵，不斷培養專業的編碼員對于提高病案首頁質量水平是一項長期重要性的基礎工作，應當引起廣大醫院高層管理者的高度重視，并將其放在事關醫院管理和經營的高度去認識。

3.4系統應用是評價醫療質量的重要工具病案

首頁是進行DRGs的基礎［5］，對評價醫院醫療質量具有非常重要的作用。按照醫療文書規范，完整填報病案首頁并錄入系統，是加強對病案首頁的質量控制的重要工作。醫院管理中適當提高病案首頁的質控分值［6］，開展針對書寫病歷的主體人群臨床醫師等醫務人員的病案首頁規范化填寫培訓，要充分利用信息化、數據化方法進行有效管理。醫院領導層的重視將是提升病案首頁質量的關鍵［7］，管理手段的信息化是提升質量的基礎，職能管理部門的監督實施，精細化的持續推進又是提升質量的保障。

［參考文獻］

［1］賀美林，彭傳薇.控制病案首頁填寫缺陷提高病案質量［J］.中國病案，2011，12（1）：23.

［2］楊婷，童強，涂自良，等.病案首頁質量控制體系的建立與應用效果評價［J］.中國病案，2015，16（1）：26-28.

［3］宋萍.病案首頁信息質量控制及應用［J］.現代醫院管理，2013，11（3）：49-50.

［4］王羽，易濱，劉新.病案首頁的質量管理及對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2011，18（3）：257-258.

［5］陳帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循環理論的病案首頁質量控制［J］.中國病案，2014，15（2）：27-29.

［6］沈艷玲，劉才華，斯琴.新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施［J］.中國病案，2012，13（7）：22.

［7］余桂湘.醫院病案首頁數據核查與管理［J］.企業科技與發展，2014，30（24）：45-46.

作者：方佩英 王繼東 王淥 單位：無錫市醫院協會