重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床研究范文

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《中國修復(fù)重建外科雜志》2016年第一期

【摘要】

目的探討關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減張技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）的臨床療效及意義。方法2011年3月－2014年9月，將收治的符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的51例ACL斷裂患者隨機(jī)分為兩組，A組26例采用關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合內(nèi)減張技術(shù)解剖單束重建ACL，B組25例采用關(guān)節(jié)鏡下解剖單束重建ACL。兩組患者性別、年齡、致傷原因、側(cè)別、體質(zhì)量指數(shù)、關(guān)節(jié)軟骨損傷患者Outerbridge分級、受傷至手術(shù)時間及術(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）評分、Lysholm評分、KT-1000測量值等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)后3、6、12個月定期隨訪，進(jìn)行KT-1000測量前向穩(wěn)定性，采用IKDC評分及Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，均未發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)感染，無下肢深靜脈血栓形成及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者均獲12個月隨訪。均行二次鏡檢，見韌帶連續(xù)性良好、組織覆蓋良好，重建韌帶無再次斷裂發(fā)生，膝關(guān)節(jié)活動度無受限，復(fù)查MRI提示韌帶與骨隧道均愈合良好。術(shù)后3、6、12個月兩組患者KT-1000測量值、IKDC評分及Lysholm評分均較術(shù)前顯著改善（P<0.05），術(shù)后各時間點間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3、12個月兩組間比較IKDC評分及Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月A組IKDC評分及Lysholm評分優(yōu)于B組（P<0.05）。兩組間比較KT-1000測量值除術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）外，術(shù)后6、12個月A組均顯著優(yōu)于B組（P<0.05）。結(jié)論對ACL斷裂患者行關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)時，采用內(nèi)減張技術(shù)能夠有效緩解重建韌帶的牽張力，利于重建韌帶的愈合及術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】

膝關(guān)節(jié)；前交叉韌帶；內(nèi)減張技術(shù)；重建；關(guān)節(jié)鏡

隨著國內(nèi)交通及競技體育事業(yè)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷逐漸增多，成為骨科常見運(yùn)動損傷。作為維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，ACL的生物學(xué)功能十分重要，其損傷后將嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變加速[1-2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下重建斷裂的ACL成為公認(rèn)治療方法[3-5]；但重建術(shù)后仍有一定比例患者發(fā)生韌帶松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性再次丟失。因此，如何通過手術(shù)方法和技巧的改進(jìn)使重建韌帶在重塑完成前免受過度外力，并提高韌帶重建愈合效果，是臨床亟需解決的問題之一[6]。2011年3月－2014年9月，我們采用隨機(jī)對照研究，比較關(guān)節(jié)鏡下采用不可吸收愛惜邦縫線行內(nèi)減張技術(shù)解剖單束重建ACL與關(guān)節(jié)鏡下解剖單束重建ACL的療效，探討前者在手術(shù)重建ACL中的臨床意義。報告如下。

1臨床資料

1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史，傷后經(jīng)體格檢查有明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，MRI示ACL斷裂；②未成年女性年齡>14歲、月經(jīng)來潮，未成年男性年齡>16歲，成年人年齡<55歲，外傷前無慢性關(guān)節(jié)疼痛病史；③關(guān)節(jié)軟骨損傷于關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為Outerbridge分級Ⅰ～Ⅱ級；④無關(guān)節(jié)周圍骨折病史，無下肢關(guān)節(jié)畸形；⑤獲完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；②膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷。2011年3月－2014年9月共51例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究，將患者隨機(jī)分為兩組，其中26例采用關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合內(nèi)減張技術(shù)解剖單束重建ACL（A組），25例采用關(guān)節(jié)鏡下解剖單束重建ACL（B組）。本研究獲廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2一般資料A組：男19例，女7例；年齡14～48歲，平均32.5歲。致傷原因：體育運(yùn)動損傷15例，交通事故傷8例，其他傷3例。左側(cè)16例，右側(cè)10例。體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）22.4～25.1，平均23.1。關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，于關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為Outer-bridge分級Ⅰ級3例，Ⅱ級3例。術(shù)前前抽屜試驗均為陽性，Lachman試驗陽性22例。受傷至手術(shù)時間1～24個月，平均9.7個月。B組：男17例，女8例；年齡15～53歲，平均35.8歲。致傷原因：體育運(yùn)動損傷18例，交通事故傷6例，其他傷1例。左側(cè)17例，右側(cè)8例。BMI22.6～26.0，平均23.7。關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，于關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為Outerbridge分級Ⅰ級4例，Ⅱ級2例。術(shù)前前抽屜試驗均為陽性，Lachman試驗陽性21例。受傷至手術(shù)時間1～36個月，平均10.2個月。兩組患者性別、年齡、致傷原因、側(cè)別、BMI、關(guān)節(jié)軟骨損傷患者Outerbridge分級、受傷至手術(shù)時間及術(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）評分、Ly-sholm評分、KT-1000測量值等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.3手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。患者均于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉下取仰臥位，患側(cè)大腿根部氣囊止血帶控制下手術(shù)。常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路及低位前內(nèi)側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)內(nèi)全面探查，其中A組半月板損傷8例，行半月板縫合5例、部分切除3例；B組半月板損傷7例，行半月板縫合4例、部分切除3例。兩組均采用自體4股腘繩肌肌腱（直徑8～9mm）重建ACL。B組：關(guān)節(jié)鏡下清理髁間窩滑膜組織，盡可能保留ACL殘端。通過前內(nèi)側(cè)入路置入ACL股骨導(dǎo)向器，隧道中心點定位于10∶30或13∶30位置（在原股骨足跡的中心），打入導(dǎo)針，4.5mm空心鉆鉆取隧道，測深后根據(jù)隧洞長度選擇合適長度袢鋼板，使用與移植物直徑相匹配的隧道鉆鉆取相應(yīng)深度的股骨隧道，鏡下觀察隧道確認(rèn)四壁均為骨性結(jié)構(gòu)。通過前內(nèi)側(cè)入路置入ACL脛骨導(dǎo)向器，定位于原ACL脛骨附著殘跡內(nèi)偏后側(cè)（外側(cè)半月板前角游離緣延長線與脛骨髁間內(nèi)側(cè)棘與外側(cè)棘連線內(nèi)1/3的交點），鉆入導(dǎo)針，然后使用相應(yīng)直徑的脛骨鉆鉆取脛骨隧道。將連接的Endobutton及韌帶自脛骨外口拉入關(guān)節(jié)內(nèi)，然后進(jìn)入股骨隧道，翻袢后收緊脛骨外的肌腱尾端，反復(fù)屈伸活動膝關(guān)節(jié)數(shù)十次，鏡下觀察韌帶無關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，屈膝45°，脛骨側(cè)使用可吸收螺釘固定，同時使用門形釘加強(qiáng)固定。A組：韌帶的切取、脛骨及股骨隧道鉆取方法同B組，在Endobutton的襻上添加雙股5號愛惜邦不可吸收縫線；然后利用牽引線將Endobutton-肌腱和雙股愛惜邦縫線一起拉入關(guān)節(jié)內(nèi)，股骨側(cè)翻袢固定后，肌腱和愛惜邦縫線的尾端一起拉出脛骨隧道外；屈膝45°，脛骨側(cè)使用可吸收螺釘固定，門形釘加強(qiáng)固定后將愛惜邦縫線在門形釘上打結(jié)固定。

1.4術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后患膝冰敷48h，早期鍛煉股四頭肌及腘繩肌肌力，佩戴支具8周。膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍4周內(nèi)0～90°，6～8周恢復(fù)正常。術(shù)后4周開始部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重，12周后允許慢跑，術(shù)后6個月后可參加非接觸性體育活動。術(shù)后3、6、12個月定期隨訪，以術(shù)后12個月手術(shù)取出內(nèi)固定門形釘作為隨訪終點。進(jìn)行KT-1000測量前向穩(wěn)定性，采用IKDC評分及Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)手術(shù)前后各時間點間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)感染，無下肢深靜脈血栓形成及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后前抽屜試驗及Lachman試驗均轉(zhuǎn)為陰性。所有患者均獲12個月隨訪。均行二次鏡檢，見韌帶連續(xù)性良好、組織覆蓋良好，重建韌帶無再次斷裂發(fā)生，膝關(guān)節(jié)活動度無受限，復(fù)查MRI提示韌帶與骨隧道均愈合良好。見圖1。術(shù)后3、6、12個月兩組患者KT-1000測量值、IKDC評分及Lysholm評分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后各時間點間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3、12個月兩組間比較IKDC評分及Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月A組IKDC評分及Lysholm評分均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組間比較KT-1000測量值除術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）外，術(shù)后6、12個月A組均顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論

3.1移植腘繩肌肌腱的生物學(xué)變化重建ACL的腘繩肌肌腱需經(jīng)歷壞死、重新血管化、膠原纖維爬行替代、塑形等過程，最后成為與ACL生物特性相似的替代韌帶，這一重塑過程類似于骨移植后的重塑，再血管化需要近半年時間[7-8]。移植的腘繩肌肌腱只有與骨隧道達(dá)到腱-骨愈合后，移植物才能發(fā)揮其持久穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。Rodeo等[7]及Goradia等[9]分別進(jìn)行了不同動物體內(nèi)實驗研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周移植物與隧道壁之間沿應(yīng)力牽扯方向有連續(xù)膠原纖維形成，術(shù)后24～26周這種膠原纖維的成熟過程完成，同時腱周骨小梁明顯塑形。以上研究表明肌腱移植物與骨隧道的愈合需要較長時間，提示術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不能過于積極[10]。在移植的腘繩肌發(fā)生重塑過程中，腘繩肌的強(qiáng)度和彈性模量在肌腱壞死和韌帶化過程中發(fā)生一急劇降低然后逐漸反彈的過程，該過程約需1年時間。移植物強(qiáng)度降低的最低點可能僅為其初始強(qiáng)度的20%左右，反彈后其強(qiáng)度也只能恢復(fù)至初始強(qiáng)度的40%～70%[11-12]。因此，從生物力學(xué)角度講，雖然多股腘繩肌肌腱的初始強(qiáng)度均能滿足ACL重建時對移植物的要求，但在移植物韌帶化后最終的強(qiáng)度和彈性模量并不能達(dá)到正常ACL的標(biāo)準(zhǔn)，這可能是臨床上部分患者ACL重建后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)不佳的原因[13-14]。如何在移植肌腱發(fā)生再血管化、重塑的過程中最大程度獲得保護(hù)，增加重建韌帶的最終強(qiáng)度和彈性模量，是值得進(jìn)一步研究的方向。例如，有研究者嘗試在腱-骨結(jié)合處使用含鎂的黏合劑、BMSCs及富血小板血漿等促進(jìn)移植韌帶的愈合和重建[15-17]。

3.2內(nèi)減張技術(shù)及其優(yōu)點由于自體、同種異體或人工韌帶移植物都要被受區(qū)局部組織“爬行替代”才能長久替代原韌帶功能，因此無論是單束重建還是更為復(fù)雜的雙束重建、多束重建，如果未在良好保護(hù)下順利完成重建，則很難獲得良好的長期效果。如何更好地促進(jìn)和保護(hù)爬行替代過程順利完成是獲得良好遠(yuǎn)期功能的關(guān)鍵。重建韌帶在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動承受力量時存在牽張應(yīng)力，因此在韌帶完成重塑前缺少保護(hù)的情況下，可能導(dǎo)致韌帶被拉長甚至發(fā)生斷裂。有研究[18]報道使用內(nèi)減張技術(shù)處理后交叉韌帶重建，結(jié)果顯示該技術(shù)能夠預(yù)防重建韌帶被拉長，從而提高臨床療效。我們從2011年將該技術(shù)應(yīng)用于ACL重建術(shù)中，臨床隨訪膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。結(jié)果顯示，術(shù)后3個月兩組IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000測量值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮是因術(shù)后3個月內(nèi)患者尚處于術(shù)后康復(fù)階段，患者膝關(guān)節(jié)負(fù)重較少，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)重建的韌帶并未受到過多承重。3個月后患者逐漸增加了運(yùn)動量，重建韌帶開始增加承重，由于受到持續(xù)的牽張應(yīng)力，導(dǎo)致未行減張?zhí)幚淼腂組韌帶承受更多牽張應(yīng)力，出現(xiàn)韌帶被動拉伸，而給予內(nèi)減張?zhí)幚淼腁組患者則得到相應(yīng)保護(hù)，因此在術(shù)后6、12個月時KT-1000測量值A(chǔ)組優(yōu)于B組。但術(shù)后12個月時兩組膝關(guān)節(jié)功能IKDC評分及Ly-sholm評分并無明顯差異，考慮與患者運(yùn)動逐漸恢復(fù)后，下肢隨著肌力逐漸恢復(fù)，其膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性也得到改善有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡下重建ACL時給予內(nèi)減張技術(shù)處理具有以下優(yōu)點：①不增加手術(shù)難度，僅需在原手術(shù)技術(shù)上多增加1條愛惜邦縫線；②不明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③采用內(nèi)減張技術(shù)重建ACL術(shù)后能夠起到韌帶保護(hù)作用，短期效果良好。綜上述，本研究發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)減張技術(shù)可在一定程度上通過分擔(dān)張力負(fù)荷，減輕重建韌帶在重塑中承受的張力，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前該技術(shù)報道較少，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步大樣本長期隨訪研究明確。

作者：齊勇 樊粵光 孫鴻濤 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 廣東省第二人民醫(yī)院骨科