頸椎間盤突的治療方法對比分析范文

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摘要：比較低溫等離子髓核消融術(low-temperatureplasmanucleoplasty)與膠原酶溶解術(collagenasechemonucleolysis,CNL)治療頸椎間盤突出癥(cervicaldischerniation,CDH)的臨床療效。方法：130例頸椎間盤突出癥病人隨機分為兩組(n=65)：膠原酶溶解術治療組（A組）和低溫等離子髓核消融術治療組（B組）。采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)對病人的疼痛水平進行評價，用改良的MacNab標準行手術療效評估，并分析兩組病人術后住院日的差別。結果：兩組病人術后1天、1周、1個月、3個月和6個月VAS評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.01)；但與A組比較，B組術后1天和1周病人VAS評分較術前降低更為顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。B組術后住院日顯著少于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。術后6個月A組和B組治療的優良率分別為86.2%（56/65例）和83.1%（54/65例），兩組優良率無統計學差異(P>0.05)。結論：低溫等離子髓核消融術和膠原酶溶解術均能有效治療頸椎間盤突出癥，但術后1周內低溫等離子髓核消融術更能有效緩解病人的疼痛。

關鍵詞:頸椎間盤突出癥；低溫等離子髓核消融術；膠原酶溶解術

頸椎間盤突出癥(cervicaldischerniation,CDH)是由多種原因導致頸椎間盤纖維環松弛或破裂，椎間盤向后外側突出，刺激或壓迫脊髓、神經根及血管等組織而引起以上肢、頸肩部疼痛、麻木、頭暈和雙下肢無力等為主要臨床癥狀的疾病[1]。經保守治療無效者多需手術治療，而近年頸椎間盤突出癥的微創介入治療發展迅猛，如膠原酶溶解術、低溫等離子髓核消融術、臭氧注射術等[1~4]。因此有必要知道各手術方式在治療頸椎間盤突出癥的確切療效、風險及優劣，為臨床手術方式的選擇提供依據。膠原酶溶解術和低溫等離子髓核消融術治療頸椎間盤突出癥的報道較多，但關于兩種手術方式的對比研究少有報道。我科先后開展膠原酶溶解術和低溫等離子髓核消融術治療頸椎間盤突出癥多年，并對兩種手術方式的臨床效果進行了詳細的對比，現報告如下。

方法

1.一般資料

經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準并備案，簽署病人知情同意書，選擇我院疼痛科2015年8月至2017年12月收治的單節段CDH病人130例（連續入組），男性59例，女性71例，年24～78歲，平均年齡56.9歲，病史5個月～10年。其中C3/4椎間盤突出4例，C4/5椎間盤突出18例，C5/6椎間盤突出63例，C6/7椎間盤突出45例。所有病人以頸肩部酸痛、上肢灼痛、酸脹、發麻、沉重等癥狀為主訴，伴有眩暈、頭痛、惡心等癥狀。將病人隨機分為膠原酶溶解術治療組（A組，n=65）和低溫等離子髓核消融術治療組（B組，n=65），兩組病人在年齡、性別、病程等方面無統計學差異。納入標準：①根據臨床癥狀、體征、CT/MRI檢查符合頸椎間盤突出癥的診斷標準且為單節段突出的病人；②經3個月以上保守治療反復發作者；③無脊髓嚴重受壓，無脊髓信號明顯改變等情況；④突出的髓核組織并未形成游離的碎塊脫落于椎管內，仍被纖維環或后縱韌帶包繞。排除標準：①多節段病變且病情較重者；②頸椎動力位X線提示脊柱運動節段失穩；③CT顯示突出的椎間盤已鈣化或骨化，椎間孔、椎間關節及鉤椎關節骨質增生，椎間隙明顯變窄（寬度小于相鄰正常間隙一半者），黃韌帶肥厚，頸椎管狹窄（非椎間盤源性），椎間盤脫出、游離者；④CT掃描顯示椎間盤退化嚴重的病人。

2.儀器和藥物

美國杰西公司ArthroCareSystem2000型低溫等離子組織氣化儀，上海方潤射頻消融刀頭(FSD03)；上海喬源生物制藥有限公司生產注射用膠原酶（600U/支）；日本東芝Aquilion16排螺旋CT，金科威(GOLDWAY)ut4000a多功能監護儀。

3.治療

（1）術前準備：所有病人入院后完善術前常規化驗、檢查，做好術前各項評估及術前護理宣教，并向病人及其家屬告知手術的方式和潛在風險，取得病人和家屬的理解、配合后于術前30min預防性使用抗生素。（2）操作方法：①膠原酶溶解術治療組：該組采用頸椎后路穿刺法（見圖1A）。病人于CT掃描床取俯臥位，開放靜脈并接心電監護后，在頸部擬手術部位放置金屬標記框，行0.6mmCT薄層掃描，再次確定病變間隙并根據突出物位置、大小，設計穿刺路徑，測量穿刺角度和進針深度，并參照金屬標記框確定穿刺點。常規消毒、鋪巾、0.4%利多卡因3ml局麻。根據設計穿刺路徑，將自制脊柱穿刺針（專利號：ZL200520018756．5，專利人：陳家驊）緩慢穿過黃韌帶達硬膜外腔后注入3ml過濾氣體推開硬膜囊，然后緩慢進針至突出物。CT掃描證實穿刺針位置理想，回抽無血、無腦脊液后緩慢注入消炎鎮痛液5ml（2%利多卡因1ml+復發倍他米松1ml+生理鹽水3ml）進行局麻藥試驗，每次注射1ml，間隔1min。嚴密監測病人生命體征并關注病人上肢感覺、運動功能20min，做好各項急救準備，如病人生命體征平穩，四肢運動功能與局麻藥試驗前相同，無局麻藥滲入蛛網膜下腔現象，則可繼續緩慢注射膠原酶300U(2ml)，操作完成后拔出穿刺針，貼無菌敷料并監測生命體征10min，無不適送返病房[5]。②低溫等離子髓核消融術治療組：該組采用頸椎前路穿刺法（見圖1B）。病人于CT掃描床取仰臥位，開放靜脈，接心電監護，肩部墊薄枕，頭頸輕度過伸，雙肩略向下伸。放置金屬標記框于頸部擬手術部位，行0.6mmCT薄層掃描，同A組設計穿刺路徑，確定穿刺角度、深度并標記，常規消毒、鋪巾，0.4%利多卡因3ml局部麻醉，輕輕分離氣管和頸部血管、肌肉，觸及頸椎間盤前緣，采用頸椎等離子專用穿刺針從皮膚標記點進針，按照術前設計路徑緩慢進針。穿刺針進入纖維環后行CT掃描，當CT掃描顯示穿刺針穿過纖維環朝向突出的靶點且距椎間隙后緣1～1.5cm時，停止進針；否則逐漸調整穿刺針位置直至滿意。拔出穿刺針針芯，注入0.5ml生理鹽水，置入測試良好的等離子刀頭后按順序消融、熱凝，由1檔至2檔。每檔先輕點消融踏板(Coblation鍵)并迅速釋放，若病人出現頸肩部及雙上肢痛、麻等不適，立即停止操作并調整等離子刀頭的進針深度，待病人無異感后踏住消融鍵，時間10～15s，接著踏住熱凝鍵(Coblation鍵)行髓核成形，時間10～15s。操作完成后退出等離子刀頭，CT掃描見突出椎間盤回縮[6]。拔出穿刺針，貼無菌敷料并護送病人返回病房。兩組病例的手術均由技術熟練的同一組醫師完成。

4.術后處理

兩組病人術后行心電監護6h，均絕對臥床3天，并關注病人雙上肢的運動和感覺情況。常規于術后2h預防性使用抗生素，并予脫水、活血化瘀和消炎鎮痛3天。3天后可佩戴頸托下床活動。

5.觀察指標

（1）VAS法評估疼痛：采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)評估病人的疼痛程度。0為無痛；1～3為輕微疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。分別于術前、術后1天、1周、1個月、3個月和6個月對病人的疼痛進行評估。（2）改良MacNab標準評價療效：手術療效按改良MacNab標準進行評估[7]。優：癥狀、體征完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，不需服用鎮痛藥物，對工作、生活無影響；可：病人部分癥狀消失，仍有輕度肢體麻術、疼痛癥狀，活動受限，需服用非甾體抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)，影響工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重，需進一步治療。于術后6個月行手術療效的評估。（3）術后平均住院日：從手術當日開始（第l天）至病人出院當日的住院天數。

6.統計學分析

采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。計量資料均以均數±標準差(x±SD)表示，采用重復測量資料的方差分析；計數資料采用X2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。結果A、B兩組病人均在CT引導下順利完成相應的手術治療。兩組病人治療過程中均無神經、脊髓和大血管的損傷，未出現感染等并發癥。兩組病人在治療后1天、1周、1月、3月和6月的VAS評分較術前均顯著下降(P<0.01)。但與A組比較，B組術后1天和1周VAS評分下降更為顯著，病人疼痛明顯緩解；而部分A組病人術后1天和1周甚至出現了疼痛加重（見圖2）。A組病人術后平均住院日為4.9±1.8天，B組病人術后平均住院日為3.7±1.0天，B組術后平均住院日顯著低于A組(P<0.01)。術后6月A、B兩組治療的優良率分別為86.2%（56/65例）和83.1%（54/65例），差異無統計學意義（P>0.05，見表1）。

討論

頸椎間盤突出癥的傳統開放手術由于手術創傷大，往往加重脊柱不穩或產生神經、脊髓損傷等并發癥，且術后恢復時間長，因此大多病人難以接受[8]。隨著微創介入治療技術的發展，國內先后開展了膠原酶溶解術和低溫等離子髓核消融術等方式治療頸椎間盤突出癥。此類技術因其操作簡單、損傷小、療效肯定，臨床已廣泛應用[1~5,8,9]。膠原酶能夠溶解以膠原蛋白為主要成分的髓核，使突出的髓核減小或消失，解除對神經組織的壓迫[10]。膠原酶溶解術治療頸椎間盤突出癥已被證明具有確切療效[2,5,11]。但多年的臨床實踐表明，椎管內注射膠原酶，部分病人在髓核溶解的高壓期往往加重根性神經痛，甚至可能造成神經根或脊髓的壓迫損傷，而盤內注射膠原酶尤甚[2]。多數學者認為膠原酶導致髓核組織腫脹致椎間盤內壓力升高是疼痛反應的主要原因，另外膠原蛋白分解產生的刺激性化學物質及膠原酶可能導致的終板炎或許也參與了術后疼痛加重的過程[2,12]。本研究，A組65例病人行膠原酶溶解術治療頸椎間盤突出癥，隨訪半年，VAS評分由術前的6.38±1.23降至1.65±1.10，絕大部分病人癥狀明顯緩解或消失，手術優良率達到了86.15%。說明膠原酶溶解術治療頸椎間盤突出癥效果確切。但研究發現，術后1天和術后1周病人VAS評分仍高達4.63±1.31和4.18±1.51，多數病人疼痛影響睡眠，病人仍需要靜脈或口服使用鎮痛藥物，病人術后主觀感受較差，情緒波動明顯，需要醫生反復解釋、安撫。至術后一月方逐漸緩解。低溫等離子髓核消融術是利用等離子體中的帶電粒子撞擊髓核組織細胞間的分子鍵，使其斷裂變為元素分子和低分子氣體，從而去除部分髓核組織；表1術后6月兩組治療結果比較(n=65)再利用70℃的熱鄒縮技術，使髓核內的膠原纖維氣化、收縮和固化，縮小頸椎間盤的體積，降低頸椎間盤內壓力。頸椎間盤在纖維環張力及周圍韌帶的擠壓下部分或全部回納，從而解除或緩解頸椎間盤對神經根及頸椎間盤周圍痛覺感受器的刺激[13]。國內外研究證實低溫等離子髓核消融術治療頸椎間盤突出癥安全、有效[14,15]。本研究B組65例病人采用該手術方式治療，隨訪半年，VAS評分由術前的6.26±1.14降至1.82±1.42，同樣絕大部分病人癥狀得到有效緩解，手術優良率為83.08%，與A組比較優良率無統計學差異(P>0.05)。更為重要的是，A組病人術中注射了利多卡因和復發倍他米松，B組病人雖未在術中注射消炎鎮痛液，但術后第一天VAS評分較A組即大幅下降到2.92±1.34，隨著時間推移，VAS評分逐漸下降。B組病人術后第一天和術后一周VAS評分與A組同期比較，下降顯著，有統計學意義(P<0.01)。大多病人術后疼痛即刻緩解，術后住院日較A組病人也明顯縮短。本研究表明，低溫等離子髓核消融術與膠原酶溶解術均能有效治療頸椎間盤突出癥，但低溫等離子髓核消融術能迅速緩解疼痛，病人痛苦少。鑒于膠原酶溶解術后較多病人出現疼痛加重，我科室已基本采用低溫等離子髓核消融術治療頸椎間盤突出癥。低溫等離子髓核消融術是經前路穿刺，在CT引導下，安全、可靠，且整個椎間盤后部均在手術操作的扇形區域內，可以直接針對突出部位的髓核組織消融、熱凝，而對頸椎的骨性結構本身不造成任何破壞，對后縱韌帶、纖維環后部等幾乎無影響。且無論頸椎間盤纖維環完整與否，均可采用該手術方式，而研究表明纖維環完整情況下膠原酶卻難以進入椎間盤內[2]。當然對于纖維環破裂，突出髓核較大的病人，低溫等離子髓核消融術效果欠佳，但此類病人目前也很少采用膠原酶溶解術治療而多采用內鏡下髓核摘除術[16]。綜上所述，低溫等離子髓核消融術和膠原酶溶解術均能有效治療頸椎間盤突出癥，遠期療效相當，但低溫等離子髓核消融術更能有效緩解術后1周內病人的疼痛。

參考文獻

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作者：張榮宜 王立奎  朱本藩  趙家貴  陳家驊 單位：安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科