病例學(xué)習(xí)對住院醫(yī)師培養(yǎng)的實(shí)踐范文
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《中國康復(fù)理論與實(shí)踐雜志》2015年第八期
臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)是專業(yè)型研究生和住院醫(yī)師(以下統(tǒng)稱住院醫(yī)師)的必經(jīng)階段，將為其今后醫(yī)務(wù)工作生涯奠定重要基礎(chǔ)。這一時期是將理論與實(shí)踐相結(jié)合、增加專業(yè)知識精度和廣度、提高專業(yè)知識理解和應(yīng)用程度的關(guān)鍵時間。在此期間，上級醫(yī)師的指導(dǎo)極為重要，特別是臨床查房示教是提高上述專業(yè)綜合能力非常重要的環(huán)節(jié)[1]，具有豐富臨床、教學(xué)及科研經(jīng)驗的主任醫(yī)師查房，對處在起步階段的住院醫(yī)師成長有著更為深遠(yuǎn)的影響。處于輪轉(zhuǎn)階段的住院醫(yī)師有一定的特殊性：已經(jīng)歷數(shù)年正規(guī)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，有一定的理論知識；但專業(yè)知識精度和廣度不夠，特別是臨床思維能力及處理實(shí)際問題能力欠缺。目前住院醫(yī)師培養(yǎng)中還存在一些問題，主要包括：①住院醫(yī)師醫(yī)療任務(wù)繁重，具體事務(wù)較多，缺乏充分時間體會并系統(tǒng)掌握專業(yè)知識；②存在上級醫(yī)師命令指揮偏多，教導(dǎo)解說較少的情況，導(dǎo)致住院醫(yī)師只管做，而不知為何這樣做，不利于良好臨床工作模式的形成；③病區(qū)主任查房往往著重于監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量以及對疑難、復(fù)雜或危重病例診治方面問題的解決，此種常規(guī)方式對住院醫(yī)師精確理解和系統(tǒng)掌握專業(yè)知識的力度不夠。如何能夠通過病區(qū)主任查房，使住院醫(yī)師在短時間內(nèi)盡早提高專業(yè)水平，值得進(jìn)一步探索。
基于病例學(xué)習(xí)(case-basedlearning,CBL)的模式近年來逐漸受到關(guān)注。CBL自20世紀(jì)80年代引入教育領(lǐng)域后，已在國內(nèi)外多個醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)相繼使用，多用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。它是以病例為基礎(chǔ)，問題為中心，結(jié)合教師引導(dǎo)和討論的學(xué)習(xí)方式。具體方法往往是由教師提出一個典型病例或模擬真實(shí)病例，針對病例診斷、治療所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、跨科專業(yè)以及醫(yī)患溝通等方面提出若干問題，然后由學(xué)生圍繞這些問題進(jìn)行討論；期間教師給予適當(dāng)引導(dǎo)與協(xié)助，鼓勵學(xué)生進(jìn)行大膽思考，引領(lǐng)學(xué)生增強(qiáng)發(fā)散性或批判性思維，最后由教師進(jìn)行總結(jié)。CBL重在培養(yǎng)學(xué)生分析能力和決策能力，其本質(zhì)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的互動式教學(xué)，有利于增進(jìn)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識解決臨床實(shí)際問題的能力，促使學(xué)生在臨床實(shí)踐中，面對具體病例時，知道如何收集病史、了解病情表現(xiàn)，并能從錯綜復(fù)雜的病情中進(jìn)行準(zhǔn)確的分析、歸納、鑒別、判斷，針對主要問題作出正確診斷和處理。采用CBL的主要目標(biāo)是建立醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識體系；培養(yǎng)學(xué)生有效運(yùn)用理論知識分析和解決醫(yī)學(xué)問題的能力；提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獲取信息的能力，擴(kuò)大其知識外延；使學(xué)生具備解決新問題的能力。目前這種教學(xué)方法在臨床查房中應(yīng)用得較少。我們在病區(qū)主任查房過程中結(jié)合CBL教學(xué)模式，觀察其對住院醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)和工作效果的影響，將之與常規(guī)方式查房進(jìn)行比較。
1對象與方法
1.1對象2010年2月~2014年12月，在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師，包括七年制醫(yī)學(xué)生、臨床型研究生、本院住院醫(yī)師和在本院培訓(xùn)的北京市一階段住院醫(yī)師，均需完成至少2個以上病區(qū)(包括實(shí)施CBL查房的病區(qū)和常規(guī)查房的其他病區(qū))輪轉(zhuǎn)，每個病區(qū)輪轉(zhuǎn)時間為3~4個月。
1.2CBL查房方法
1.2.1病例選擇在特定病區(qū)查房中選取能夠突出疾病主要方面并使住院醫(yī)師較為全面掌握其診療原則的病例。這些被選病例可涉及單個或多個專業(yè)臨床問題。
1.2.2問題選擇依托病例精心選取問題。這些問題應(yīng)具備以下特點(diǎn)至少1項：①在專業(yè)基礎(chǔ)或臨床方面具有需強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)、特殊點(diǎn)、規(guī)范點(diǎn)及跨學(xué)科特點(diǎn)；②可涉及基礎(chǔ)、臨床診斷與鑒別、防治以及近期學(xué)科進(jìn)展等知識；③包括臨床基本功訓(xùn)練，如病史詢問方法、醫(yī)療術(shù)語表達(dá)、查體規(guī)范、輔助檢查選擇、檢查結(jié)果意義分析、與患者及家屬溝通方法等。
1.2.3查房實(shí)施每周查房至少1次，由病區(qū)主任主持，參加人員包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師。在接觸患者前，選取合適病例，從多方面、多角度兼顧臨床多向和逆向思維，圍繞問題層層設(shè)問，由住院醫(yī)師主答，其他在場醫(yī)師均可參與討論；病區(qū)主任針對討論情況進(jìn)行講解和重點(diǎn)提示，同時滲透學(xué)科進(jìn)展及所需人文知識等，并提出一些需要核查的問題。至床邊進(jìn)一步采集病史和查體，再進(jìn)行針對性點(diǎn)評。
1.3問卷調(diào)查自擬問卷向研究對象調(diào)查兩種查房形式的效果。問卷內(nèi)容包括住院醫(yī)師年齡、性別，以及兩種查房形式是否有助于以下各個方面的提高：臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)性知識掌握的精度和廣度、對學(xué)科進(jìn)展內(nèi)容的了解和應(yīng)用、縮短有效掌握專業(yè)知識的時間、獨(dú)立診斷和處理臨床問題能力、掌握臨床工作基本方法、與患者及其家屬溝通能力、自主學(xué)習(xí)興趣和能力、增加自主學(xué)習(xí)時間。問卷還包括對查房形式的總體看法以及對今后查房工作的建議。效果評價分為3個等級：A=顯著有效，B=有一定效果，C=效果不明顯。向符合條件的研究對象階段性成批發(fā)放調(diào)查表，由其填寫以及打勾后，以不記名的形式上交。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計，對配對資料中顯著有效(A級)率進(jìn)行McNemar法檢驗。顯著性水平α=0.05。
2結(jié)果
共對33名調(diào)查對象發(fā)放調(diào)查問卷，收回有效問卷30份。被調(diào)查住院醫(yī)師男性9人，女性21人；平均年齡(26.06±2.93)歲。住院醫(yī)師認(rèn)為CBL查房A級(顯著有效)人數(shù)均高于常規(guī)查房。其中，在臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)知識掌握的精度和廣度、增進(jìn)對學(xué)科進(jìn)展內(nèi)容的了解和應(yīng)用、縮短有效掌握專業(yè)知識時間、與患者及其家屬溝通能力、自主學(xué)習(xí)興趣和能力以及采用該查房形式方面有顯著性差異(P<0.05)；而在獨(dú)立診斷和處理臨床問題能力、臨床工作基本方法的掌握、增加自主學(xué)習(xí)時間方面兩者差異不大(P>0.05)。
3討論
上級醫(yī)師可通過多種方式對住院醫(yī)師專業(yè)學(xué)習(xí)和應(yīng)用能力、臨床思維模式以及工作模式進(jìn)行培養(yǎng)，但如何能在短期內(nèi)快速提高其綜合專業(yè)能力值得不斷總結(jié)。我們在多年承擔(dān)學(xué)生及年輕醫(yī)師帶教的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將CBL應(yīng)用到病區(qū)主任查房中，與常規(guī)式查房相比，發(fā)現(xiàn)這兩種查房形式均可以提高獨(dú)立診斷和處理臨床問題能力，促進(jìn)臨床工作基本方法的掌握和自主學(xué)習(xí)興趣和能力提高。但CBL查房對培養(yǎng)住院醫(yī)師多方面能力有著更好的促進(jìn)作用。
3.1促進(jìn)臨床思維和專業(yè)實(shí)踐能力的提高CBL查房緊緊圍繞病例，從不同角度提出問題，并結(jié)合討論和講解形式分析并解決問題，引導(dǎo)住院醫(yī)師從臨床實(shí)踐中主動思考關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)，加以分析解決。同時CBL查房基于病例歸納共性，培養(yǎng)學(xué)生對同類疾病做出迅速、準(zhǔn)確診斷鑒別及選擇治療的能力。曾有報道，CBL教學(xué)較傳統(tǒng)帶教顯著增加住院醫(yī)師的臨床思維能力[2]，與我們的結(jié)果基本一致。思維培養(yǎng)在一定意義上比傳授知識更為重要。住院醫(yī)師以往所累積的專業(yè)知識大多為正序性的，部分醫(yī)師存在“高學(xué)歷低臨床能力”現(xiàn)象。在從書面理論知識過渡到實(shí)踐應(yīng)用時，需要合理的臨床思維，包括逆向性思維，才能在已有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床專業(yè)前期知識的基礎(chǔ)上，形成診治疾病的實(shí)際能力。CBL查房有助于住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)臨床問題，并能快速決策解決方法，培養(yǎng)良好的臨床思維，從而加強(qiáng)其綜合分析和專業(yè)實(shí)踐能力，有利于學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從教科書思維模式向臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，提高解決臨床問題的能力。國內(nèi)外多項研究顯示，CBL式教學(xué)在促進(jìn)臨床思維和專業(yè)實(shí)踐能力方面有突出意義。
3.2提高專業(yè)知識掌握的準(zhǔn)確度、廣度、速度以及自主學(xué)習(xí)興趣和能力CBL非常突出的優(yōu)勢是通過層層設(shè)問、討論和講解，能夠結(jié)合具體臨床實(shí)踐的需要，進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床學(xué)科知識的整合，既可使學(xué)生復(fù)習(xí)原已掌握的知識，又能促使其了解未熟練掌握的方面。神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)內(nèi)容相對來說較為抽象，理解和掌握難度較大，與全身其他系統(tǒng)疾病又有很多聯(lián)系；同時其學(xué)科發(fā)展速度較快，不斷有新的疾病理論、診治策略及技術(shù)方法出現(xiàn)；在校時有關(guān)學(xué)時安排往往較短，因此成為總體掌握難度較大的科目；進(jìn)入臨床工作后，住院醫(yī)師所花費(fèi)的學(xué)習(xí)時間相對較多，對知識點(diǎn)的理解也容易存在偏差。CBL查房依據(jù)病例進(jìn)行提問，在檢驗住院醫(yī)師對基本知識、基本理論和基本技能掌握是否準(zhǔn)確、牢固的同時，引導(dǎo)他們深入思考并觸類旁通相關(guān)學(xué)科知識；在此基礎(chǔ)上，上級醫(yī)生對重點(diǎn)專業(yè)問題進(jìn)行精確和系統(tǒng)講解，同時滲透學(xué)科進(jìn)展知識。調(diào)查顯示，與常規(guī)式查房相比，無論在掌握專業(yè)知識的系統(tǒng)性、精確性和速度上，還是在對最新學(xué)科進(jìn)展了解應(yīng)用以及提高自主學(xué)習(xí)興趣和能力方面，CBL查房均有明顯優(yōu)勢。以往有研究顯示，CBL教學(xué)在增進(jìn)理論知識的理解和掌握、學(xué)習(xí)興趣以及自主學(xué)習(xí)方面明顯高于傳統(tǒng)式教學(xué)。這與我們的觀察一致。CBL式查房還可促進(jìn)住院醫(yī)師帶著問題，有興趣地主動思考、聽講和自主學(xué)習(xí)，減少對不相關(guān)問題的聚焦，并在短時間內(nèi)驗證所知所學(xué)，從而減少有效掌握專業(yè)知識所花費(fèi)的學(xué)習(xí)時間，提高掌握專業(yè)知識的速度，也提高了自主學(xué)習(xí)能力。
3.3培養(yǎng)良好臨床工作模式從病史詢問、查體實(shí)施、輔助檢查的選擇到與患者和家屬溝通，都是臨床工作的重要內(nèi)容，也是體現(xiàn)醫(yī)生素質(zhì)的重要方面。CBL查房由上級醫(yī)師圍繞病例，在提問、討論、講解過程中貫穿上述各項的正確實(shí)施方法和合理工作模式。有研究顯示，CBL改善與患者及其家屬溝通能力[16]，有利于正確醫(yī)療工作模式的培養(yǎng)，減少過分依賴輔助檢查、不重視臨床基本功的現(xiàn)象，與我們的觀察一致。CBL查房在被調(diào)查的住院醫(yī)師中受到支持。在“對查房還有何建議”的調(diào)查欄目，大家基本填寫“希望增加CBL式查房次數(shù)”或“增加每次CBL式查房時間”等。其他參加CBL式查房的醫(yī)師，如進(jìn)修醫(yī)師、來旁聽此形式查房的其他病區(qū)醫(yī)師等，在平時也同樣表達(dá)了上述愿望。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CBL查房形式在增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)時間方面與常規(guī)式查房相比無顯著性差異。可能與部分醫(yī)師習(xí)慣于從討論或上級醫(yī)師指導(dǎo)中了解相關(guān)知識而較少開展針對性自我學(xué)習(xí)有關(guān)。今后在培養(yǎng)住院醫(yī)師的過程中，應(yīng)在CBL查房的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對住院醫(yī)師帶著問題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的要求并加強(qiáng)督促，以進(jìn)一步提升其綜合專業(yè)能力。CBL式查房的有效實(shí)施需注意以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①實(shí)施者要有深厚堅實(shí)的基礎(chǔ)知識、豐富的臨床經(jīng)驗和對學(xué)科進(jìn)展的實(shí)時把握，同時要有較強(qiáng)的組織討論、引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床思維和分析問題的能力，促使實(shí)施者不斷學(xué)習(xí)、不斷完善；②應(yīng)將常規(guī)式查房與CBL查房相結(jié)合，使臨床查房既能很好地解決臨床問題，又能促進(jìn)年輕醫(yī)生的快速成長。
作者：馬欣 王玉平 樊潔 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 教育處
