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前列腺素(prostaglandins，PGs)［1］的命名源于1930年美國學者Euler從人和動物的精液中發現了一種可以使平滑肌興奮、血壓降低的物質，當時設想此物質可能是由前列腺所分泌，因此而得名。前列腺素(prostaglandin，PG)是存在于動物和人體中的一類不飽和脂肪酸組成的具有多種生理作用的活性物質，現已證明全身許多組織細胞都能產生前列腺素。PG在體內由花生四烯酸所合成，結構為一個五環和兩條側鏈構成的20碳不飽和脂肪酸。前列腺素是一類具有多種生理活性的藥物，天然PG代謝快，專一性差，副作用較大，通過人工合成的PG類似物，不僅在一定程度上克服了天然PG的臨床缺點，且藥理作用更強［2］。前列腺素的生理活性主要體現在調節體溫、調節眼壓、縮瞳、抑制胃酸分泌、擴張支氣管、減少血流的外周阻力、降低血壓及對抗血小板凝集等作用［3］。PG類藥物具有重要的生理和藥理作用，臨床已廣泛用于心血管系統、呼吸系統、消化系統以及生殖系統等［4］。本文著重闡述前列腺素藥物在婦產科領域的廣泛應用作一綜述。
1應用于婦產科領域的前列腺素制劑
前列腺素E1(PGE1)、前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2α(PGF2α)是與生殖藥理密切相關的三種前列腺素，另外，還合成了多種前列腺素衍生物。目前，婦產科領域臨床常用的前列腺素制劑有:地諾前列酮(PGE2)、硫前列酮(PGE2類似物)、地諾前列腺素(PGF2α)、卡前列腺素氨丁三醇、吉美前列腺素(PGE1衍生物)、卡前列腺素(15－甲基PGF2α)、卡前列甲酯(15-甲基PGF2α甲酯)、米索前列醇(PGE1類似物)等［5］。此類藥物能選擇性的興奮子宮平滑肌，使其產生節律性收縮，并軟化和擴張宮頸，促使宮口開全和胎兒娩出，臨床用于抗早孕、擴張宮頸、中期引產、足月妊娠引產、產后出血及治療性流產等。
2臨床適應證
2．1促宮頸成熟
2．1．1米索前列醇米索前列醇是PGE1類似物，可以處理早孕時宮頸不成熟。胡浩梅等［6］觀察了近期剖宮產后的早孕患者在人工流產術中應用米索前列醇的效果，得出的結論是:米索前列醇可軟化宮頸、擴張宮口，由器械擴張宮頸引起的疼痛減輕了，使患者更易于配合手術，手術時間縮短，人流綜合征的發生降低了，明顯降低了子宮損傷的風險［7］。廖婭萍等［8］對204例中孕人工流產鉗刮術前應用米索前列醇配伍米非司酮口服的臨床觀察表明，宮頸口松弛，鉗刮術前無須擴張宮頸，胚胎組織大多已排在宮頸內口，手術無困難，子宮收縮好，90%的患者出血量≤60mL，無人流綜合征的發生。臨床用藥時可根據患者的不同情況選擇給藥途徑，臨床應用中可以口服、舌下含服及局部用藥。
2．1．2卡前列甲酯栓作為前列腺素F2a的衍生物，卡前列甲酯栓的作用靶點是宮頸膠原合成酶，導致膠原纖維合成減少，刺激宮頸細胞，增強膠原酶、彈性蛋白酶的活性，使宮頸成熟、軟化并宮頸擴張，卡前列甲酯栓還同時可以抑制宮頸內口神經末梢反射，使神經末梢興奮性減低，進而可以降低人工流產綜合征的發生。一項研究［9］中將行宮腔鏡檢查的患者分別于術前30、60min給予舌下含服卡前列甲酯栓0.5mg，觀察結果為宮頸軟化擴張，患者大多可以不行機械擴張宮頸便可順利進行宮腔操作，既緩解了患者因機械擴張宮頸引起的酸脹痛感，又有效降低了人工流產綜合征的發生。
2．2終止妊娠
2．2．1終止早孕米索前列醇可經口服、舌下和陰道給藥，其活性代謝產物為米索前列酸，作用于子宮肌層前列腺素受體，促進子宮節律性收縮，抑制宮頸膠原合成，加速其裂解，軟化、擴張宮頸。藥物流產是一種非手術措施終止早孕的方法，與米非司酮序貫使用，可用于終止停經49d內的早期妊娠，由于安全有效，已廣泛應用于終止早期妊娠［10］。對于存在高危因素如瘢痕子宮婦女，應用米非司酮聯合米索前列酮使用藥物流產也是比較安全可靠的［11］。
2．2．2終止中期妊娠米索前列醇對各期妊娠子宮均有收縮作用，米非司酮聯合米索前列醇口服給藥與經陰道給藥均能有效終止16～24周妊娠，但經陰道給藥引產時間更短，產后出血少，米索前列醇用量更小［12］。
2．3晚期妊娠引產車云［13］對孕超過37周的晚孕產婦采用小劑量米索前列醇，直接置于陰道后穹窿處，因該藥物與人體內源性前列腺素作用相同，起到軟化、擴張宮頸，促進宮縮，使陰道分娩幾率增大，剖宮產幾率減少。觀察證實對晚孕患者采用小劑量米索前列醇進行引產，使胎兒頭部銜接更順利，引產更為容易。趙蘊［14］將控釋前列腺素E2(普貝生)應用于延期或過期妊娠孕婦引產，觀察組的引產成功率明顯高于對照組，結論:普貝生應用于延期或過期妊娠的引產效果顯著，是一種快速且安全有效的引產用藥。地諾前列酮栓(欣普貝生)逐漸應用于臨床，它可以有效、安全地應用于促宮頸成熟和引產，臨床適應證對于妊娠孕周、宮頸Bishop評分、胎兒先露、引產指征、母嬰禁忌都有相應的要求。研究表明［15］，欣普貝生促宮頸成熟效果顯著，誘導宮縮促進產婦臨產，由于選擇性作用強，對于血管平滑肌收縮作用弱，因此對血壓影響不明顯，正因如此該藥的臨床用藥日趨廣泛，對重度子癇前期而宮頸不成熟的患者應用效果較好。
2．4防產后出血產后出血(postpartumhemorrhage)是導致孕產婦死亡的首要原因，子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因，在應對子宮收縮乏力的多種措施當中，作為宮縮劑的前列腺素類藥物可以加強宮縮，迅速止血。米索前列醇可用于注射用宮縮劑短缺或者使用禁忌時［16］。
2．4．1卡前列素氨丁三醇(商品名:欣母沛hemabate)卡前列素氨丁三醇能引起全子宮協調有力地收縮(子宮體和子宮下段)。徐嵐［17］將產后出血患者分為兩組，對照組采用縮宮素治療，觀察組采用欣母沛治療，統計結果表明，欣母沛的治療效果優于縮宮素，可以有效減少產后出血。觀馮雪娜［18］報道宮腔填紗聯合欣母沛治療前置胎盤剖宮產產后出血效果優于采用縮宮素聯合宮腔填紗預防產后出血，且對機體影響小、安全性好。吳波［19］對欣母沛治療產后出血的時機選擇進行的研究表明，欣母沛安全性高，對有產后出血高危因素的產婦在產后應立即使用比按摩子宮無效或當出血量＞300ml時，給予欣母沛宮體注射，可以減少產后出血的發生，降低產后出血量。產后出血高危因素的產婦預防性應用宮縮劑效果顯著，卡前列素氨丁三醇或卡前列甲酯栓效果明顯優于縮宮素，兩者與縮宮素聯合應用可很大程度上減少術中、術后出血量，降低產后出血率及輸血率，進而減少輸血及輸血引起的交叉感染風險，避免醫患糾紛［20］。
2．4．2卡前列甲酯酸栓(商品名卡孕栓)卡前列甲酯栓可增加子宮收縮頻度和幅度，可促進子宮體部和子宮下段的收縮作用。卡孕栓應用于剖宮產術中，可以舌下含服，胎兒娩出前2min為最佳用藥時機，可以有效減少剖宮產術后出血。卡孕栓應用簡便、療效可靠、副作用小，能夠有效減少術后出血的發生，可減少產婦的手術風險［21］。
2．4．3米索前列醇米索前列醇被認為是縮宮素的首選替代藥物，但是直到最近幾年才有較高質量的臨床研究證據證實其治療效果［22］。徐麗麗［23］的研究表明催產素聯合米索前列醇治療可達到理想的預防產后出血目的，具有臨床應用價值。催產素和米索前列醇是臨床上預防妊娠期高血壓疾病產后出血的常用藥物，謝寧等［24］比較應用催產素和米索前列醇在妊娠期高血壓疾病剖宮產后的出血效果，觀察表明，米索前列醇置于宮腔內的優點體現在只在局部作用、副作用少、療效好、止血效果佳，還可出現輕微的降血壓效果，選擇米索前列醇用于妊娠期高血壓疾病剖宮產患者可以有效預防產后出血的發生。余劍靈［25］選擇有產后出血高危因素的陰道分娩產婦，用米索前列醇直腸給藥預防產后出血進行研究分析，結果表明第三產程時間，產后2h、24h出血量實驗組均明顯低于對照組。不良反應輕微，產婦能很好地耐受。
2．5不良反應前列腺素制劑會存在如嘔吐、惡心、腹瀉、頭暈、乏力、腹痛等不良反應，但其不良反應程度均較輕，一般說來短期使用副作用發生率低，可適當對癥治療。對子宮收縮過強可能導致的宮縮痛、胎兒窘迫、子宮破裂等應提高警惕;有嚴重心臟病、高血壓、青光眼、血小板減少、糖尿病、甲亢、嚴重貧血、胃潰瘍、哮喘、急性肝腎功能疾病和腸胃功能紊亂等患者應嚴格禁用前列腺素。米索前列醇的不良反應較輕，僅少數患者出現寒戰、高熱、手麻和搔癢等癥狀。呂淑芳［26］將行子宮下段剖宮產者在術中胎兒娩出后即將米索前列醇0．2mg舌下含服，同時縮宮素20U宮壁注射，產后出血情況較對照組降低，不良反應主要表現為惡心、嘔吐、便秘，且癥狀輕微，無需作任何處理，沒有出現腹瀉、高熱，寒戰等情形。趙曉穎［27］觀察產婦使用縮宮素聯合米索前列醇及單獨使用縮宮素治療產后出血，應用米索前列醇組患者產后發生胸悶、面部潮紅、血壓升高等，其不良反應發生率低于對照組，所有患者均無需任何處理，且不影響藥物繼續服用，停用藥品后，患者不良反應會自行消失。有研究表明，卡前列素氨丁三醇刺激胃腸道的平滑肌，可引起惡心、嘔吐和腹瀉，引起血管平滑肌收縮導致血壓升高［28］，采用咪達唑侖靜脈注射明顯減少卡前列素氨丁三醇注射液不良反應的發生率。局部應用地諾前列酮栓，最常見的不良反應為子宮過度刺激及胎心減慢，取出地諾前列酮栓2min后能自行緩解，與縮宮素相比，產后出血、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息發生率沒有明顯變化，母嬰不良結局未增加［29］。
綜上所述，前列腺素作為一種婦產科的常用藥，能選擇性的興奮子宮平滑肌，使其產生節律性收縮，并軟化和擴張宮頸，促使宮口開全和胎兒娩出，臨床用于擴張宮頸、促進宮頸成熟、抗早孕、中期妊娠引產、足月妊娠引產、產后出血等。雖然，這類藥物的臨床應用存在一定的風險，但嚴格掌握適應癥和禁忌癥，規范應用，那么前列腺素在婦產科領域今后的應用前景是十分令人期待的。
作者：任小平 屠相芬 尤玉敏 何寧 單位：天津市濱海新區塘沽婦產醫院